剖宫产指征的临床探讨
作者：肖江
单位：肖江(湖南省株洲市一医院 株洲 412000)
关键词：妊娠末期；妊娠并发症；剖宫产术
湖南医学000237【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0133-02
笔者抽样分析了本院1989～1998年，每年3、6、9、12月份的记录完整的病历986例，对如何严格掌握剖宫产的指征，探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 986例中产妇年龄21～44岁，平均(28.0±2.1)岁，初产妇941例(95.4%)，足月产907例(92%)，其中急诊剖宫产545例(55.3%)。将10年内资料分为前5年与后5年对比分析。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 ①头盆因素：将骨盆异常、胎方位异常、相对性头盆不称及巨大胎儿归入头盆因素；经阴道试产，产程出现异常；以剖宫产结束分娩时，胎方位仍为枕横位、枕后位、高直位或不均倾者归入胎方位异
常。若为枕前位，则归入相对头盆不称。②胎儿窘迫：胎心持续在<120次/min或>160次/min，经处理不能恢复；或羊水Ⅱ度以上污染；或催产素激惹试验(OCT)，宫缩应力试验(CST)试验阳性；或生物物理评分≤6分者。
1.3 新生儿情况 986例中双胎14例，平均体重3"365.5 g。其中早产48例(4.8%)，过期产31例(3.1%),低体重儿46例(4.6%),巨大儿121例(12.1%)。新生儿窒息61例(6.1%)，其中重度窒息16例(1.6%)。本组资料中，围产儿病死率前5年占14.7‰；后5年10.2‰，较前5年有显著下降(P<0.05)。
1.4 手术并发症 术中出血64例(6.5%);子宫切口裂伤88例(8.9%)，其中68.2%发生在急诊剖宫手术中；产褥病19例(1.9%)。
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2 结果
2.1 剖宫产指征 根据《妇产科学》第4版教材以第一位指征进行分类。排列前五位顺序，前5年为①头盆因素36.4%，其中胎方位异常12.5%；骨盆异常10.3%；相对性头盆不称10.1%;巨大胎儿3.5%。②胎儿窘迫15.8%;③臀位13.4%;④妊高征7.5%；⑤羊水过少4.4%。后5年依次为①头盆因素37.1%，其中胎方位异常12.4%；骨盆异常9.8%；相对性头盆不称11.5%；巨大胎儿3.4%。②臀位16.8%；③胎儿窘迫10.5%；④妊高征7.8%；⑤羊水过少5.1%。在头盆因素中61.8%的产妇经阴道试产后，因胎方位异常或相对性头盆不称而行急诊剖宫产。
2.2 剖宫产率 1989～1998年本院分娩总数13"330例，剖宫产3"531例，剖宫产率26.5%，前5年与后5年剖宫产率分别28.2%、24.3%，后5年较前5年显著性下降(P<0.01)。抽样3、6、9、12月份，剖宫产率27.7%，前后5年剖宫产率分别为29.2%、25.9%，其差异显著(P<0.05)。说明抽样分析样本有一定代表性。
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巨大胎儿10年3、6、9、12月份，总计266例，35例(13.2%)行择期剖宫产；86.8%(231/266)经阴道试产,其中37.2%(86/231)行急诊剖宫产。巨大胎儿剖宫产率44.7%；后5年巨大胎儿剖宫产率(37.7%)，较前5年(52%)有显著下降(P<0.05)。
臀位剖宫产率为83.9%，后5年臀位剖宫产率(88.5%)，较前5年(79.3%)有显著上升(P<0.01)。
3 讨论
3.1 剖宫产率与围产儿病死率 20年来国内外剖宫产率不断上升，国外达20%，国内则达30%，甚至40%以上[1]。剖宫产不是降低围产儿病死率的主要手段[2]。本组资料提示后5年较前5年的剖宫产率有显著性下降，而围产儿病死率也有显著性下降。
3.2 剖宫产指征探讨
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3.2.1 头盆因素 本组剖宫产指征以头盆因素占第一位，与近年来国内报道一致[3]，其中巨大胎儿的剖宫产占头盆因素的33.7%，值得特别注意，所抽样的前后5年巨大胎儿的发生率差异无显著性，占头盆因素的剖宫产的比例差异无显著性，但剖宫产率有显著下降。笔者认为在头盆因素的分娩方式选择中应注意以下两点：①分娩前对骨盆及胎儿体重的估计：应认真仔细测量骨盆各径线；根据宫高、腹围、B超测量的胎儿双顶径、股骨长、胎儿腹围、头围等多项指标，综合估计胎儿体重。应用头盆两项评分，对≥6分者，可以给予试产。对入口头盆相称者可以充分试产；而对中、出口平面狭窄者，试产应慎重，一旦出现产程异常，应放松剖宫产指征。对巨大胎儿试产更应如此，有条件可应用B超作肩难产预测，同时加强产程监护，随时作好肩难产处理准备。②作好难产转化工作：应用产程图监测产程进展，采取“一查二破三点滴”的方法积极处理异常产程，同时在产程刚开始时应注意适当保护产力。提高肛查及阴道检查水平，及早发现和处理异常胎方位。
3.2.2 胎儿宫内窘迫 本组资料中，前5年胎儿窘迫占剖宫产指征第二位(15.8%)，后5年为第三位(10.5%)，显示胎儿窘迫在剖宫产指征中占相当比例。笔者分析由于医源性、社会因素等原因，有胎儿窘迫“过度诊断”的可能性，而导致剖宫产率一定程度的上升。笔者认为在产程监测中通过应用胎心、羊水、生物物理评分，胎儿电子监护等多种手段，综合判断胎儿在宫内安危状况，提高对胎儿电子监护图型的分析识别水平，可降低以胎儿窘迫为指征的剖宫产，提高其出现窒息的诊断符合性。
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3.2.3 臀位 本组资料中臀位剖宫产率为83.9%，与国内报道一致(70%～90%)[3]。臀位剖宫产可降低臀位阴道分娩的产伤和围产儿死亡的发生率，改善围产儿的预后，但臀位择期剖宫产因无宫缩，胎肺未受到挤压，新生儿湿肺及后出头、羊水吸入的机会增加，从而增加了新生儿窒息的危险性。笔者认为在臀位剖宫产术中应尽量先吸净羊水，再娩出胎儿，并作好新生儿窒息抢救准备，以改善其预后。降低臀位剖宫产应立足于孕期作好臀位的纠正以降低臀位的发生率。对单臀、胎儿体重<3"400 g，骨盆正常的产娠，可以在严密监护下慎重阴道试产，并不断提高臀位阴道助产技术。
【作者简介】 肖江(1964～)，女，湖南蓝山县人，主治医师，主要从事妇产科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 邢淑敏.剖宫产的合理应用[J].中华妇产科杂志，1994,29(8): 450
[2] 鲁小红，黄醒华.剖宫产率与围产儿死亡率的关系[J].中华妇产科杂志，1994；29(8):453
[3] 张振钧.剖宫产学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志，1990，25(1):2
【收稿日期】 1999-10-29, 百拇医药
单位：肖江(湖南省株洲市一医院 株洲 412000)
关键词：妊娠末期；妊娠并发症；剖宫产术
湖南医学000237【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0133-02
笔者抽样分析了本院1989～1998年，每年3、6、9、12月份的记录完整的病历986例，对如何严格掌握剖宫产的指征，探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 986例中产妇年龄21～44岁，平均(28.0±2.1)岁，初产妇941例(95.4%)，足月产907例(92%)，其中急诊剖宫产545例(55.3%)。将10年内资料分为前5年与后5年对比分析。
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1.2 诊断标准 ①头盆因素：将骨盆异常、胎方位异常、相对性头盆不称及巨大胎儿归入头盆因素；经阴道试产，产程出现异常；以剖宫产结束分娩时，胎方位仍为枕横位、枕后位、高直位或不均倾者归入胎方位异
常。若为枕前位，则归入相对头盆不称。②胎儿窘迫：胎心持续在<120次/min或>160次/min，经处理不能恢复；或羊水Ⅱ度以上污染；或催产素激惹试验(OCT)，宫缩应力试验(CST)试验阳性；或生物物理评分≤6分者。
1.3 新生儿情况 986例中双胎14例，平均体重3"365.5 g。其中早产48例(4.8%)，过期产31例(3.1%),低体重儿46例(4.6%),巨大儿121例(12.1%)。新生儿窒息61例(6.1%)，其中重度窒息16例(1.6%)。本组资料中，围产儿病死率前5年占14.7‰；后5年10.2‰，较前5年有显著下降(P<0.05)。
1.4 手术并发症 术中出血64例(6.5%);子宫切口裂伤88例(8.9%)，其中68.2%发生在急诊剖宫手术中；产褥病19例(1.9%)。
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2 结果
2.1 剖宫产指征 根据《妇产科学》第4版教材以第一位指征进行分类。排列前五位顺序，前5年为①头盆因素36.4%，其中胎方位异常12.5%；骨盆异常10.3%；相对性头盆不称10.1%;巨大胎儿3.5%。②胎儿窘迫15.8%;③臀位13.4%;④妊高征7.5%；⑤羊水过少4.4%。后5年依次为①头盆因素37.1%，其中胎方位异常12.4%；骨盆异常9.8%；相对性头盆不称11.5%；巨大胎儿3.4%。②臀位16.8%；③胎儿窘迫10.5%；④妊高征7.8%；⑤羊水过少5.1%。在头盆因素中61.8%的产妇经阴道试产后，因胎方位异常或相对性头盆不称而行急诊剖宫产。
2.2 剖宫产率 1989～1998年本院分娩总数13"330例，剖宫产3"531例，剖宫产率26.5%，前5年与后5年剖宫产率分别28.2%、24.3%，后5年较前5年显著性下降(P<0.01)。抽样3、6、9、12月份，剖宫产率27.7%，前后5年剖宫产率分别为29.2%、25.9%，其差异显著(P<0.05)。说明抽样分析样本有一定代表性。
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巨大胎儿10年3、6、9、12月份，总计266例，35例(13.2%)行择期剖宫产；86.8%(231/266)经阴道试产,其中37.2%(86/231)行急诊剖宫产。巨大胎儿剖宫产率44.7%；后5年巨大胎儿剖宫产率(37.7%)，较前5年(52%)有显著下降(P<0.05)。
臀位剖宫产率为83.9%，后5年臀位剖宫产率(88.5%)，较前5年(79.3%)有显著上升(P<0.01)。
3 讨论
3.1 剖宫产率与围产儿病死率 20年来国内外剖宫产率不断上升，国外达20%，国内则达30%，甚至40%以上[1]。剖宫产不是降低围产儿病死率的主要手段[2]。本组资料提示后5年较前5年的剖宫产率有显著性下降，而围产儿病死率也有显著性下降。
3.2 剖宫产指征探讨
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3.2.1 头盆因素 本组剖宫产指征以头盆因素占第一位，与近年来国内报道一致[3]，其中巨大胎儿的剖宫产占头盆因素的33.7%，值得特别注意，所抽样的前后5年巨大胎儿的发生率差异无显著性，占头盆因素的剖宫产的比例差异无显著性，但剖宫产率有显著下降。笔者认为在头盆因素的分娩方式选择中应注意以下两点：①分娩前对骨盆及胎儿体重的估计：应认真仔细测量骨盆各径线；根据宫高、腹围、B超测量的胎儿双顶径、股骨长、胎儿腹围、头围等多项指标，综合估计胎儿体重。应用头盆两项评分，对≥6分者，可以给予试产。对入口头盆相称者可以充分试产；而对中、出口平面狭窄者，试产应慎重，一旦出现产程异常，应放松剖宫产指征。对巨大胎儿试产更应如此，有条件可应用B超作肩难产预测，同时加强产程监护，随时作好肩难产处理准备。②作好难产转化工作：应用产程图监测产程进展，采取“一查二破三点滴”的方法积极处理异常产程，同时在产程刚开始时应注意适当保护产力。提高肛查及阴道检查水平，及早发现和处理异常胎方位。
3.2.2 胎儿宫内窘迫 本组资料中，前5年胎儿窘迫占剖宫产指征第二位(15.8%)，后5年为第三位(10.5%)，显示胎儿窘迫在剖宫产指征中占相当比例。笔者分析由于医源性、社会因素等原因，有胎儿窘迫“过度诊断”的可能性，而导致剖宫产率一定程度的上升。笔者认为在产程监测中通过应用胎心、羊水、生物物理评分，胎儿电子监护等多种手段，综合判断胎儿在宫内安危状况，提高对胎儿电子监护图型的分析识别水平，可降低以胎儿窘迫为指征的剖宫产，提高其出现窒息的诊断符合性。
, 百拇医药
3.2.3 臀位 本组资料中臀位剖宫产率为83.9%，与国内报道一致(70%～90%)[3]。臀位剖宫产可降低臀位阴道分娩的产伤和围产儿死亡的发生率，改善围产儿的预后，但臀位择期剖宫产因无宫缩，胎肺未受到挤压，新生儿湿肺及后出头、羊水吸入的机会增加，从而增加了新生儿窒息的危险性。笔者认为在臀位剖宫产术中应尽量先吸净羊水，再娩出胎儿，并作好新生儿窒息抢救准备，以改善其预后。降低臀位剖宫产应立足于孕期作好臀位的纠正以降低臀位的发生率。对单臀、胎儿体重<3"400 g，骨盆正常的产娠，可以在严密监护下慎重阴道试产，并不断提高臀位阴道助产技术。
【作者简介】 肖江(1964～)，女，湖南蓝山县人，主治医师，主要从事妇产科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 邢淑敏.剖宫产的合理应用[J].中华妇产科杂志，1994,29(8): 450
[2] 鲁小红，黄醒华.剖宫产率与围产儿死亡率的关系[J].中华妇产科杂志，1994；29(8):453
[3] 张振钧.剖宫产学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志，1990，25(1):2
【收稿日期】 1999-10-29, 百拇医药