外伤性小肠破裂58例诊治体会
作者：李国庆
单位：湖南省株洲市二医院 株洲 412005
关键词：腹部损伤；诊断；肠穿孔；治疗；小肠
湖南医学000228【中图分类号】 R656.7 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0122-02
小肠破裂是临床常见的腹部外伤，本院1989～1998年共收治外伤性小肠破裂58例，现将其诊断及治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男42例，女16例，年龄5～65岁。其中交通事故39例，挤压伤3例，刀刺伤4例，坠落伤6例，撞击伤6例。
1.2 临床表现 全部病例均有腹痛，52例有典型腹膜刺激征，12例伴有休克。腹部X线检查42例，其中有气腹征者16例，阳性率为38.1%。腹腔穿刺56例次，阳性52例次，阳性率92.9%。受伤至手术时间：1 h内16例，1～6 h者21例，6～12 h者17例，12～24 h者4例。
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1.3 治疗方法 全部病例均行手术治疗，术中证实十二指肠破裂2例，空肠破裂33例，回肠破裂23例。58例中，1处破裂37例，2处破裂13例，多处破裂8例。合并肝脏损伤3例，脾脏损伤5例，膀胱损伤1例，结肠损伤2例，腹膜后血肿4例，骨盆及其它部位骨折6例，脑外伤3例。手术术式为：单纯修补46例，小肠部分切除肠吻合8例，十二指肠修补+胃、空肠造瘘2例，小肠修补+结肠修补+近端结肠造瘘2例。
1.4 结果 本组58例中，56例获得治愈，治愈率96.6%；术后并后腹腔脓肿3例(5.2%)；死亡2例(3.4%)，其中1例死于脑挫裂伤，另1例死于感染性休克。
2 讨论
2.1 诊断 尽早明确诊断是提高疗效及减少病人死亡的关键。对于开放性腹部外伤，诊断一般较容易。但小肠破裂口较小时，由于外溢的肠内容物较少，破口被肠内容物堵塞或大网膜覆盖，在早期腹膜刺激征及气腹征表现可能不明显，腹腔穿刺也常为阴性，容易导致漏诊或误诊[1]。本组有2例刀刺伤患者，由于腹壁伤口小，腹部体征不明显，在乡卫生院清创缝合腹壁伤口6～8 h后腹痛加剧，出现明显腹膜刺激征，后经手
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术证实为小肠破裂，破裂口长0.3～0.6 cm。因此，对于腹部开放性损伤病人在进行清创缝后，要密切观察腹部情况的变化，一旦出现腹膜炎和(或)出血性休克表现，应尽早手术探查，以免延误病人的治疗。
闭合性腹部外伤致小肠破裂有时由于临床表现不典型，给早期诊断带来一定的困难。其早期诊断除了详细了解受伤的情况及仔细全面而有重点的体格检查外，要特别重视诊断性腹腔穿刺(腹穿)及腹部X线检查。诊断性腹穿操作简单，阳性率高，可重复进行，对早期诊断具有重要意义。腹部X线检查如发现膈下游离气体和(或)腹膜后气体对腹内空腔脏器破裂具有确诊的价值，但阴性不能排除其诊断[2]。因腹部平片阳性率要明显高于腹部透视(腹透)，所以应首选站立位腹部平片。本组腹透42例，阳性16例，阳性率达38.1%，其较低的阳性率可能与未选择腹部平片有关。
十二指肠破裂因位置深，缺乏特征性临床表现，术前常难以得出诊断，术中的仔细探查是明确诊断的关键。本组2例十二指肠破裂均为术中探中发现。因此，如术中发现上腹部腹膜后血肿或气体，应打开后腹膜仔细探查十二指肠及胰腺是否有损伤[3]。
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2.2 治疗 小肠破裂危及病人生命的主要原因是感染性休克。因此，一经确诊或高度怀疑时应尽早手术[2]。手术要特别注意以下几点：①手术时期：小肠破裂的病人，除了常规进行胃肠减压、纠正水电解质及酸碱失衡和应用广谱抗生素外，对合并休克的病人一般应在休克尽可能纠正的前提下尽早手术。肠破裂早期主要为肠内容物所致化学性腹膜炎，6 h以后常继发细菌性腹膜炎，如不尽早手术将导致或加重感染性休克，危及病人生命，增加并发症的发生率。本组伤后6 h内手术者37例，6 h后手术者21例，后者均有明显的腹腔内污染。本组3例术后并发腹腔脓肿者均为伤后12 h进行的手术，其中一老年患者死于感染性休克。②术中处理应遵循“肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死切除”的原则[2]。本组单纯修补46例，部分小肠切除8例，小肠修补+结肠修补+近端结肠造瘘2例；2例十二指肠破裂因破口小，采用单纯修补+胃、空肠造瘘术。术后无肠瘘发生，效果满意。③腹腔冲洗及引流：术中用大量生理盐水及灭滴灵溶液清洗腹腔并放置有效的引流，对减少术后腹腔感染及毒素吸收，防治中毒性休克等并发症具有重要作用。④仔细探查：腹部外伤常合并多脏器和多部位的损伤，术中应按顺序进行仔细而全面的探查，不能满足于发现一处损伤而遗漏隐蔽部位的损伤。本组有11例合并其它脏器的损伤，经相应处理后效果良好。
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【作者简介】 李国庆(1962～)，男，湖南株洲人，主治医师，主要从事肝胆外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 周树清，王 飚.小肠破裂28例诊治体会[J].中国实用外科杂志，1997，17：48
[2] 谭诗成，鲁 刚，徐忠立.外伤致闭合性小肠破裂43例诊治体会[J].腹部外科杂志，1997，10：171
[3] 黎介寿，吴孟超.手术学全集*普通外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1996.227-231
【收稿日期】 2000-01-15, 百拇医药
单位：湖南省株洲市二医院 株洲 412005
关键词：腹部损伤；诊断；肠穿孔；治疗；小肠
湖南医学000228【中图分类号】 R656.7 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0122-02
小肠破裂是临床常见的腹部外伤，本院1989～1998年共收治外伤性小肠破裂58例，现将其诊断及治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男42例，女16例，年龄5～65岁。其中交通事故39例，挤压伤3例，刀刺伤4例，坠落伤6例，撞击伤6例。
1.2 临床表现 全部病例均有腹痛，52例有典型腹膜刺激征，12例伴有休克。腹部X线检查42例，其中有气腹征者16例，阳性率为38.1%。腹腔穿刺56例次，阳性52例次，阳性率92.9%。受伤至手术时间：1 h内16例，1～6 h者21例，6～12 h者17例，12～24 h者4例。
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1.3 治疗方法 全部病例均行手术治疗，术中证实十二指肠破裂2例，空肠破裂33例，回肠破裂23例。58例中，1处破裂37例，2处破裂13例，多处破裂8例。合并肝脏损伤3例，脾脏损伤5例，膀胱损伤1例，结肠损伤2例，腹膜后血肿4例，骨盆及其它部位骨折6例，脑外伤3例。手术术式为：单纯修补46例，小肠部分切除肠吻合8例，十二指肠修补+胃、空肠造瘘2例，小肠修补+结肠修补+近端结肠造瘘2例。
1.4 结果 本组58例中，56例获得治愈，治愈率96.6%；术后并后腹腔脓肿3例(5.2%)；死亡2例(3.4%)，其中1例死于脑挫裂伤，另1例死于感染性休克。
2 讨论
2.1 诊断 尽早明确诊断是提高疗效及减少病人死亡的关键。对于开放性腹部外伤，诊断一般较容易。但小肠破裂口较小时，由于外溢的肠内容物较少，破口被肠内容物堵塞或大网膜覆盖，在早期腹膜刺激征及气腹征表现可能不明显，腹腔穿刺也常为阴性，容易导致漏诊或误诊[1]。本组有2例刀刺伤患者，由于腹壁伤口小，腹部体征不明显，在乡卫生院清创缝合腹壁伤口6～8 h后腹痛加剧，出现明显腹膜刺激征，后经手
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术证实为小肠破裂，破裂口长0.3～0.6 cm。因此，对于腹部开放性损伤病人在进行清创缝后，要密切观察腹部情况的变化，一旦出现腹膜炎和(或)出血性休克表现，应尽早手术探查，以免延误病人的治疗。
闭合性腹部外伤致小肠破裂有时由于临床表现不典型，给早期诊断带来一定的困难。其早期诊断除了详细了解受伤的情况及仔细全面而有重点的体格检查外，要特别重视诊断性腹腔穿刺(腹穿)及腹部X线检查。诊断性腹穿操作简单，阳性率高，可重复进行，对早期诊断具有重要意义。腹部X线检查如发现膈下游离气体和(或)腹膜后气体对腹内空腔脏器破裂具有确诊的价值，但阴性不能排除其诊断[2]。因腹部平片阳性率要明显高于腹部透视(腹透)，所以应首选站立位腹部平片。本组腹透42例，阳性16例，阳性率达38.1%，其较低的阳性率可能与未选择腹部平片有关。
十二指肠破裂因位置深，缺乏特征性临床表现，术前常难以得出诊断，术中的仔细探查是明确诊断的关键。本组2例十二指肠破裂均为术中探中发现。因此，如术中发现上腹部腹膜后血肿或气体，应打开后腹膜仔细探查十二指肠及胰腺是否有损伤[3]。
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2.2 治疗 小肠破裂危及病人生命的主要原因是感染性休克。因此，一经确诊或高度怀疑时应尽早手术[2]。手术要特别注意以下几点：①手术时期：小肠破裂的病人，除了常规进行胃肠减压、纠正水电解质及酸碱失衡和应用广谱抗生素外，对合并休克的病人一般应在休克尽可能纠正的前提下尽早手术。肠破裂早期主要为肠内容物所致化学性腹膜炎，6 h以后常继发细菌性腹膜炎，如不尽早手术将导致或加重感染性休克，危及病人生命，增加并发症的发生率。本组伤后6 h内手术者37例，6 h后手术者21例，后者均有明显的腹腔内污染。本组3例术后并发腹腔脓肿者均为伤后12 h进行的手术，其中一老年患者死于感染性休克。②术中处理应遵循“肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死切除”的原则[2]。本组单纯修补46例，部分小肠切除8例，小肠修补+结肠修补+近端结肠造瘘2例；2例十二指肠破裂因破口小，采用单纯修补+胃、空肠造瘘术。术后无肠瘘发生，效果满意。③腹腔冲洗及引流：术中用大量生理盐水及灭滴灵溶液清洗腹腔并放置有效的引流，对减少术后腹腔感染及毒素吸收，防治中毒性休克等并发症具有重要作用。④仔细探查：腹部外伤常合并多脏器和多部位的损伤，术中应按顺序进行仔细而全面的探查，不能满足于发现一处损伤而遗漏隐蔽部位的损伤。本组有11例合并其它脏器的损伤，经相应处理后效果良好。
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【作者简介】 李国庆(1962～)，男，湖南株洲人，主治医师，主要从事肝胆外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 周树清，王 飚.小肠破裂28例诊治体会[J].中国实用外科杂志，1997，17：48
[2] 谭诗成，鲁 刚，徐忠立.外伤致闭合性小肠破裂43例诊治体会[J].腹部外科杂志，1997，10：171
[3] 黎介寿，吴孟超.手术学全集*普通外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1996.227-231
【收稿日期】 2000-01-15, 百拇医药