52例喉癌喉部分切除术临床分析
作者：陈同盛 陶应国 朱冠龙 周士安
单位：陈同盛(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；陶应国(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；朱冠龙(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；周士安(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)
关键词：喉癌；喉部分切除术
现代诊断与治疗000227 分类号：R767.91 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0114-01
喉癌的治疗原则是“既确能彻底切除肿瘤，又能保存喉功能”，这一原则在理论上已被广泛地接受，但在临床实践中要掌握好这一原则确非易事。1971年5月至1999年5月笔者共诊治喉癌146例，除因各种原因拒绝手术22例外，余均行手术治疗，其中52例行喉部分切除术，取得了满意疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男43例，女9例，年龄41～79岁。50岁以上44例，占84.6%。有吸烟史者48例，占92.3%。病理类型：鳞状细胞癌49例，乳头状瘤癌变2例，腺泡细胞癌1例。发病至就诊时间：<半年者32例，<10个月者12例，>1年者8例，最长者为3年。病变部位分型：声门上型12例，声门型36例，声门下型2例，跨声门型2例。TNM临床分期：按UICC，1987年喉癌诊断标准，属于T1N0M0?29例，T2N0M0?12例，T3N0M0?6例，T3N1M0?5例，行颈清扫术11例，5例阳性(45.5%)。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 术式选择 声门上水平半喉切除术和颈淋巴结清除术及舌根部分切除[1]共12例，垂直半喉切除术及颈前皮瓣整复术或会厌下移重建声门术[2]29例；甲状软骨切开及声带切除术(又称喉裂开术)11例。
1.2.2 手术时注意事项 (1)先局麻下取低位气管切开术，插入带气囊的麻醉插管，静脉复合麻醉成功后始行手术。(2)预计要用颈前皮瓣整复喉腔者，手术时应于环状软骨下缘作横切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，两端至胸锁乳突肌前缘，并分别沿其缘向上切至舌骨水平面偏上，使皮瓣成门帘状(又称舌状)，然后自切口向上沿颈阔肌深面钝性分离皮瓣至舌骨大角水平以上高度。这样的切口不但可以在需行全喉切除时不必另作切口，而且手术视野暴露清楚，术后疤痕与颈部皮肤皱褶纹较一致，如果需行颈大块清扫术时，可利用原切口向下延长。(3)白线处暴露喉头，在切除肿瘤前先将环甲膜横形切开牵起暴露癌肿范围，以便确定打开喉腔的径路。在偏离癌肿的健侧纵形切开甲状软骨，予正常粘膜处打开喉腔，此时应以癌肿的部位及范围决定术式，常规应距肿瘤边缘外1.0cm左右将其连同周围组织一起切除。(4)如喉癌组织切除后喉腔缺损粘膜可用舌状皮瓣整复喉腔。用颈前切口上方的舌状肌皮瓣作带蒂的肌皮瓣，需要强调的是肌瓣必须连着颈阔肌，其根蒂位于患侧，然后将皮瓣铺放于喉缺损部位，并将皮瓣游离缘与喉腔粘膜对应缝合，最后在新喉前与正中线位置将皮瓣根蒂部切制成半厚皮瓣，以便与健侧粘膜对位缝合，关闭喉腔。(5)如会厌及其根部光滑，可将会厌牵拉下移，重建声门。(6)为防止喉腔内塌陷形成喉狭窄，可在皮瓣的适当位置与颈前肌肉牵拉固定缝合2针，根据喉腔大小放置喉腔扩张子，一般选用水囊压迫术腔，使声门裂扩大，从而避免术腔狭窄和肉芽生长。
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2 结果
2.1 喉癌患者喉部分切除各种术式后生存率 见附表。
附表 喉部分切除各种术式后患者生存率
n
术后生存率[n(%)]
3年
5年
10年
水平半喉切除术
12
7
3
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1
垂直半喉切除术
29
28
25
23
喉裂开术
11
11
9
8
合计
52
46(88.5)
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37(71.2)
32(61.5)
2.2 发音功能 日常社会交谈无困难，发声明显好于术前。与正常人相比音调低沉，音质粗，患者一般较满意。按屠规益[3]标准：发音良好37例(71.2%)，中等12例(23.1%)，差3例(5.7%)。
2.3 吞咽功能 拔鼻饲管时间8～32(平均11)天。
2.4 呼吸功能 术后拔除气管套管50例，拔管率为96.2%(50/52)，因喉狭窄，肿瘤复发切除后仍不能拔管者2例，可能与喉瘢痕收缩有关。
2.5 并发症 切口感染3例，咽瘘3例，均经保守治愈。喉狭窄4例，再次行喉裂开成形术2例，喉息肉2例(间喉摘除)。
2.6 死亡原因 局部复发4例，颈部转移5例，肺、胃、肝转移4例，纵隔转移2例，原因不明5例。局部复发、颈部转移的9例中，有3例立即行全喉切除术及颈部廓清术，结果有2例目前情况良好，1例因癌转移死亡。
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3 讨论
喉部分切除术推广难，究其原因不外乎因病人就诊晚，加之患者检查欠合作，检查的设备陈旧落后等因素未能早期确诊，早期治疗，而失去良机，不得不行喉全切除术。根据喉胚胎、解剖特点，喉内有阻碍肿瘤扩展的屏障，可将喉看成左右上下四个互相分割的器官[4]，笔者在临床实践中体会到：即使是较晚期的喉癌，喉组织也不可能完全遭到破坏，这也许是喉癌多争取行部分切除的理论及实践根据。事实证明保留喉功能总是优于重建喉功能，任何术式的全喉切除术后重建的发音功能亦逊色于部分切除术后的效果。本文52例喉癌患者选择了部分切除术，术后恢复了正常工作和社交。而72例全喉切除术后的病人终需经颈前瘘口呼吸，此后遗症影响患者身心康复，降低了患者的生存质量。笔者提倡应在确能尽切肿瘤的前提下，进一步考虑行喉部分切除术，喉部分切除术与喉全切除术的5年生存率近似。喉部分切除术的失败原因及补救措施：(1)对癌肿的深部浸润估计不足，使癌源残留，最佳的做法应根据病变部位和范围即时调整手术，严格掌握喉部分切除术适应证和基本操作方法，有条件者应在术中作冷冻切片。(2)有颈部淋巴肿大者，必须考虑行颈淋巴结清扫术。对暂无淋巴结肿大的患者，亦需密切动态观察，一旦发现转移性肿大的淋巴结或局部复发，应尽早补救施行喉全切除术及颈廓清术。
, 百拇医药
参考文献：
[1]吴学愚.喉学科[J].上海：上海科学技术出版社，1981.300-304.
[2]武汉医学院第一附属医院耳鼻咽喉科教研组.耳鼻咽喉科[M].北京：人民卫 生出版社，1978.379-382.
[3]屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29(6)：325.
[4]张振声.耳鼻咽喉科学——头颈外科[M].南京：东南大学出版社，1992.378 -379.
收稿日期：1999-12-27, http://www.100md.com
单位：陈同盛(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；陶应国(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；朱冠龙(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)；周士安(江苏省阜宁县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 阜宁 224400)
关键词：喉癌；喉部分切除术
现代诊断与治疗000227 分类号：R767.91 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0114-01
喉癌的治疗原则是“既确能彻底切除肿瘤，又能保存喉功能”，这一原则在理论上已被广泛地接受，但在临床实践中要掌握好这一原则确非易事。1971年5月至1999年5月笔者共诊治喉癌146例，除因各种原因拒绝手术22例外，余均行手术治疗，其中52例行喉部分切除术，取得了满意疗效，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男43例，女9例，年龄41～79岁。50岁以上44例，占84.6%。有吸烟史者48例，占92.3%。病理类型：鳞状细胞癌49例，乳头状瘤癌变2例，腺泡细胞癌1例。发病至就诊时间：<半年者32例，<10个月者12例，>1年者8例，最长者为3年。病变部位分型：声门上型12例，声门型36例，声门下型2例，跨声门型2例。TNM临床分期：按UICC，1987年喉癌诊断标准，属于T1N0M0?29例，T2N0M0?12例，T3N0M0?6例，T3N1M0?5例，行颈清扫术11例，5例阳性(45.5%)。
1.2 手术方法
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1.2.1 术式选择 声门上水平半喉切除术和颈淋巴结清除术及舌根部分切除[1]共12例，垂直半喉切除术及颈前皮瓣整复术或会厌下移重建声门术[2]29例；甲状软骨切开及声带切除术(又称喉裂开术)11例。
1.2.2 手术时注意事项 (1)先局麻下取低位气管切开术，插入带气囊的麻醉插管，静脉复合麻醉成功后始行手术。(2)预计要用颈前皮瓣整复喉腔者，手术时应于环状软骨下缘作横切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，两端至胸锁乳突肌前缘，并分别沿其缘向上切至舌骨水平面偏上，使皮瓣成门帘状(又称舌状)，然后自切口向上沿颈阔肌深面钝性分离皮瓣至舌骨大角水平以上高度。这样的切口不但可以在需行全喉切除时不必另作切口，而且手术视野暴露清楚，术后疤痕与颈部皮肤皱褶纹较一致，如果需行颈大块清扫术时，可利用原切口向下延长。(3)白线处暴露喉头，在切除肿瘤前先将环甲膜横形切开牵起暴露癌肿范围，以便确定打开喉腔的径路。在偏离癌肿的健侧纵形切开甲状软骨，予正常粘膜处打开喉腔，此时应以癌肿的部位及范围决定术式，常规应距肿瘤边缘外1.0cm左右将其连同周围组织一起切除。(4)如喉癌组织切除后喉腔缺损粘膜可用舌状皮瓣整复喉腔。用颈前切口上方的舌状肌皮瓣作带蒂的肌皮瓣，需要强调的是肌瓣必须连着颈阔肌，其根蒂位于患侧，然后将皮瓣铺放于喉缺损部位，并将皮瓣游离缘与喉腔粘膜对应缝合，最后在新喉前与正中线位置将皮瓣根蒂部切制成半厚皮瓣，以便与健侧粘膜对位缝合，关闭喉腔。(5)如会厌及其根部光滑，可将会厌牵拉下移，重建声门。(6)为防止喉腔内塌陷形成喉狭窄，可在皮瓣的适当位置与颈前肌肉牵拉固定缝合2针，根据喉腔大小放置喉腔扩张子，一般选用水囊压迫术腔，使声门裂扩大，从而避免术腔狭窄和肉芽生长。
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2 结果
2.1 喉癌患者喉部分切除各种术式后生存率 见附表。
附表 喉部分切除各种术式后患者生存率
n
术后生存率[n(%)]
3年
5年
10年
水平半喉切除术
12
7
3
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1
垂直半喉切除术
29
28
25
23
喉裂开术
11
11
9
8
合计
52
46(88.5)
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37(71.2)
32(61.5)
2.2 发音功能 日常社会交谈无困难，发声明显好于术前。与正常人相比音调低沉，音质粗，患者一般较满意。按屠规益[3]标准：发音良好37例(71.2%)，中等12例(23.1%)，差3例(5.7%)。
2.3 吞咽功能 拔鼻饲管时间8～32(平均11)天。
2.4 呼吸功能 术后拔除气管套管50例，拔管率为96.2%(50/52)，因喉狭窄，肿瘤复发切除后仍不能拔管者2例，可能与喉瘢痕收缩有关。
2.5 并发症 切口感染3例，咽瘘3例，均经保守治愈。喉狭窄4例，再次行喉裂开成形术2例，喉息肉2例(间喉摘除)。
2.6 死亡原因 局部复发4例，颈部转移5例，肺、胃、肝转移4例，纵隔转移2例，原因不明5例。局部复发、颈部转移的9例中，有3例立即行全喉切除术及颈部廓清术，结果有2例目前情况良好，1例因癌转移死亡。
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3 讨论
喉部分切除术推广难，究其原因不外乎因病人就诊晚，加之患者检查欠合作，检查的设备陈旧落后等因素未能早期确诊，早期治疗，而失去良机，不得不行喉全切除术。根据喉胚胎、解剖特点，喉内有阻碍肿瘤扩展的屏障，可将喉看成左右上下四个互相分割的器官[4]，笔者在临床实践中体会到：即使是较晚期的喉癌，喉组织也不可能完全遭到破坏，这也许是喉癌多争取行部分切除的理论及实践根据。事实证明保留喉功能总是优于重建喉功能，任何术式的全喉切除术后重建的发音功能亦逊色于部分切除术后的效果。本文52例喉癌患者选择了部分切除术，术后恢复了正常工作和社交。而72例全喉切除术后的病人终需经颈前瘘口呼吸，此后遗症影响患者身心康复，降低了患者的生存质量。笔者提倡应在确能尽切肿瘤的前提下，进一步考虑行喉部分切除术，喉部分切除术与喉全切除术的5年生存率近似。喉部分切除术的失败原因及补救措施：(1)对癌肿的深部浸润估计不足，使癌源残留，最佳的做法应根据病变部位和范围即时调整手术，严格掌握喉部分切除术适应证和基本操作方法，有条件者应在术中作冷冻切片。(2)有颈部淋巴肿大者，必须考虑行颈淋巴结清扫术。对暂无淋巴结肿大的患者，亦需密切动态观察，一旦发现转移性肿大的淋巴结或局部复发，应尽早补救施行喉全切除术及颈廓清术。
, 百拇医药
参考文献：
[1]吴学愚.喉学科[J].上海：上海科学技术出版社，1981.300-304.
[2]武汉医学院第一附属医院耳鼻咽喉科教研组.耳鼻咽喉科[M].北京：人民卫 生出版社，1978.379-382.
[3]屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29(6)：325.
[4]张振声.耳鼻咽喉科学——头颈外科[M].南京：东南大学出版社，1992.378 -379.
收稿日期：1999-12-27, http://www.100md.com