匀速同步体外肝素化抗凝疗法用于有出血危险性患者血液透析的临床研究
作者：潘富林 李世胜 杨铭 李国安 谢华 杨玲
单位：潘富林(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；李世胜(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；杨铭(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；李国安(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；谢华(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；杨玲(湖南省永州市人民医院 永州 425008)
关键词：肾功能衰竭/治疗；血液透析/治疗应用；出血素质/继发性；抗凝药
湖南医学000202【摘 要】目的寻找治疗有出血危险性患者较为理想的血液透析(HD)抗凝疗法。方法将86例次有出血危险性HD患者随机分为三组，分别采用匀速同步体外肝素化(观察组)、无抗凝剂HD(对照A组)和全身小剂量肝素化(对照B组)抗凝疗法。比较各组透析及抗凝效果，抗凝并发症。结果①观察组、对照A组对体内试管法凝血时间(LWCT)的影响明显小于对照B组(P<0.001)；②观察组、对照B组透析器(HFD)内LWCT明显延长，能满足HD要求，明显优于对照A组(P<0.001)；③透析充分性指标血尿素氮、肌酐及整体尿素清除率三组差异无显著性(P>0.05)；④对照组发生HFD凝血及肝素相关出血并发症共11例次，改为观察组后HD顺利。结论本方法兼有无抗凝剂HD和全身小剂量肝素化的优点，并且克服了后二者的某些缺点，具有抗凝效果好，稳定性强，发生凝血和出血并发症少，透析效果肯定及操作简便的特点。
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【中图分类号】 R459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0083-03
Synchronous and Uniformly Sped External Heparinization Used for Anticoagulant
Treatment of Patients with Hemorrhagic Risk by Hemodialysis:A Clinical Study
PAN Fulin LI Shisheng YANG Ming
(The People′s Hospital of Yongzhou,Hunan Province,Yongzhou,425008,China)
【Abstract】ObjectiveTo search the anticoagulant treatment of hemodialysis (HD) more ideal for patients with hemorrhagic risk.MethodsEighty-six patients with hemorrhagic risk were divided into 3 groups at random.The patients in the observed group were treated with synchronous and uniformly sped external heparinization(SUSEH);the control group A without anticoagulant;and the control group B with systemic small-dose heparinization.The efficacy of HD and anticoagulation as well as the complications of anticoagulant were compared and analyzed.ResultsThe influence on internal Lee-White clotting time (LWCT) in observed group and control group A were significantly less than that in the control group B (P<0.001).The LWCT within Hollow-fiber dialyzer (HFD) in observed group and control group B were significantly prolonged to satisfy the reguirements of HD than in control group A (P<0.001).The indexes of HD thoroughness such as blood urea nitrogen (BUN) serum creatinine (SCr) and KT/V-urea showed no significant difference among 3 groups (P>0.05).Complications of coagulation with HFD and hemorrhage occurred in 11 cases of control groups,but when the patients were treated with SUSEH,HD were successfully performed.ConclusionsSUSEH has the advantages of both the systemic small-dose heparinization and HD without anticoagulant,at the same time it overcomes some defects of these two methods.Because of its good anticoagulant effect,considerable stabilitys,less complications of coagulation and hemorrhage,definite effect of HD and easy operation,it can be ideally applied as a better choice for the patiants with hemorrhagic risk.
, 百拇医药
【Key words】 kidney failure/therapy;hemodialysis/therapy use;hemorrhagic diathesis/secondary;anticoagulants
有出血危险性患者的血液透析(HD)抗凝疗法临床较困难。目前，国内外多采用无抗凝剂配合高血流量或全身小剂量肝素化，也有报道使用传统的体外肝素化和局部枸橼酸盐抗凝，这些方法均获得了肯定的效果，且各具特色，但仍有缺陷。作者通过改造血透机肝素泵结合优化给药，以寻找一种更理想的HD抗凝疗法即匀速同步体外肝素化。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本院血透室1997年2月到1999年8月收治的有出血危险性或出血倾向的HD患者共42例，行HD 86例次。42例患者中男32例，女10例，平均年龄(48.8±13.2)岁；透析原因为急性肾衰12例，慢性肾衰27例，不伴肾衰的中毒3例。将86例次HD随机分成匀速同步体外肝素化组(观察组)39例次，包括对照组中发生透析器(HFD)凝血和出血并发症者改观察组11例次；无抗凝剂HD组(CA组)33例次(其中9例次发生透析器凝血，中途改为观察组)；全身小剂量肝素化组(CB组)14例次(因2例次发生肝素相关出血并发症，下次HD改为观察组)。三组在性别、年龄和透析原因方面具有可比性；出血危险性判定采用Swartz[1]分级法，各组分布情况见表1。
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表1 各组出血危险性分布情况(例次) 组别
n
活动性
出血
高度
危险
中度
危险
轻度
危险
中度以上
危险(%)
观察组
, 百拇医药
39
4
16
12
7
20(51.3)
CA组
33
3
16
9
5
19(57.5)
, http://www.100md.com CB组
14
1
3
5
5
4(28.6)
1.2 仪器与材料 血透机：Baxter sps-550型(美国)；透析膜：聚砜膜F6(德国)；透析液：标准碳酸氢盐透析液(自制)。
1.3 方法
1.3.1 肝素泵的改造 在血透机肝素泵上方的注射器环抱固定装置的一侧，并排安装一规格相同的注射器固定装置；延长肝素泵驱动板的长度，使之能同时驱动两个注射器，成为匀速同步的肝素—鱼精蛋白泵。
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1.3.2 抗凝剂使用方法 ①观察组：用10 ml注射器抽取肝素钠(上海生化制药厂生产)100 mg，用生理盐水稀释至10 ml，另取10 ml注射器抽取硫酸鱼精蛋白(上海生化制药厂生产)100 mg(10 ml)。将两注射器并排固定于肝素泵上方的固定装置，手调肝素泵至刚好排净两注射器及连接管内气体，然后将肝素连于血路的动脉端，鱼精蛋白连于静脉端(注意：千万不能接反!)。HD开始后，肝素、鱼精蛋白以20 mg/h(2
ml/h)速度匀速同步注入血路至HD结束，透析后一次性追加鱼精蛋白(鱼精蛋白用量＝肝素累积量×0.2)，以预防“肝素反跳现象”；②CA组：HD前用2%肝素生理盐水预充血路30 min，然后弃去上液，用生理盐水1 L灌洗血路，透析中定期生理盐水冲洗血路；③CB组：HD前30 min一次性给予基础肝素10 mg，透析中以4 mg/h维持至HD结束，然后用等量鱼精蛋白中和。
1.4 观察项目
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1.4.1 抗凝效果指标 分别测定透析前体内试管法血凝时间(LWCT)即透前LWCT；透析中点体内LWCT(透中LWCT)、HFD内LWCT(HFDCT)，以及HD前后透析器容量(HFDV)变化，并观察HFD凝血情况。
1.4.2 抗凝并发症 观察肝素相关的出血并发症(机体出血或原活动性出血加重)，鱼精蛋白副作用以及连续观察24 h有无肝素反跳现象。
1.4.3 透析充分性指标 测定整体尿素清除率(KT/V-urea)、HD前后BUN及SCr变化。根据Daugirdas[2]计算方法，KT/V-urea=-Ln(R-0.008 t-UF/W),式中R=透后BUN÷透前BUN，t为透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透后体重(kg)。
1.4.4 影响抗凝及透析效果的因素 记录透析膜、透析时间、血流量、低血压反应、热原反应、停血泵故障、HFD首次使用或复用等。
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1.5 统计学处理 正态分布资料均值以
±s表示，两组间均值比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，多组间均值比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 抗凝效果比较 见表2。A组9例次HD早期即发生HFD凝血，未测得透中LWCT及HFDCT，观察组、A组对体内凝血机制影响小，透中LWCT与透前比较，差异无显著性(P>0.05)，而B组能明显延长体内LWCT，与透前相比较，差异有显著性(P<0.001)，与观察组比较，差异也有显著性(P<0.001)；观察组体外抗凝效果好，延长HFD内LWCT达(35.57±6.8)min，能满足HD抗凝要求，与A组比较，差异有显著性(P<0.001)；同时在HD导致HFDV下降方面，观察组明显低于A组(P<0.001)。A组发生HFD中-重度凝血9例次，B组发生肝素相关出血并发症2例次。对照组发生并发症的11例次及时或下一次HD改为观察组，利于增强对比效果，观察组全部39例次未发生凝血及出血并发症，三组均未发生鱼精蛋白不良反应及肝素反跳现象。
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2.2 透析充分性指标比较 见表3。HD时间未达4 h，包括HD 2 h，HD 3 h和因故中途停止HD患者，均不列入统计范围；HD 4 h患者透析充分性指标BUN，Scr及KT/V-urea改变三组间比较，差异均无显著性(P>0.05)。表2 各组抗凝效果指标比较(±s) 组别
n
透前LWCT(min)
透中LWCT(min)
HFDCT(min)
HFDV下降(%)
中-重度凝血(%)
出血并发症(%)
, http://www.100md.com
观察组
39
5.73±2.1
6.55±2.51)
37.57±6.8
12.81±5.5
0
0
CA组
33
6.12±1.5
6.71±1.81)
, http://www.100md.com
6.28±1.73)
24.75±16.83)
27.3(9/33)
0
CB组
14
5.82±1.8
40.25±4.62)3)
39.65±4.3
8.64±4.0
0
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14.4(2/14)
1)与透前比较：P>0.05；2)与透前比较：P<0.001；3)与观察组比较：P<0.001表3 各组HD4 h患者透析效果比较(±s) 组别
n
透前BUN(mmol/L)
透后BUN(mmol/L)
BUN下降(%)
透前SCr(umol/L)
透后SCr(umol/L)
SCr下降(%)
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KT/V-urea
观察组
30
44.78±7.6
21.67±6.2
51.61±8.1
1010.35±218.8
537.81±96.2
46.77±5.3
1.02±0.13
CA组
16
, 百拇医药
49.47±5.6
24.57±4.8
50.33±4.3
1117.67±164.7
635.62±76.7
43.13±3.8
0.95±0.16
CB组
8
47.24±4.7
22.76±4.1
51.81±7.7
, 百拇医药
1078±194.3
593.44±83.4
44.95±3.5
1.02±0.12
2.3 各组血流量比较 观察组为(201.90±37.5)ml/min，A组为(218±45.1)ml/min，B组为(221.67±44.6)ml/min，三组差异无显著性(P>0.05)。但A组发生凝血的9例次血流量为(183.33±18.6)ml/min，与同组其它24例次血流量(238.50±24.7)ml/min比较，差异有显著性(P<0.001)。各组在透析膜、透析时间、HFD复用等方面比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
一种理想的HD抗凝疗法应既具有理想的抗凝效果，不发生透析器凝血的危险，又不易引起抗凝剂相关的出血并发症等。作为有出血危险性患者HD抗凝疗法之一，传统的体外肝素化沿于早期由Gordon等[3]描述的肝素-鱼精蛋白中和法，通常由两条不同步和(或)不匀速的输液管道控制，因操作繁锁，抗凝稳定性相对较差和肝素反跳现象，此法也较少应用。据文献[4～5]报道，无肝素透析时HFD凝血发生率在11%～28%，而HD治疗中肝素相关出血并发症在10%～30%。匀速同步体外肝素化通过改造血透机肝素泵和优化给药方法，其原理及特点如下：①通过延长肝素泵成为匀速同步肝素-鱼精蛋白泵，在HD过程中，肝素、鱼精蛋白，在泵的驱动下匀速同步注入透析血路，肝素注入血路的动脉端，鱼精蛋白注入静脉端，二者呈1∶1中和，完全达到了体外肝素化抗凝的目的，而对体内凝血时间影响极小，不易引起肝素相关出血并发症。本文观察组高危出血患者比例较高，但未发生肝素相关出血并发症即是例证；②在血流量不足时，透析器局部肝素浓度相应增高，因此，不易发生HFD凝血。而本文对照A组HFD凝血发生率为27.3%，较文献[4]报道偏高，主要与本组血流量不足有关，因此，当血流量不足时，观察组较对照A组能更有效地防止HFD发生凝血；③无论透析时间长短或发生停血泵故障，肝素-鱼精蛋白的配比均不受影响，因此，稳定性强；④配比过程在血透机上自动完成，可操作性强；⑤透析后追加鱼精蛋白的方法可预防“肝素反跳现象”的发生。
, 百拇医药
总之，本方法兼有无抗凝剂HD和小剂量全身肝素化的优点，并且克服了二者的某些缺点，具有抗凝效果好，稳定性强，发生凝血和出血并发症少，透析效果肯定及操作简便的特点。应用于有出血危险性患者HD，能降低透析乃至疾病的风险，减小损失，增加HFD复用次数及降低医疗费用。如果生产厂家能将血透机肝素泵设计为匀速同步的肝素-鱼精蛋白泵，或医疗单位将肝素泵作如上改造，本方法即可推广。
【作者简介】 潘富林(1965～)，男，湖南道县人，主治医师，主要从事肾内科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] Swartz RD,Port FK.Preventing hemorrhage in highrisk hemodialysis:regional vs low-dose heparin[J].Kidney Int,1979,16:513
, http://www.100md.com [2] Daugirdas JT.The post:pre plasma urea nitrogen ratio to eatimate KT/V and NPCR:Mathematical modeling[J].Int J Artif Organ,1989,12:411
[3] Ludlow MK(陈孝文译).无肝素透析法[J].国外医学*泌尿系统分册，1990，10(1)：27-29
[4] Flanigan MJ,Brecht JV,Freeman RM,et al.Reducing the hemorrhagic complications of hemodialysis:a controlled comparison of low-dose heparin and citrate anticoagulation[J].Am J Kidney Dis,1997,9:147-130
[5] Romao-JE Jr,Fadil MA,Sabbaga E,et al.Haemodialysis without anticoagulant:haemostasis parameters,fibrinogen iinetic,and dialysis efficiency[J].Nephrol Dial Transplant,1997,12(1):106-110
【收稿日期】 1999-11-15, 百拇医药
单位：潘富林(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；李世胜(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；杨铭(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；李国安(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；谢华(湖南省永州市人民医院 永州 425008)；杨玲(湖南省永州市人民医院 永州 425008)
关键词：肾功能衰竭/治疗；血液透析/治疗应用；出血素质/继发性；抗凝药
湖南医学000202【摘 要】目的寻找治疗有出血危险性患者较为理想的血液透析(HD)抗凝疗法。方法将86例次有出血危险性HD患者随机分为三组，分别采用匀速同步体外肝素化(观察组)、无抗凝剂HD(对照A组)和全身小剂量肝素化(对照B组)抗凝疗法。比较各组透析及抗凝效果，抗凝并发症。结果①观察组、对照A组对体内试管法凝血时间(LWCT)的影响明显小于对照B组(P<0.001)；②观察组、对照B组透析器(HFD)内LWCT明显延长，能满足HD要求，明显优于对照A组(P<0.001)；③透析充分性指标血尿素氮、肌酐及整体尿素清除率三组差异无显著性(P>0.05)；④对照组发生HFD凝血及肝素相关出血并发症共11例次，改为观察组后HD顺利。结论本方法兼有无抗凝剂HD和全身小剂量肝素化的优点，并且克服了后二者的某些缺点，具有抗凝效果好，稳定性强，发生凝血和出血并发症少，透析效果肯定及操作简便的特点。
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【中图分类号】 R459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0083-03
Synchronous and Uniformly Sped External Heparinization Used for Anticoagulant
Treatment of Patients with Hemorrhagic Risk by Hemodialysis:A Clinical Study
PAN Fulin LI Shisheng YANG Ming
(The People′s Hospital of Yongzhou,Hunan Province,Yongzhou,425008,China)
【Abstract】ObjectiveTo search the anticoagulant treatment of hemodialysis (HD) more ideal for patients with hemorrhagic risk.MethodsEighty-six patients with hemorrhagic risk were divided into 3 groups at random.The patients in the observed group were treated with synchronous and uniformly sped external heparinization(SUSEH);the control group A without anticoagulant;and the control group B with systemic small-dose heparinization.The efficacy of HD and anticoagulation as well as the complications of anticoagulant were compared and analyzed.ResultsThe influence on internal Lee-White clotting time (LWCT) in observed group and control group A were significantly less than that in the control group B (P<0.001).The LWCT within Hollow-fiber dialyzer (HFD) in observed group and control group B were significantly prolonged to satisfy the reguirements of HD than in control group A (P<0.001).The indexes of HD thoroughness such as blood urea nitrogen (BUN) serum creatinine (SCr) and KT/V-urea showed no significant difference among 3 groups (P>0.05).Complications of coagulation with HFD and hemorrhage occurred in 11 cases of control groups,but when the patients were treated with SUSEH,HD were successfully performed.ConclusionsSUSEH has the advantages of both the systemic small-dose heparinization and HD without anticoagulant,at the same time it overcomes some defects of these two methods.Because of its good anticoagulant effect,considerable stabilitys,less complications of coagulation and hemorrhage,definite effect of HD and easy operation,it can be ideally applied as a better choice for the patiants with hemorrhagic risk.
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【Key words】 kidney failure/therapy;hemodialysis/therapy use;hemorrhagic diathesis/secondary;anticoagulants
有出血危险性患者的血液透析(HD)抗凝疗法临床较困难。目前，国内外多采用无抗凝剂配合高血流量或全身小剂量肝素化，也有报道使用传统的体外肝素化和局部枸橼酸盐抗凝，这些方法均获得了肯定的效果，且各具特色，但仍有缺陷。作者通过改造血透机肝素泵结合优化给药，以寻找一种更理想的HD抗凝疗法即匀速同步体外肝素化。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本院血透室1997年2月到1999年8月收治的有出血危险性或出血倾向的HD患者共42例，行HD 86例次。42例患者中男32例，女10例，平均年龄(48.8±13.2)岁；透析原因为急性肾衰12例，慢性肾衰27例，不伴肾衰的中毒3例。将86例次HD随机分成匀速同步体外肝素化组(观察组)39例次，包括对照组中发生透析器(HFD)凝血和出血并发症者改观察组11例次；无抗凝剂HD组(CA组)33例次(其中9例次发生透析器凝血，中途改为观察组)；全身小剂量肝素化组(CB组)14例次(因2例次发生肝素相关出血并发症，下次HD改为观察组)。三组在性别、年龄和透析原因方面具有可比性；出血危险性判定采用Swartz[1]分级法，各组分布情况见表1。
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表1 各组出血危险性分布情况(例次) 组别
n
活动性
出血
高度
危险
中度
危险
轻度
危险
中度以上
危险(%)
观察组
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39
4
16
12
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20(51.3)
CA组
33
3
16
9
5
19(57.5)
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14
1
3
5
5
4(28.6)
1.2 仪器与材料 血透机：Baxter sps-550型(美国)；透析膜：聚砜膜F6(德国)；透析液：标准碳酸氢盐透析液(自制)。
1.3 方法
1.3.1 肝素泵的改造 在血透机肝素泵上方的注射器环抱固定装置的一侧，并排安装一规格相同的注射器固定装置；延长肝素泵驱动板的长度，使之能同时驱动两个注射器，成为匀速同步的肝素—鱼精蛋白泵。
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1.3.2 抗凝剂使用方法 ①观察组：用10 ml注射器抽取肝素钠(上海生化制药厂生产)100 mg，用生理盐水稀释至10 ml，另取10 ml注射器抽取硫酸鱼精蛋白(上海生化制药厂生产)100 mg(10 ml)。将两注射器并排固定于肝素泵上方的固定装置，手调肝素泵至刚好排净两注射器及连接管内气体，然后将肝素连于血路的动脉端，鱼精蛋白连于静脉端(注意：千万不能接反!)。HD开始后，肝素、鱼精蛋白以20 mg/h(2
ml/h)速度匀速同步注入血路至HD结束，透析后一次性追加鱼精蛋白(鱼精蛋白用量＝肝素累积量×0.2)，以预防“肝素反跳现象”；②CA组：HD前用2%肝素生理盐水预充血路30 min，然后弃去上液，用生理盐水1 L灌洗血路，透析中定期生理盐水冲洗血路；③CB组：HD前30 min一次性给予基础肝素10 mg，透析中以4 mg/h维持至HD结束，然后用等量鱼精蛋白中和。
1.4 观察项目
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1.4.1 抗凝效果指标 分别测定透析前体内试管法血凝时间(LWCT)即透前LWCT；透析中点体内LWCT(透中LWCT)、HFD内LWCT(HFDCT)，以及HD前后透析器容量(HFDV)变化，并观察HFD凝血情况。
1.4.2 抗凝并发症 观察肝素相关的出血并发症(机体出血或原活动性出血加重)，鱼精蛋白副作用以及连续观察24 h有无肝素反跳现象。
1.4.3 透析充分性指标 测定整体尿素清除率(KT/V-urea)、HD前后BUN及SCr变化。根据Daugirdas[2]计算方法，KT/V-urea=-Ln(R-0.008 t-UF/W),式中R=透后BUN÷透前BUN，t为透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透后体重(kg)。
1.4.4 影响抗凝及透析效果的因素 记录透析膜、透析时间、血流量、低血压反应、热原反应、停血泵故障、HFD首次使用或复用等。
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1.5 统计学处理 正态分布资料均值以
±s表示，两组间均值比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，多组间均值比较采用单因素方差分析。2 结果
2.1 抗凝效果比较 见表2。A组9例次HD早期即发生HFD凝血，未测得透中LWCT及HFDCT，观察组、A组对体内凝血机制影响小，透中LWCT与透前比较，差异无显著性(P>0.05)，而B组能明显延长体内LWCT，与透前相比较，差异有显著性(P<0.001)，与观察组比较，差异也有显著性(P<0.001)；观察组体外抗凝效果好，延长HFD内LWCT达(35.57±6.8)min，能满足HD抗凝要求，与A组比较，差异有显著性(P<0.001)；同时在HD导致HFDV下降方面，观察组明显低于A组(P<0.001)。A组发生HFD中-重度凝血9例次，B组发生肝素相关出血并发症2例次。对照组发生并发症的11例次及时或下一次HD改为观察组，利于增强对比效果，观察组全部39例次未发生凝血及出血并发症，三组均未发生鱼精蛋白不良反应及肝素反跳现象。
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2.2 透析充分性指标比较 见表3。HD时间未达4 h，包括HD 2 h，HD 3 h和因故中途停止HD患者，均不列入统计范围；HD 4 h患者透析充分性指标BUN，Scr及KT/V-urea改变三组间比较，差异均无显著性(P>0.05)。表2 各组抗凝效果指标比较(
±s) 组别n
透前LWCT(min)
透中LWCT(min)
HFDCT(min)
HFDV下降(%)
中-重度凝血(%)
出血并发症(%)
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观察组
39
5.73±2.1
6.55±2.51)
37.57±6.8
12.81±5.5
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CA组
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6.71±1.81)
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6.28±1.73)
24.75±16.83)
27.3(9/33)
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CB组
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40.25±4.62)3)
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14.4(2/14)
1)与透前比较：P>0.05；2)与透前比较：P<0.001；3)与观察组比较：P<0.001表3 各组HD4 h患者透析效果比较(
±s) 组别n
透前BUN(mmol/L)
透后BUN(mmol/L)
BUN下降(%)
透前SCr(umol/L)
透后SCr(umol/L)
SCr下降(%)
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KT/V-urea
观察组
30
44.78±7.6
21.67±6.2
51.61±8.1
1010.35±218.8
537.81±96.2
46.77±5.3
1.02±0.13
CA组
16
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49.47±5.6
24.57±4.8
50.33±4.3
1117.67±164.7
635.62±76.7
43.13±3.8
0.95±0.16
CB组
8
47.24±4.7
22.76±4.1
51.81±7.7
, 百拇医药
1078±194.3
593.44±83.4
44.95±3.5
1.02±0.12
2.3 各组血流量比较 观察组为(201.90±37.5)ml/min，A组为(218±45.1)ml/min，B组为(221.67±44.6)ml/min，三组差异无显著性(P>0.05)。但A组发生凝血的9例次血流量为(183.33±18.6)ml/min，与同组其它24例次血流量(238.50±24.7)ml/min比较，差异有显著性(P<0.001)。各组在透析膜、透析时间、HFD复用等方面比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
一种理想的HD抗凝疗法应既具有理想的抗凝效果，不发生透析器凝血的危险，又不易引起抗凝剂相关的出血并发症等。作为有出血危险性患者HD抗凝疗法之一，传统的体外肝素化沿于早期由Gordon等[3]描述的肝素-鱼精蛋白中和法，通常由两条不同步和(或)不匀速的输液管道控制，因操作繁锁，抗凝稳定性相对较差和肝素反跳现象，此法也较少应用。据文献[4～5]报道，无肝素透析时HFD凝血发生率在11%～28%，而HD治疗中肝素相关出血并发症在10%～30%。匀速同步体外肝素化通过改造血透机肝素泵和优化给药方法，其原理及特点如下：①通过延长肝素泵成为匀速同步肝素-鱼精蛋白泵，在HD过程中，肝素、鱼精蛋白，在泵的驱动下匀速同步注入透析血路，肝素注入血路的动脉端，鱼精蛋白注入静脉端，二者呈1∶1中和，完全达到了体外肝素化抗凝的目的，而对体内凝血时间影响极小，不易引起肝素相关出血并发症。本文观察组高危出血患者比例较高，但未发生肝素相关出血并发症即是例证；②在血流量不足时，透析器局部肝素浓度相应增高，因此，不易发生HFD凝血。而本文对照A组HFD凝血发生率为27.3%，较文献[4]报道偏高，主要与本组血流量不足有关，因此，当血流量不足时，观察组较对照A组能更有效地防止HFD发生凝血；③无论透析时间长短或发生停血泵故障，肝素-鱼精蛋白的配比均不受影响，因此，稳定性强；④配比过程在血透机上自动完成，可操作性强；⑤透析后追加鱼精蛋白的方法可预防“肝素反跳现象”的发生。
, 百拇医药
总之，本方法兼有无抗凝剂HD和小剂量全身肝素化的优点，并且克服了二者的某些缺点，具有抗凝效果好，稳定性强，发生凝血和出血并发症少，透析效果肯定及操作简便的特点。应用于有出血危险性患者HD，能降低透析乃至疾病的风险，减小损失，增加HFD复用次数及降低医疗费用。如果生产厂家能将血透机肝素泵设计为匀速同步的肝素-鱼精蛋白泵，或医疗单位将肝素泵作如上改造，本方法即可推广。
【作者简介】 潘富林(1965～)，男，湖南道县人，主治医师，主要从事肾内科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] Swartz RD,Port FK.Preventing hemorrhage in highrisk hemodialysis:regional vs low-dose heparin[J].Kidney Int,1979,16:513
, http://www.100md.com [2] Daugirdas JT.The post:pre plasma urea nitrogen ratio to eatimate KT/V and NPCR:Mathematical modeling[J].Int J Artif Organ,1989,12:411
[3] Ludlow MK(陈孝文译).无肝素透析法[J].国外医学*泌尿系统分册，1990，10(1)：27-29
[4] Flanigan MJ,Brecht JV,Freeman RM,et al.Reducing the hemorrhagic complications of hemodialysis:a controlled comparison of low-dose heparin and citrate anticoagulation[J].Am J Kidney Dis,1997,9:147-130
[5] Romao-JE Jr,Fadil MA,Sabbaga E,et al.Haemodialysis without anticoagulant:haemostasis parameters,fibrinogen iinetic,and dialysis efficiency[J].Nephrol Dial Transplant,1997,12(1):106-110
【收稿日期】 1999-11-15, 百拇医药