甲状腺功能亢进126例手术治疗体会
作者：肖调华 周维佐 申明
单位：肖调华(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)；周维佐(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)；申明(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)
关键词：甲状腺功能亢进症/治疗；甲状腺切除术；手术后并发症
湖南医学000233【中图分类号】 R581.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0128-02
甲状腺大部分切除术为治疗甲状腺功能亢进(甲亢)的较好方法，其复发率及甲状腺功能减退(甲减)的发生率较用抗甲状腺药物及131碘为低。本院1988～1998年手术治疗甲亢126例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 126例中，男24例，女102例。年龄18～52岁。病程6个月至12年。全组病例均有明显的甲亢症状和甲状腺肿大，T3，T4值明显偏高。有突眼征82例，合并心律失常和心肌损害12例、早期妊娠1例。全部病例术后经病理检查确诊。原发性甲亢116例，继发性甲亢10例(含2例高功能腺瘤)。
1.2 术前准备 ①本组术前准备用复方碘溶液(简称碘剂)48例，每次3滴开始，每日3次，每日每次递增1滴，至每日每次16滴为维持量，一般用药2～3周。待病人甲亢症状减轻，体重增加，脉率<100次/min，基础代谢率降至+20%以下，脉压恢复正常即为适当的手术时间。本组手术时平均服碘剂17 d。术后继续服用碘剂5～7 d。②碘剂联用心得安者74例，碘剂每日3次，每次10滴。心得安80～240 mg/d，每6～8 h一次，根据脉率调整剂量，使脉率控制在80次左右，术前1～2 h服一个剂量。本组手术前服药5～10 d，平均7 d。术后6 h继续服药，连用5～7 d，逐渐减量停药。③对2例高功能腺瘤及2例服用碘剂过敏者单用心得安做术前准备，服药方法同前。至手术时服药12～18 d，平均14 d。术后继前法服药5～7 d。
, 百拇医药
1.3 麻醉选择及手术方法 均采用颈丛麻醉。术中用传统方法处理甲状腺中静脉，紧贴上极腺体组织处理上极血管，常规处理甲状腺下静脉和峡部[1]。本组42例未切断颈前肌群。全组病例不常规暴露喉返神经和甲状旁腺，不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺包膜内结扎下动脉分支，楔形切除腺体，保留腺体背侧包膜，间断缝合余留腺体，切除率为70%～90%。
1.4 术后并发症及预后 本组无死亡病例，出现并发症5例，占3.92%。用碘剂准备者术后出现甲亢危象
先兆症状2例，经抢救治愈。1例合并支气管扩张患者术后4 h出现支气管哮喘，经输氧、静脉推注氨茶碱1/2 h后病情稳定。2例出现手足搐搦，经静脉点滴10%葡萄糖酸钙2～3 d症状消失。未发生术后窒息，甲亢复发，甲减，喉返神经、喉上神经损伤等并发症。全组病例痊愈出院。随访1～2年无复诊病例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 甲亢手术的术前准备 对甲亢病例，术前必须有充分准备[2]，以减少术中出血，预防术中及术后发生甲状腺危象、喉返神经损伤等并发症。甲亢术前准备方法有多种[3]。本组48例采用碘剂做术前准备，对用碘剂不能控制症状的病人则加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后继续服用碘剂1～2周。2例基础代谢率不稳定患者术后出现甲亢危象先兆症状。作者认为用碘剂做术前准备，须待基础代谢率或T3和(或)T4值稳定后服碘，否则可因基础代谢率不稳定而延长服药时间出现碘逸脱导致术后发生甲亢危象或危象先兆症状。本组78例碘剂联用心得安或单用心得安做术前准备，术中及术后脉率、血压平稳。因碘剂抑制蛋白水解酶，减少了甲状腺球蛋白的分解而抑制了甲状腺素的释放，心得安通过对β受体的作用而减慢心率、控制甲亢症状。两者联用能有效地预防甲亢危象或危象先兆症的发生，并明显地缩短了术前准备时间。
2.2 手术方法 甲状腺手术重要的步骤是止血彻底、腺体切除适宜，避免副损伤。本组42例因甲状腺暴露良好而不离断颈前肌群，组织创伤小，避免了肌肉出血。处理甲状腺上极时紧靠腺体组织可避免损伤喉返神经及喉上神经。处理甲状腺下动脉时采用囊内结扎法[4]，即术中不常规暴露喉返神经、不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺包膜内结扎甲状腺下动脉分支。因不暴露喉返神经，避免了神经损伤，同时简化了手术步骤，缩短了手术时间。甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉的后极支，因此囊内结扎法能预防甲状旁腺的血供障碍性功能低下。保留腺体背面的完整可防止甲状旁腺损伤或误切。楔形切除腺体时在甲状腺的预定切除线上血管钳钳夹腺体时不可伸入腺体背面，缝合甲状腺剩余组织时缝针不要过深，避免误扎神经或损伤甲状旁腺。甲状腺大部切除后残存量与甲亢复发及甲减直接相关。究竟保留多少甲状腺组织，报道差异较大。黎国屏[5]主张40岁以上甲亢病人，保留甲状腺组织以10 g为宜。王炳煌[6]认为宜保留4～8 g，近食指末节大小。本组全部病例甲状腺残存量约5～10 g(自体拇指末节大小)，均无甲亢复发与甲减。
, 百拇医药
2.3 术后处理及并发症的预防 术后要密切观察病人，定期监测和记录体温、脉搏、呼吸、血压和精神状态。控制体温在38 ℃以下，脉搏120次以下，呼吸平稳，血压不过高，精神状态安静。对重症甲亢病人，术后常规用冬眠合剂维持2 d使其平稳度过易发生危象的危险期(术后12～36 h)。术后继续服用碘剂和(或)心得安并逐渐减量，应用肾上腺皮质激素2～3 d，以预防甲亢危象的发生。应用钙剂可治疗因手术影响了甲状旁腺的血供引起的暂时性低钙血症，避免发生低钙抽搐。另外，术后充分止血，确保引流通畅，给予抗菌药物是防止伤口积血、感染的有效措施。
【作者简介】 肖调华(1968～)，男，湖南洞口人，主治医师，医学学士，主要从事腹部外科及泌尿外科疾病的研究。
【参 考 文 献】
[1] 黄志强主编.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1975.469
, 百拇医药
[2] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第五版，北京：人民卫生出版社，1994.876
[3] 钱海森，陈明斋.甲亢术前准备方法比较[J].实用外科杂志，1993，6：341
[4] 麦月檬，李志成.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例体会[J].实用外科杂志，1995，2：102
[5] 黎国屏.55岁以上甲状腺机能亢进症[J].河药医学院学报，1988，9(1)：21
[6] 王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治[J].中国实用外科杂志，1997，5：265
【收稿日期】 1999-04-01, 百拇医药
单位：肖调华(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)；周维佐(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)；申明(湖南省第四工程公司职工医院 邵阳 422001)
关键词：甲状腺功能亢进症/治疗；甲状腺切除术；手术后并发症
湖南医学000233【中图分类号】 R581.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0128-02
甲状腺大部分切除术为治疗甲状腺功能亢进(甲亢)的较好方法，其复发率及甲状腺功能减退(甲减)的发生率较用抗甲状腺药物及131碘为低。本院1988～1998年手术治疗甲亢126例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 126例中，男24例，女102例。年龄18～52岁。病程6个月至12年。全组病例均有明显的甲亢症状和甲状腺肿大，T3，T4值明显偏高。有突眼征82例，合并心律失常和心肌损害12例、早期妊娠1例。全部病例术后经病理检查确诊。原发性甲亢116例，继发性甲亢10例(含2例高功能腺瘤)。
1.2 术前准备 ①本组术前准备用复方碘溶液(简称碘剂)48例，每次3滴开始，每日3次，每日每次递增1滴，至每日每次16滴为维持量，一般用药2～3周。待病人甲亢症状减轻，体重增加，脉率<100次/min，基础代谢率降至+20%以下，脉压恢复正常即为适当的手术时间。本组手术时平均服碘剂17 d。术后继续服用碘剂5～7 d。②碘剂联用心得安者74例，碘剂每日3次，每次10滴。心得安80～240 mg/d，每6～8 h一次，根据脉率调整剂量，使脉率控制在80次左右，术前1～2 h服一个剂量。本组手术前服药5～10 d，平均7 d。术后6 h继续服药，连用5～7 d，逐渐减量停药。③对2例高功能腺瘤及2例服用碘剂过敏者单用心得安做术前准备，服药方法同前。至手术时服药12～18 d，平均14 d。术后继前法服药5～7 d。
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1.3 麻醉选择及手术方法 均采用颈丛麻醉。术中用传统方法处理甲状腺中静脉，紧贴上极腺体组织处理上极血管，常规处理甲状腺下静脉和峡部[1]。本组42例未切断颈前肌群。全组病例不常规暴露喉返神经和甲状旁腺，不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺包膜内结扎下动脉分支，楔形切除腺体，保留腺体背侧包膜，间断缝合余留腺体，切除率为70%～90%。
1.4 术后并发症及预后 本组无死亡病例，出现并发症5例，占3.92%。用碘剂准备者术后出现甲亢危象
先兆症状2例，经抢救治愈。1例合并支气管扩张患者术后4 h出现支气管哮喘，经输氧、静脉推注氨茶碱1/2 h后病情稳定。2例出现手足搐搦，经静脉点滴10%葡萄糖酸钙2～3 d症状消失。未发生术后窒息，甲亢复发，甲减，喉返神经、喉上神经损伤等并发症。全组病例痊愈出院。随访1～2年无复诊病例。
2 讨论
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2.1 甲亢手术的术前准备 对甲亢病例，术前必须有充分准备[2]，以减少术中出血，预防术中及术后发生甲状腺危象、喉返神经损伤等并发症。甲亢术前准备方法有多种[3]。本组48例采用碘剂做术前准备，对用碘剂不能控制症状的病人则加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后继续服用碘剂1～2周。2例基础代谢率不稳定患者术后出现甲亢危象先兆症状。作者认为用碘剂做术前准备，须待基础代谢率或T3和(或)T4值稳定后服碘，否则可因基础代谢率不稳定而延长服药时间出现碘逸脱导致术后发生甲亢危象或危象先兆症状。本组78例碘剂联用心得安或单用心得安做术前准备，术中及术后脉率、血压平稳。因碘剂抑制蛋白水解酶，减少了甲状腺球蛋白的分解而抑制了甲状腺素的释放，心得安通过对β受体的作用而减慢心率、控制甲亢症状。两者联用能有效地预防甲亢危象或危象先兆症的发生，并明显地缩短了术前准备时间。
2.2 手术方法 甲状腺手术重要的步骤是止血彻底、腺体切除适宜，避免副损伤。本组42例因甲状腺暴露良好而不离断颈前肌群，组织创伤小，避免了肌肉出血。处理甲状腺上极时紧靠腺体组织可避免损伤喉返神经及喉上神经。处理甲状腺下动脉时采用囊内结扎法[4]，即术中不常规暴露喉返神经、不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺包膜内结扎甲状腺下动脉分支。因不暴露喉返神经，避免了神经损伤，同时简化了手术步骤，缩短了手术时间。甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉的后极支，因此囊内结扎法能预防甲状旁腺的血供障碍性功能低下。保留腺体背面的完整可防止甲状旁腺损伤或误切。楔形切除腺体时在甲状腺的预定切除线上血管钳钳夹腺体时不可伸入腺体背面，缝合甲状腺剩余组织时缝针不要过深，避免误扎神经或损伤甲状旁腺。甲状腺大部切除后残存量与甲亢复发及甲减直接相关。究竟保留多少甲状腺组织，报道差异较大。黎国屏[5]主张40岁以上甲亢病人，保留甲状腺组织以10 g为宜。王炳煌[6]认为宜保留4～8 g，近食指末节大小。本组全部病例甲状腺残存量约5～10 g(自体拇指末节大小)，均无甲亢复发与甲减。
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2.3 术后处理及并发症的预防 术后要密切观察病人，定期监测和记录体温、脉搏、呼吸、血压和精神状态。控制体温在38 ℃以下，脉搏120次以下，呼吸平稳，血压不过高，精神状态安静。对重症甲亢病人，术后常规用冬眠合剂维持2 d使其平稳度过易发生危象的危险期(术后12～36 h)。术后继续服用碘剂和(或)心得安并逐渐减量，应用肾上腺皮质激素2～3 d，以预防甲亢危象的发生。应用钙剂可治疗因手术影响了甲状旁腺的血供引起的暂时性低钙血症，避免发生低钙抽搐。另外，术后充分止血，确保引流通畅，给予抗菌药物是防止伤口积血、感染的有效措施。
【作者简介】 肖调华(1968～)，男，湖南洞口人，主治医师，医学学士，主要从事腹部外科及泌尿外科疾病的研究。
【参 考 文 献】
[1] 黄志强主编.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1975.469
, 百拇医药
[2] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第五版，北京：人民卫生出版社，1994.876
[3] 钱海森，陈明斋.甲亢术前准备方法比较[J].实用外科杂志，1993，6：341
[4] 麦月檬，李志成.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例体会[J].实用外科杂志，1995，2：102
[5] 黎国屏.55岁以上甲状腺机能亢进症[J].河药医学院学报，1988，9(1)：21
[6] 王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治[J].中国实用外科杂志，1997，5：265
【收稿日期】 1999-04-01, 百拇医药