腔内弹道碎石205例临床分析
作者：臧奕
单位：广东医学院第三附属医院 茂名 525000
关键词：输尿管结石；治疗；内窥镜检查；碎石术
湖南医学000208【中图分类号】 R693+.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0096-02
作为微创伤治疗技术，腔内弹道碎石在尿石症的治疗中占据了重要地位，应用范围日益扩大。现将本院1994年10月至1997年12月收治尿石症205例临床应用经验作初步总结。
1 临床资料
本组205例。男性147例，女性58例，年龄19～78岁，病史2～96个月。其中肾结石4例，大小1.2 cm×0.8 cm～3.5 cm×4.2 cm，右侧3例，左侧1例。输尿管结石191例，大小0.5 cm×0.7 cm～2.5 cm×4.7 cm，包括体外震波碎石术(ESWL)石阶14例3～17 cm；右侧98例，左侧81例，双侧12例。中下段结石169例。膀胱结石10例，大小1.8 cm×2.5 cm～4.0 cm×4.5 cm。
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2 方法和结果
使用WOLF 9.5F硬性输尿管肾镜，EMS-LITH-OCLAST腔内气压式弹道碎石机，COOK经皮肾穿刺扩张套件。对膀胱结石采用骶麻下直接入镜碎石并以ELLIC冲洗器吸出碎石。对输尿管结石采用双管硬膜外麻醉，液压灌注泵以100～150 mmHg及5～10 ml/s液流扩张输尿管口下入镜，一般不用导丝，上行至结石处即引入弹道碎石，然后以鳄嘴钳取出碎石。对肾结石则在硬膜外麻下经皮行肾穿刺造口并扩张至12F，由此引入窥镜和弹道进行碎石取石及安置引流管，或者作为复杂鹿角结石在术中的辅助手段，即由肾盂切口引入弹道将卡住的结石角击断，先取出大块结石和能够取出的盏内石，其余则在窥镜直视下由弹道粉碎后用水冲出。本组205例治疗成功率95%，无严重并发症，28例获长期随访，未见输尿管狭窄和返流；治疗失败原因主要为输尿管严重狭窄或迂曲导致入镜失败以及结石游走入肾盂内。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 腔内弹道碎石的优点 瑞士EMS公司于1991年首创气压式弹道碎石机并得到广泛应用。实践证明它具有直观可靠，碎石效率高(为超声碎石的20～30
倍)，安全(无电、磁、热、放射、化学伤害，组织损伤小及不伤窥镜)，费用适中等优点。本组还将其进一步应用于穿刺取石和手术取石，可以减少创伤和手术难度[1]。
3.2 适应证 输尿管结石病人(包括ESWL石阶)排石困难者，无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可进行弹道碎石。其中中下段结石为首选适应证，因为入镜距离短、碎石易取出、成功率高。上段结石如位于L3横突以下、结石不大者亦可做弹道碎石，而L3以上者由于结石易滑入肾盏或入镜较困难、治疗时间长、失败率较高，不宜选择该方法。结石大小和停留时间并不是弹道碎石适应证的决定因素，只会对治疗时间有影响，一般并不增加操作风险。本组最大的输尿管结石达2.5 cm×4.7 cm，未有因结石过大或息肉包裹而导致治疗失败和穿孔者。
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ESWL石阶处理原则同前。但因病人往往合并感染，加上震波作用，粘膜充血水肿且脆弱易出血和损伤，有些碎石可被震波嵌入管壁肌层中、粘膜残缺、甚至肌层裸露，较易造成穿孔，故操作更需细致。对膀膀结石如超过膀胱镜碎石钳的口径而病人不愿手术者一般均可予弹道碎石，注意尽量吸尽碎石以防尿道堵塞。
3.3 入镜技术 输尿管镜不同膀胱镜插管可以“旁观”整个插管情形，缺乏明确的参照物。因此要熟悉入镜过程中每一个视野并藉此判断镜头所处的位置。此时因镜头紧抵于管口，故不可强求视野清晰，在视野上方有弧形较苍白的输尿管唇影，应设法以挑、旋、挤等动作配合液压扩张使其在视野中消失，此后前方将出现地道状的管腔，表明入镜成功。入镜时若有少量出血，不可停止冲洗，否则血块形成并堆聚于管腔内[2]。有时会出现“咬镜”现象，即镜身被箍紧、阻力很大，推进时前方原本较直的输尿管被人为挤叠成很大的曲度、无法前进。其原因有二：膀胱过度充盈和麻醉欠佳，故必须强调麻醉中充分松弛比止痛重要得多。
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在上段输尿管常遇到较大的生理弯曲，可试用体位法：取头低臀高位，利用肾脏的重力拉直输尿管；或用体外推挤法：根据其弯曲方向在体外相应位置施以反向推挤力使其变直。
3.4 弹道碎石 应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量损失。游走的结石可取头高臀低位、降低灌注压、由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石。对成堆碎石可用冲洗疏导法取出，即由侧通道插入细导管至结石近端、边冲水边退镜(镜子处放水状态)疏导，往往能一次排出成堆碎石。经皮肾穿刺弹道碎石创伤小、恢复快，结石太大可分次治疗。而鹿角结石术中应用弹道可避免行实质切开，弹道冲击对肾内软组织是安全的。因例数少，尚待进一步积累经验[3]。
3.5 合并症处理 2例病人出现腓总神经损害，系术中窝垫枕不良所致。经作者亲身体会，托架高度平膝、托垫部位于腓肠肌时最舒适。穿通伤多发于入镜困难和结石嵌顿处。笔者认为以下几点有助防止或减轻其危害：耐心轻柔和弹性用力的操作；尽量降低灌注水压；方向不清时以导丝探路并坚持先退后进的方法；及时发现穿孔并避免继续灌注[4]。苍白的纤维、脂肪是穿孔的佐证。本组2例穿孔后未能及时发现，直至数千毫升液体将病人盆腹部胀成半透明球状，经放置支架管3 d和应用大剂量抗生素后治愈。
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【作者简介】 臧奕(1963～)，男，山东诸城人，副教授，副主任医师，从事泌尿外科临床医疗及教学工作。
【参 考 文 献】
[1] 李 逊.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：426-427
[2] 吴阶平主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993，193，662-664
[3] 吴开俊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石十年总结[J].中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石杂志，1995，1(1)：60-62
[4] 吴开俊.输尿管肾镜窥视下取石术102例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：335-337
【收稿日期】 1998-01-20, http://www.100md.com
单位：广东医学院第三附属医院 茂名 525000
关键词：输尿管结石；治疗；内窥镜检查；碎石术
湖南医学000208【中图分类号】 R693+.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0096-02
作为微创伤治疗技术，腔内弹道碎石在尿石症的治疗中占据了重要地位，应用范围日益扩大。现将本院1994年10月至1997年12月收治尿石症205例临床应用经验作初步总结。
1 临床资料
本组205例。男性147例，女性58例，年龄19～78岁，病史2～96个月。其中肾结石4例，大小1.2 cm×0.8 cm～3.5 cm×4.2 cm，右侧3例，左侧1例。输尿管结石191例，大小0.5 cm×0.7 cm～2.5 cm×4.7 cm，包括体外震波碎石术(ESWL)石阶14例3～17 cm；右侧98例，左侧81例，双侧12例。中下段结石169例。膀胱结石10例，大小1.8 cm×2.5 cm～4.0 cm×4.5 cm。
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2 方法和结果
使用WOLF 9.5F硬性输尿管肾镜，EMS-LITH-OCLAST腔内气压式弹道碎石机，COOK经皮肾穿刺扩张套件。对膀胱结石采用骶麻下直接入镜碎石并以ELLIC冲洗器吸出碎石。对输尿管结石采用双管硬膜外麻醉，液压灌注泵以100～150 mmHg及5～10 ml/s液流扩张输尿管口下入镜，一般不用导丝，上行至结石处即引入弹道碎石，然后以鳄嘴钳取出碎石。对肾结石则在硬膜外麻下经皮行肾穿刺造口并扩张至12F，由此引入窥镜和弹道进行碎石取石及安置引流管，或者作为复杂鹿角结石在术中的辅助手段，即由肾盂切口引入弹道将卡住的结石角击断，先取出大块结石和能够取出的盏内石，其余则在窥镜直视下由弹道粉碎后用水冲出。本组205例治疗成功率95%，无严重并发症，28例获长期随访，未见输尿管狭窄和返流；治疗失败原因主要为输尿管严重狭窄或迂曲导致入镜失败以及结石游走入肾盂内。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 腔内弹道碎石的优点 瑞士EMS公司于1991年首创气压式弹道碎石机并得到广泛应用。实践证明它具有直观可靠，碎石效率高(为超声碎石的20～30
倍)，安全(无电、磁、热、放射、化学伤害，组织损伤小及不伤窥镜)，费用适中等优点。本组还将其进一步应用于穿刺取石和手术取石，可以减少创伤和手术难度[1]。
3.2 适应证 输尿管结石病人(包括ESWL石阶)排石困难者，无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可进行弹道碎石。其中中下段结石为首选适应证，因为入镜距离短、碎石易取出、成功率高。上段结石如位于L3横突以下、结石不大者亦可做弹道碎石，而L3以上者由于结石易滑入肾盏或入镜较困难、治疗时间长、失败率较高，不宜选择该方法。结石大小和停留时间并不是弹道碎石适应证的决定因素，只会对治疗时间有影响，一般并不增加操作风险。本组最大的输尿管结石达2.5 cm×4.7 cm，未有因结石过大或息肉包裹而导致治疗失败和穿孔者。
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ESWL石阶处理原则同前。但因病人往往合并感染，加上震波作用，粘膜充血水肿且脆弱易出血和损伤，有些碎石可被震波嵌入管壁肌层中、粘膜残缺、甚至肌层裸露，较易造成穿孔，故操作更需细致。对膀膀结石如超过膀胱镜碎石钳的口径而病人不愿手术者一般均可予弹道碎石，注意尽量吸尽碎石以防尿道堵塞。
3.3 入镜技术 输尿管镜不同膀胱镜插管可以“旁观”整个插管情形，缺乏明确的参照物。因此要熟悉入镜过程中每一个视野并藉此判断镜头所处的位置。此时因镜头紧抵于管口，故不可强求视野清晰，在视野上方有弧形较苍白的输尿管唇影，应设法以挑、旋、挤等动作配合液压扩张使其在视野中消失，此后前方将出现地道状的管腔，表明入镜成功。入镜时若有少量出血，不可停止冲洗，否则血块形成并堆聚于管腔内[2]。有时会出现“咬镜”现象，即镜身被箍紧、阻力很大，推进时前方原本较直的输尿管被人为挤叠成很大的曲度、无法前进。其原因有二：膀胱过度充盈和麻醉欠佳，故必须强调麻醉中充分松弛比止痛重要得多。
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在上段输尿管常遇到较大的生理弯曲，可试用体位法：取头低臀高位，利用肾脏的重力拉直输尿管；或用体外推挤法：根据其弯曲方向在体外相应位置施以反向推挤力使其变直。
3.4 弹道碎石 应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量损失。游走的结石可取头高臀低位、降低灌注压、由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石。对成堆碎石可用冲洗疏导法取出，即由侧通道插入细导管至结石近端、边冲水边退镜(镜子处放水状态)疏导，往往能一次排出成堆碎石。经皮肾穿刺弹道碎石创伤小、恢复快，结石太大可分次治疗。而鹿角结石术中应用弹道可避免行实质切开，弹道冲击对肾内软组织是安全的。因例数少，尚待进一步积累经验[3]。
3.5 合并症处理 2例病人出现腓总神经损害，系术中窝垫枕不良所致。经作者亲身体会，托架高度平膝、托垫部位于腓肠肌时最舒适。穿通伤多发于入镜困难和结石嵌顿处。笔者认为以下几点有助防止或减轻其危害：耐心轻柔和弹性用力的操作；尽量降低灌注水压；方向不清时以导丝探路并坚持先退后进的方法；及时发现穿孔并避免继续灌注[4]。苍白的纤维、脂肪是穿孔的佐证。本组2例穿孔后未能及时发现，直至数千毫升液体将病人盆腹部胀成半透明球状，经放置支架管3 d和应用大剂量抗生素后治愈。
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【作者简介】 臧奕(1963～)，男，山东诸城人，副教授，副主任医师，从事泌尿外科临床医疗及教学工作。
【参 考 文 献】
[1] 李 逊.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：426-427
[2] 吴阶平主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993，193，662-664
[3] 吴开俊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石十年总结[J].中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石杂志，1995，1(1)：60-62
[4] 吴开俊.输尿管肾镜窥视下取石术102例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：335-337
【收稿日期】 1998-01-20, http://www.100md.com