急性有机磷农药中毒救治新进展
作者：蒋小春
单位：蒋小春(江西省南丰县医院急诊科，江西 南丰 344500)
关键词：急性中毒；有机磷农药；救治
现代诊断与治疗000237 分类号：R139+.3 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0124-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，在基层县医院则更为多见。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对急性有机磷农药中毒救治的新进展，并结合本人临床体会综述如下。
1 解毒剂应用时机[1]
, 百拇医药
近来主张解毒剂应早期使用，越早越好，且应在洗胃之前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未表现出或很轻，也应根据肯定的中毒经过，中毒农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂，然后洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药物。解毒剂应包含复能剂和抗胆碱能药，且应使用方便，不耽误及时洗胃。在洗胃过程中因中毒症状出现或加重后再使用解毒剂致使救治无效而死亡的病例在临床时有发生。
2 阻止毒物吸收
皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，这点很重要，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道[2]。每次灌液不能太大，小于400ml，一般胃管洗胃，头24小时应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。估计肠内残留农药较多而插管失败者，应及时手术切开洗胃。洗胃是救治成功的关键，临床医生切勿轻视。至于洗胃后的导泻是无效的，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则不会出现腹泻。临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法。
, 百拇医药
3 解磷注射液的应用[3]
解磷注射液是由军事医学科学院研制，北京四环制药厂生产的复方解毒剂。每支含有盐酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特别适合作首剂解毒剂。临床使用近10年取得了较好的疗效，具有如下优点：使用方便，易达到阿托品化。阿托品使用总量减少，则出现阿托品中毒者也减少。可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率下降。使用方法：根据中毒程度选用首次用量，轻度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，同时加用氯磷定600mg；重度中毒2～3支，同时加用氯磷定600～1200mg。必要时半小时后可酌情减量重复给药，以后应单独用氯磷定和阿托品。
4 复能剂的使用
复能剂使用原则[3]：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品[4]。临床常用的有解磷定(PAM-1)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(DMO4)，临床上传统治疗多选用解磷定而较少选用氯磷定，教科书也常以解磷定为示例解释用药方法。事实上解磷定水溶性低，副作用大，疗效均次于氯磷定、双复磷。DMO4副作用明显，可有咽、四肢及全身发麻与灼热、恶心呕吐、颜面潮红，室性过早搏动、房室传导阻滞、中毒性肝炎等，故应慎用，临床推荐者仍为氯磷定。
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氯磷定一般采用肌注给药，2～4小时可重复一次，常用剂量：轻度中毒0.5；中度0.5～1.0；重度0.5～1.0。首剂：轻0.5；中0.5～1.0；重1.0～1.5。血药浓度>4ng/ml才有效，最好能达到6～7ng/ml。传统治疗方法用量偏小。肟类化合物通过肾脏排出较快，半衰期只有1～1.5小时，硫胺(B1)能抑制解磷定、氯磷定从肾小管排出，可延长半衰期而增加血药浓度，可作辅助治疗[5]。
依据有机磷中毒对重活化剂治疗的敏感程度可分为高效：对硫磷、内吸磷、1240、甲拌磷、苏化203和特普。中敏：敌百虫、敌敌畏。低敏：乐果、八甲磷、马拉硫磷。不敏感：二嗪农、谷硫磷。高效药救治以酶复活为主，中低敏者以阿托品和复能剂合用，不敏者不用，单用阿托品[4]。
5 抗胆碱能药的使用[5]
常用阿托品、654-2、东莨菪碱、苯那辛，前2药以外周作用较强，后2者中枢作用较强，故可用于有中枢性呼吸衰竭病人。抗胆碱药用量过大或不足均可造成病人死亡。用量可根据病情灵活掌握，很难统一规定，因此重在观察及时调整。阿托品化指征：心率90～100次/分、口干、皮肤干燥及小躁动。其他如肺部罗音的消失，瞳孔大小只能作为参考。一般情况下应争取3～6小时之内达到阿托品化，重度中毒病人还应快些，故应用要早期、足量、维持一段时间。至于维持多长时间应根据复能效果定，胆碱酯酶活力恢复快，维持时间短；恢复慢，则维持时间长。
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6 “反跳”和猝死
反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2～7天突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿罗音等，而无颅神经麻痹表现。
“反跳”的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底，残留毒物连续吸收，阿托品减量太快或停药过早，复能剂用量不足或超大量用药，短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关[6]，治疗以加大阿托品用量为主[7]。
猝死可能系有机磷对心脏的第Ⅲ期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防，猝死出现后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃[8]。
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7 呼吸衰竭
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹，以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在，病情更严重。
7.1 肺水肿所致呼衰的最常见机理[2] (1)毒蕈碱样作用使肺泡毛细血管通透性增高及粘膜腺体分泌增多。(2)脑缺氧可导致反射性肺静脉收缩，肺毛细血管压增高。(3)医源性所致如阿托品中毒，静脉注入超量低渗阿托品(0.5mg/支)；大量的低渗洗胃液被吸收以及过量输液或输液过快等。处理：迅速达到阿托品化，循环负荷重者可应用速尿。
7.2 呼吸肌麻痹(RMP) RMP是中间期肌无力综合征(IMS)中最危重的一种表现。对于IMS病人应特别注意RMP的出现。机理：一般认为其发生机制是有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致[9]。即与N2受体失敏有关。具体表现：(1)重度中毒病人入院后数小时至1～4天期间，在急性胆碱能危象消失后，突然出现口唇、肢端甲床进行性紫绀，意识不清，呼吸衰竭甚至迅速出现呼吸停止等表现。(2)以上症状往往多出现在明显阿托品化以后，即有躁动、谵语、皮肤干燥、双瞳扩大、脉搏120次/分以上，但未见病人出现曲颈障碍。(3)经及时气管插管机械通气后，意识转清，但无自主呼吸[10]。治疗方案[9，11]：发生RMP后迅速气管插管或气管切开，机械携氧正压通气。首次氯磷定1g肌注，每小时1次，连续3次，然后2小时1次，连续3次，此后每4小时1次，直至24小时后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用，每日总量<12g，适当应用阿托品维持阿托品化。
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7.3 中枢性呼吸衰竭 发生机理：(1)严重中毒时脑内乙酰胆碱含量增高，影响中枢神经系统细胞突触间冲动的传导，导致呼吸中枢麻痹。(2)乙酰胆碱蓄积于交感神经节前纤维和肾上腺髓质，引起相应部位的兴奋而释放大量肾上腺素及去甲肾上腺素引起血管痉挛，脑血管痉挛时可发生脑水肿。(3)继发于周围性呼吸衰竭、酸中毒、水电解质紊乱等引起的脑缺氧、脑水肿。(4)不恰当的过量使用阿托品或复能剂造成脑水肿[2]。治疗方案：(1)应用中枢抗胆碱药如东莨菪碱，每次0.3～0.6mg，1～2小时1次静注，直至呼吸恢复稳定，也可用苯那辛1～3mg，肌注，1～2小时1次。(2)人工呼吸。(3)脱水剂如甘露醇、速尿，也可合用地塞米松。(4)可应用双复磷，此药可进入中枢，半衰期为1.5～2小时，每次0.5～1.0肌注，2～4小时1次，副作用较大。(5)纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
8 其他治疗
很多有机磷农药如乐果、氧化乐果等中含有苯、甲苯，故临床上可使用肝泰乐静点以解除有机溶剂毒性，0.5静滴，2次/日[10，11]，输血、换血、血液灌流也可以应用，对于危重病人在上述治疗效果不佳时应用此法有时可取得意想不到的效果。另外应强调注意保护心、肝、肾、神经系统。
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李思惠主任医师 审
参考文献：
[1]赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒急救治疗[J].中华内科 杂志，1994，33(9)：630-632.
[2]陈大铣，杨新跃.农药分类与中毒救治[M].北京：中国农业科技出版社，199 2.27-29.
[3]单沙林.急性有机磷中毒时复能剂用量与用法的临床观察[J].中华内科杂志 ，1998，37(8)：549.
[4]张万岱，李俊达.急性有机磷中毒抢救治疗体会[J].新医学，1997，28(7) ：399.
[5]陈大铣，杨新跃.农药分类及中毒救治[M].北京：中国农业科技出版社，199 2.37-41
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[6]蒋静涵.有机磷农药中毒反跳和猝死[J].皖南医学院学报，1997，12(2)：1 82.
[7]赵德禄.有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗[J].中华内科杂志 ，1998，37(9)：639-640.
[8]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科 杂志，1995，34(6)：365-366.
[9]赵德禄，王汉斌，王玉琛.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察[J].中华内科杂志，1998，37(2)：126-127.
[10]王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响[J].军事医学科学院院刊，1997，21(2)：105-107.
收稿日期：1999-10-21, http://www.100md.com
单位：蒋小春(江西省南丰县医院急诊科，江西 南丰 344500)
关键词：急性中毒；有机磷农药；救治
现代诊断与治疗000237 分类号：R139+.3 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0124-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，在基层县医院则更为多见。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对急性有机磷农药中毒救治的新进展，并结合本人临床体会综述如下。
1 解毒剂应用时机[1]
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近来主张解毒剂应早期使用，越早越好，且应在洗胃之前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未表现出或很轻，也应根据肯定的中毒经过，中毒农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂，然后洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药物。解毒剂应包含复能剂和抗胆碱能药，且应使用方便，不耽误及时洗胃。在洗胃过程中因中毒症状出现或加重后再使用解毒剂致使救治无效而死亡的病例在临床时有发生。
2 阻止毒物吸收
皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，这点很重要，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道[2]。每次灌液不能太大，小于400ml，一般胃管洗胃，头24小时应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。估计肠内残留农药较多而插管失败者，应及时手术切开洗胃。洗胃是救治成功的关键，临床医生切勿轻视。至于洗胃后的导泻是无效的，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则不会出现腹泻。临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法。
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3 解磷注射液的应用[3]
解磷注射液是由军事医学科学院研制，北京四环制药厂生产的复方解毒剂。每支含有盐酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特别适合作首剂解毒剂。临床使用近10年取得了较好的疗效，具有如下优点：使用方便，易达到阿托品化。阿托品使用总量减少，则出现阿托品中毒者也减少。可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率下降。使用方法：根据中毒程度选用首次用量，轻度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，同时加用氯磷定600mg；重度中毒2～3支，同时加用氯磷定600～1200mg。必要时半小时后可酌情减量重复给药，以后应单独用氯磷定和阿托品。
4 复能剂的使用
复能剂使用原则[3]：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品[4]。临床常用的有解磷定(PAM-1)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(DMO4)，临床上传统治疗多选用解磷定而较少选用氯磷定，教科书也常以解磷定为示例解释用药方法。事实上解磷定水溶性低，副作用大，疗效均次于氯磷定、双复磷。DMO4副作用明显，可有咽、四肢及全身发麻与灼热、恶心呕吐、颜面潮红，室性过早搏动、房室传导阻滞、中毒性肝炎等，故应慎用，临床推荐者仍为氯磷定。
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氯磷定一般采用肌注给药，2～4小时可重复一次，常用剂量：轻度中毒0.5；中度0.5～1.0；重度0.5～1.0。首剂：轻0.5；中0.5～1.0；重1.0～1.5。血药浓度>4ng/ml才有效，最好能达到6～7ng/ml。传统治疗方法用量偏小。肟类化合物通过肾脏排出较快，半衰期只有1～1.5小时，硫胺(B1)能抑制解磷定、氯磷定从肾小管排出，可延长半衰期而增加血药浓度，可作辅助治疗[5]。
依据有机磷中毒对重活化剂治疗的敏感程度可分为高效：对硫磷、内吸磷、1240、甲拌磷、苏化203和特普。中敏：敌百虫、敌敌畏。低敏：乐果、八甲磷、马拉硫磷。不敏感：二嗪农、谷硫磷。高效药救治以酶复活为主，中低敏者以阿托品和复能剂合用，不敏者不用，单用阿托品[4]。
5 抗胆碱能药的使用[5]
常用阿托品、654-2、东莨菪碱、苯那辛，前2药以外周作用较强，后2者中枢作用较强，故可用于有中枢性呼吸衰竭病人。抗胆碱药用量过大或不足均可造成病人死亡。用量可根据病情灵活掌握，很难统一规定，因此重在观察及时调整。阿托品化指征：心率90～100次/分、口干、皮肤干燥及小躁动。其他如肺部罗音的消失，瞳孔大小只能作为参考。一般情况下应争取3～6小时之内达到阿托品化，重度中毒病人还应快些，故应用要早期、足量、维持一段时间。至于维持多长时间应根据复能效果定，胆碱酯酶活力恢复快，维持时间短；恢复慢，则维持时间长。
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6 “反跳”和猝死
反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2～7天突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿罗音等，而无颅神经麻痹表现。
“反跳”的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底，残留毒物连续吸收，阿托品减量太快或停药过早，复能剂用量不足或超大量用药，短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关[6]，治疗以加大阿托品用量为主[7]。
猝死可能系有机磷对心脏的第Ⅲ期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防，猝死出现后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃[8]。
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7 呼吸衰竭
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹，以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在，病情更严重。
7.1 肺水肿所致呼衰的最常见机理[2] (1)毒蕈碱样作用使肺泡毛细血管通透性增高及粘膜腺体分泌增多。(2)脑缺氧可导致反射性肺静脉收缩，肺毛细血管压增高。(3)医源性所致如阿托品中毒，静脉注入超量低渗阿托品(0.5mg/支)；大量的低渗洗胃液被吸收以及过量输液或输液过快等。处理：迅速达到阿托品化，循环负荷重者可应用速尿。
7.2 呼吸肌麻痹(RMP) RMP是中间期肌无力综合征(IMS)中最危重的一种表现。对于IMS病人应特别注意RMP的出现。机理：一般认为其发生机制是有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致[9]。即与N2受体失敏有关。具体表现：(1)重度中毒病人入院后数小时至1～4天期间，在急性胆碱能危象消失后，突然出现口唇、肢端甲床进行性紫绀，意识不清，呼吸衰竭甚至迅速出现呼吸停止等表现。(2)以上症状往往多出现在明显阿托品化以后，即有躁动、谵语、皮肤干燥、双瞳扩大、脉搏120次/分以上，但未见病人出现曲颈障碍。(3)经及时气管插管机械通气后，意识转清，但无自主呼吸[10]。治疗方案[9，11]：发生RMP后迅速气管插管或气管切开，机械携氧正压通气。首次氯磷定1g肌注，每小时1次，连续3次，然后2小时1次，连续3次，此后每4小时1次，直至24小时后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用，每日总量<12g，适当应用阿托品维持阿托品化。
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7.3 中枢性呼吸衰竭 发生机理：(1)严重中毒时脑内乙酰胆碱含量增高，影响中枢神经系统细胞突触间冲动的传导，导致呼吸中枢麻痹。(2)乙酰胆碱蓄积于交感神经节前纤维和肾上腺髓质，引起相应部位的兴奋而释放大量肾上腺素及去甲肾上腺素引起血管痉挛，脑血管痉挛时可发生脑水肿。(3)继发于周围性呼吸衰竭、酸中毒、水电解质紊乱等引起的脑缺氧、脑水肿。(4)不恰当的过量使用阿托品或复能剂造成脑水肿[2]。治疗方案：(1)应用中枢抗胆碱药如东莨菪碱，每次0.3～0.6mg，1～2小时1次静注，直至呼吸恢复稳定，也可用苯那辛1～3mg，肌注，1～2小时1次。(2)人工呼吸。(3)脱水剂如甘露醇、速尿，也可合用地塞米松。(4)可应用双复磷，此药可进入中枢，半衰期为1.5～2小时，每次0.5～1.0肌注，2～4小时1次，副作用较大。(5)纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。
8 其他治疗
很多有机磷农药如乐果、氧化乐果等中含有苯、甲苯，故临床上可使用肝泰乐静点以解除有机溶剂毒性，0.5静滴，2次/日[10，11]，输血、换血、血液灌流也可以应用，对于危重病人在上述治疗效果不佳时应用此法有时可取得意想不到的效果。另外应强调注意保护心、肝、肾、神经系统。
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李思惠主任医师 审
参考文献：
[1]赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒急救治疗[J].中华内科 杂志，1994，33(9)：630-632.
[2]陈大铣，杨新跃.农药分类与中毒救治[M].北京：中国农业科技出版社，199 2.27-29.
[3]单沙林.急性有机磷中毒时复能剂用量与用法的临床观察[J].中华内科杂志 ，1998，37(8)：549.
[4]张万岱，李俊达.急性有机磷中毒抢救治疗体会[J].新医学，1997，28(7) ：399.
[5]陈大铣，杨新跃.农药分类及中毒救治[M].北京：中国农业科技出版社，199 2.37-41
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[6]蒋静涵.有机磷农药中毒反跳和猝死[J].皖南医学院学报，1997，12(2)：1 82.
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[8]王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科 杂志，1995，34(6)：365-366.
[9]赵德禄，王汉斌，王玉琛.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察[J].中华内科杂志，1998，37(2)：126-127.
[10]王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响[J].军事医学科学院院刊，1997，21(2)：105-107.
收稿日期：1999-10-21, http://www.100md.com