五种不同阴茎再造术应用体会
作者：胡志奇 罗力生 罗锦辉 高建华 陈林峰 张立宪 冯传波 时安平
单位：胡志奇 罗力生 罗锦辉 高建华 陈林峰 张立宪 冯传波 时安平(第一军医大学南方医院整形科 510515)
关键词：阴茎；再造
五种不同阴茎再造术应用体会 摘要 为进一步提高阴茎再造术的成活率和获得最佳外形效果，总结12年采用5种不同手术方法进行20例阴茎再造的经验。下腹与大腿组合皮瓣法、脐旁皮瓣法、阴股沟皮瓣及前臂皮瓣法，均获得100%成活，下腹部皮瓣法仅33.3%成活。认为阴茎全缺损者以脐旁皮瓣及阴股沟皮瓣为首选；阴茎大部缺损者以阴股沟皮瓣为首选；前臂皮瓣塑形最好，但需有显微外科技术为保证；下腹与大腿组合皮瓣法及下腹部皮瓣法应少用。
Experience of penis reconstruction using five different methods
, 百拇医药
Hu Zhiqi Luo Lisheng Luo Jinhui, et al.
(Department of Plastic Surgery, Nan-Fang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515)
Abstract To improve survival rate and get the best shape of penis reconstruction. 20 cases of penis reconstruction using five different technique in past 12 years were reported. Except the 33.3% survival rate in lower abdomen skin flap, 100% survival rate were obtained in all the other four methods. The best methods to repair whole defect of penis are paraumblical skin flap and pudendal-thigh skin flap. The best choice for most defect of penis is pudendal-thigh skin flap. Forearm skin flap can get the best shape, but skilled microsurgery technique is necessary. Component skin flap and lower abdomen skin flap should be used fewer.
, 百拇医药
Key Words Penis, Reconstruction
阴茎再造由以前的皮管法逐渐被皮瓣法代替，主要有：①邻近皮瓣法(大腿内侧皮瓣、阴囊纵隔皮瓣)；②下腹部皮瓣法；③髂嵴腹股沟外侧复合皮瓣法[1～2]；④脐旁皮瓣法[3]；⑤阴股沟皮瓣法[4～5]；⑥游离皮瓣法[6～9]，以前臂皮瓣为代表。我们主要采用：下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法；下腹部皮瓣法；脐旁皮瓣法；阴股沟皮瓣法；游离前臂皮瓣法进行阴茎再造。现将临床资料及体会总结如下。
1 临床资料
本文总结自1986年3月至1998年2月间阴茎再造20例，均为外伤所致阴茎全缺损或大部缺损(其中机器伤8例，车祸伤10例，狗咬伤2例)；其中下腹部皮瓣与大腿内侧组合延迟皮瓣3例，下腹部皮瓣3例，脐旁皮瓣6例，阴股沟皮瓣3例，游离前臂皮瓣5例。
, 百拇医药
2 手术要点
2.1 下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法 分两期手术，以一侧下腹部皮瓣及同侧大腿内侧皮瓣行阴茎再造。Ⅰ期手术于一侧腹部设计以腹壁浅动静脉为蒂的长14cm，宽10cm皮瓣，于另一侧大腿内设计长13cm，宽4cm之随意皮瓣，将两皮瓣远端修薄后原位缝合，并在中间隔以硅胶片。1个月后行Ⅱ期手术，将皮瓣重新掀起转移，以大腿内侧皮瓣制成尿道，下腹部皮瓣制成阴茎体。此法关键是大腿内侧皮瓣第Ⅰ期手术注意防止其远端血运障碍，不要将近端皮瓣完全掀起。
2.2 下腹部皮瓣法(又称下腹部筋膜蒂皮瓣法) 于腹壁左侧、腹股沟韧带下方、股动脉搏动处为起点，垂直向上设计一长24cm之乒乓球状皮瓣，柄部宽3cm，长10cm，板部宽12～14cm，长10～12cm。皮瓣切取时将含腹壁浅血管及旋髂浅血管之皮下筋膜一起掀起，按上法比例设计，以外侧为尿道、内侧为阴茎体之皮瓣，中间反折处去表皮，旋转至阴茎根部与残端缝接。此法的关键是在皮瓣蒂部要确切携带较明显的腹壁浅及旋髂浅血管，否则易出现皮瓣远端血供不良。
, 百拇医药
2.3 脐旁皮瓣法 腹壁一侧腹股沟韧带下方股动脉搏动处为起点，垂直向上10cm为下缘，脐旁2cm为内缘，设计一旗形皮瓣，旗杆即蒂，为腹壁下血管，旗面为瓣，脐旁皮肤穿支皮瓣营养血管，皮瓣长10～12cm，宽12～14cm，皮瓣内外部分按上法比例分别供作阴茎体和尿道，切取后以腹壁下血管蒂为旋转轴，经皮下隧道转移至阴茎残端与之缝接。此法的关键是切取皮瓣时需细心解剖，勿损伤腹壁下血管蒂及脐旁进入皮瓣的主要皮肤穿支，如能携带3条穿支血管则血运更理想(图1)。
术前设计
, 百拇医药 术毕
术后2周
图1 脐旁皮瓣手术前后对比
2.4 阴股沟皮瓣法 于左右两侧阴股沟，阴囊外侧平耻骨联合，各设计一以阴部外血管为蒂皮瓣，长15～17cm，宽7～8cm，近端4～5cm作为蒂部，远端11～12cm作为尿道、阴茎体。根据血运，一侧皮瓣外侧部分作为阴茎体的一部分，内侧宽3.5cm作为尿道，另侧皮瓣全部作为阴茎体。经皮下蒂旋转与阴茎残端缝合形成尿道和阴茎体。此法的关键是皮瓣掀起时不要损伤蒂部的旋股内动脉皮支、闭孔动脉皮支。
2.5 游离前臂皮瓣法 在前臂腕部上方，以桡动脉为中心，设计长10～12cm，宽12～14cm之皮瓣，掌面部分供作阴茎体，内含桡动静脉和贵要静脉，近背侧部分宽3.5cm作尿道，内含桡动脉分支及头静脉。将皮瓣血管蒂离断后，桡动脉与股动脉或其属支行端侧或端端吻合，将头静脉、贵要静脉与大隐静脉及其属支行端端吻合。
, 百拇医药
3 结果(表1)
表1 五种不同阴茎再造结果统计
总例数
完全
成活
大部成活
一半至大
部坏死
治愈率
下腹与大腿
组合皮瓣法
3
2
, 百拇医药
1
100%
下腹皮瓣法
3
1
2
33.3%
脐旁皮瓣法
6
6
100%
阴股沟
皮瓣法
, 百拇医药 3
2
1
100%
游离前臂
皮瓣法
5
5
100%
4 讨论
4.1 虽然脐旁皮瓣、阴股沟皮瓣及游离前臂皮瓣法都可获得高成功率，但各有其特点，脐旁皮瓣是以腹壁下血管为蒂的岛状皮瓣，血管口径粗，解剖恒定，是三者中血运最有保障的皮瓣，但在腹壁肥胖者则过于臃肿；前臂皮瓣最为菲薄，故塑形最佳，但须有良好的显微外科技术为保证；阴股沟皮瓣简单易行，但由于蒂部主要为旋股内动脉和闭孔动脉皮支，血管支细，且有一些解剖变异，在分离到皮瓣蒂部时较易损伤这些小皮支，本组有1例远端2cm出现坏死就是由于分离皮瓣时损伤了皮瓣蒂部血管所致。
, 百拇医药
4.2 下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法，Ⅰ期行皮瓣修薄，使修复后阴茎外形不至过于臃肿是其优点，两块皮瓣分别形成尿道和阴茎体，减少了皮瓣折叠，对血供影响小，故其成活率亦较高。对于腹壁肥厚且不愿取前臂为供区者可考虑采用，但需Ⅱ期手术，步骤复杂。
4.3 下腹部皮瓣法理论上有腹壁浅及旋髂浅双重血供，且有不少成功的报道，但我们体会由于腹壁浅及旋髂浅血管均较细，远不如腹壁下血管粗大、恒定，且皮瓣蒂部仅3cm宽，此时很难保证能将此两组血管均包含在皮瓣内，再经过尿道、阴茎体部分的多处反折，常常造成皮瓣远端血运严重障碍。本组3例中有2例出现了远端一半左右的坏死，仅1例少部分坏死。考虑原因虽术中很注意保护蒂部血管，但在转移很难确定已将两组血管包含在皮瓣蒂部，此时检查皮瓣远端血运已不理想，再行阴茎再造很易出现远端坏死。所以我们认为此方法尽量少用，即使要用亦先行局部多普勒检查证实该处腹壁浅和旋髂浅动脉位置相距很近。且在术中一侧切开后将皮瓣蒂部掀起明确肯定能将此两组血管均能包含在皮瓣蒂部时方行转移，否则，应立即改用其他方法修复。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为阴茎全缺损者以脐旁皮瓣及阴股沟皮瓣为首选。阴茎大部缺损者以阴股沟皮瓣为首选。前臂皮瓣塑形最好，但须有显微外科为保证，且在愿以前臂为皮瓣供区者方可采用，在年龄较大特别是伴动脉硬化等情况时慎用。下腹部皮瓣与大腿内侧皮瓣延迟法步骤复杂，且效果一般，应少用。下腹部皮瓣法虽有不少成功的报道，但我们体会此法易出现血运障碍。
我们认为手术成功的关键是保证皮瓣血运，这不仅体现皮瓣掀起过程中血管蒂及皮肤穿支的保护方面，而且要避免转移后对血管蒂的压迫及皮瓣间的互相压迫，反折部表皮部分及阴茎体部分都应有足够的宽度，否则易造成对尿道部皮瓣的压迫，进而影响二者的血运。
参考文献
1.马笑苇, 龙道畴. 阴茎再造的进展. 临床外科杂志, 1997, 5(2): 107.
2.Horton CE, Deah JA. Reconstruction of traumatically acquired defects of the phallus. World J Surg, 1990, 14(6): 757.
, 百拇医药
3.林子豪. 脐旁皮瓣一期阴茎再造. 上海医学, 1989, 12: 687.
4.何清濂, 林子豪, 刘 麒, 等. 阴股沟皮下蒂皮瓣Ⅰ期阴道成形术. 中华整形烧伤外科杂志, 1998, 14(1): 3.
5.Perovie S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicale island groin flap. J Urol, 1995, 154(2 Pt 2): 848.
6.Shenaq SM, Dinh TA. Total penile an durethral reconstruction with an expanded sensate lateral arm flap: case report. J Reconstr Microsurg, 1989, 5(3): 245.
, http://www.100md.com
7.Fang RH, Lin JT, Ma S. Phalloplasty for female transsexuals with sensate free forearm flap(see cinnebts). Microsurgery, 1994, 15(5): 349.
8.罗力生. 前臂游离皮瓣移植一次完成阴茎再造术(附2例报告). 广东医学, 1987, 21: 26.
9.Capelouto CC, Orgill DP, Loughlin KR. Complete phalloplasty with a prelaminated osteocutaneous fibula flap. J Urol, 1997, 158(6): 2238.
(收稿：1999-08-02), 百拇医药
单位：胡志奇 罗力生 罗锦辉 高建华 陈林峰 张立宪 冯传波 时安平(第一军医大学南方医院整形科 510515)
关键词：阴茎；再造
五种不同阴茎再造术应用体会 摘要 为进一步提高阴茎再造术的成活率和获得最佳外形效果，总结12年采用5种不同手术方法进行20例阴茎再造的经验。下腹与大腿组合皮瓣法、脐旁皮瓣法、阴股沟皮瓣及前臂皮瓣法，均获得100%成活，下腹部皮瓣法仅33.3%成活。认为阴茎全缺损者以脐旁皮瓣及阴股沟皮瓣为首选；阴茎大部缺损者以阴股沟皮瓣为首选；前臂皮瓣塑形最好，但需有显微外科技术为保证；下腹与大腿组合皮瓣法及下腹部皮瓣法应少用。
Experience of penis reconstruction using five different methods
, 百拇医药
Hu Zhiqi Luo Lisheng Luo Jinhui, et al.
(Department of Plastic Surgery, Nan-Fang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515)
Abstract To improve survival rate and get the best shape of penis reconstruction. 20 cases of penis reconstruction using five different technique in past 12 years were reported. Except the 33.3% survival rate in lower abdomen skin flap, 100% survival rate were obtained in all the other four methods. The best methods to repair whole defect of penis are paraumblical skin flap and pudendal-thigh skin flap. The best choice for most defect of penis is pudendal-thigh skin flap. Forearm skin flap can get the best shape, but skilled microsurgery technique is necessary. Component skin flap and lower abdomen skin flap should be used fewer.
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Key Words Penis, Reconstruction
阴茎再造由以前的皮管法逐渐被皮瓣法代替，主要有：①邻近皮瓣法(大腿内侧皮瓣、阴囊纵隔皮瓣)；②下腹部皮瓣法；③髂嵴腹股沟外侧复合皮瓣法[1～2]；④脐旁皮瓣法[3]；⑤阴股沟皮瓣法[4～5]；⑥游离皮瓣法[6～9]，以前臂皮瓣为代表。我们主要采用：下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法；下腹部皮瓣法；脐旁皮瓣法；阴股沟皮瓣法；游离前臂皮瓣法进行阴茎再造。现将临床资料及体会总结如下。
1 临床资料
本文总结自1986年3月至1998年2月间阴茎再造20例，均为外伤所致阴茎全缺损或大部缺损(其中机器伤8例，车祸伤10例，狗咬伤2例)；其中下腹部皮瓣与大腿内侧组合延迟皮瓣3例，下腹部皮瓣3例，脐旁皮瓣6例，阴股沟皮瓣3例，游离前臂皮瓣5例。
, 百拇医药
2 手术要点
2.1 下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法 分两期手术，以一侧下腹部皮瓣及同侧大腿内侧皮瓣行阴茎再造。Ⅰ期手术于一侧腹部设计以腹壁浅动静脉为蒂的长14cm，宽10cm皮瓣，于另一侧大腿内设计长13cm，宽4cm之随意皮瓣，将两皮瓣远端修薄后原位缝合，并在中间隔以硅胶片。1个月后行Ⅱ期手术，将皮瓣重新掀起转移，以大腿内侧皮瓣制成尿道，下腹部皮瓣制成阴茎体。此法关键是大腿内侧皮瓣第Ⅰ期手术注意防止其远端血运障碍，不要将近端皮瓣完全掀起。
2.2 下腹部皮瓣法(又称下腹部筋膜蒂皮瓣法) 于腹壁左侧、腹股沟韧带下方、股动脉搏动处为起点，垂直向上设计一长24cm之乒乓球状皮瓣，柄部宽3cm，长10cm，板部宽12～14cm，长10～12cm。皮瓣切取时将含腹壁浅血管及旋髂浅血管之皮下筋膜一起掀起，按上法比例设计，以外侧为尿道、内侧为阴茎体之皮瓣，中间反折处去表皮，旋转至阴茎根部与残端缝接。此法的关键是在皮瓣蒂部要确切携带较明显的腹壁浅及旋髂浅血管，否则易出现皮瓣远端血供不良。
, 百拇医药
2.3 脐旁皮瓣法 腹壁一侧腹股沟韧带下方股动脉搏动处为起点，垂直向上10cm为下缘，脐旁2cm为内缘，设计一旗形皮瓣，旗杆即蒂，为腹壁下血管，旗面为瓣，脐旁皮肤穿支皮瓣营养血管，皮瓣长10～12cm，宽12～14cm，皮瓣内外部分按上法比例分别供作阴茎体和尿道，切取后以腹壁下血管蒂为旋转轴，经皮下隧道转移至阴茎残端与之缝接。此法的关键是切取皮瓣时需细心解剖，勿损伤腹壁下血管蒂及脐旁进入皮瓣的主要皮肤穿支，如能携带3条穿支血管则血运更理想(图1)。
术前设计
, 百拇医药 术毕
术后2周
图1 脐旁皮瓣手术前后对比
2.4 阴股沟皮瓣法 于左右两侧阴股沟，阴囊外侧平耻骨联合，各设计一以阴部外血管为蒂皮瓣，长15～17cm，宽7～8cm，近端4～5cm作为蒂部，远端11～12cm作为尿道、阴茎体。根据血运，一侧皮瓣外侧部分作为阴茎体的一部分，内侧宽3.5cm作为尿道，另侧皮瓣全部作为阴茎体。经皮下蒂旋转与阴茎残端缝合形成尿道和阴茎体。此法的关键是皮瓣掀起时不要损伤蒂部的旋股内动脉皮支、闭孔动脉皮支。
2.5 游离前臂皮瓣法 在前臂腕部上方，以桡动脉为中心，设计长10～12cm，宽12～14cm之皮瓣，掌面部分供作阴茎体，内含桡动静脉和贵要静脉，近背侧部分宽3.5cm作尿道，内含桡动脉分支及头静脉。将皮瓣血管蒂离断后，桡动脉与股动脉或其属支行端侧或端端吻合，将头静脉、贵要静脉与大隐静脉及其属支行端端吻合。
, 百拇医药
3 结果(表1)
表1 五种不同阴茎再造结果统计
总例数
完全
成活
大部成活
一半至大
部坏死
治愈率
下腹与大腿
组合皮瓣法
3
2
, 百拇医药
1
100%
下腹皮瓣法
3
1
2
33.3%
脐旁皮瓣法
6
6
100%
阴股沟
皮瓣法
, 百拇医药 3
2
1
100%
游离前臂
皮瓣法
5
5
100%
4 讨论
4.1 虽然脐旁皮瓣、阴股沟皮瓣及游离前臂皮瓣法都可获得高成功率，但各有其特点，脐旁皮瓣是以腹壁下血管为蒂的岛状皮瓣，血管口径粗，解剖恒定，是三者中血运最有保障的皮瓣，但在腹壁肥胖者则过于臃肿；前臂皮瓣最为菲薄，故塑形最佳，但须有良好的显微外科技术为保证；阴股沟皮瓣简单易行，但由于蒂部主要为旋股内动脉和闭孔动脉皮支，血管支细，且有一些解剖变异，在分离到皮瓣蒂部时较易损伤这些小皮支，本组有1例远端2cm出现坏死就是由于分离皮瓣时损伤了皮瓣蒂部血管所致。
, 百拇医药
4.2 下腹部与大腿内侧组合延迟皮瓣法，Ⅰ期行皮瓣修薄，使修复后阴茎外形不至过于臃肿是其优点，两块皮瓣分别形成尿道和阴茎体，减少了皮瓣折叠，对血供影响小，故其成活率亦较高。对于腹壁肥厚且不愿取前臂为供区者可考虑采用，但需Ⅱ期手术，步骤复杂。
4.3 下腹部皮瓣法理论上有腹壁浅及旋髂浅双重血供，且有不少成功的报道，但我们体会由于腹壁浅及旋髂浅血管均较细，远不如腹壁下血管粗大、恒定，且皮瓣蒂部仅3cm宽，此时很难保证能将此两组血管均包含在皮瓣内，再经过尿道、阴茎体部分的多处反折，常常造成皮瓣远端血运严重障碍。本组3例中有2例出现了远端一半左右的坏死，仅1例少部分坏死。考虑原因虽术中很注意保护蒂部血管，但在转移很难确定已将两组血管包含在皮瓣蒂部，此时检查皮瓣远端血运已不理想，再行阴茎再造很易出现远端坏死。所以我们认为此方法尽量少用，即使要用亦先行局部多普勒检查证实该处腹壁浅和旋髂浅动脉位置相距很近。且在术中一侧切开后将皮瓣蒂部掀起明确肯定能将此两组血管均能包含在皮瓣蒂部时方行转移，否则，应立即改用其他方法修复。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为阴茎全缺损者以脐旁皮瓣及阴股沟皮瓣为首选。阴茎大部缺损者以阴股沟皮瓣为首选。前臂皮瓣塑形最好，但须有显微外科为保证，且在愿以前臂为皮瓣供区者方可采用，在年龄较大特别是伴动脉硬化等情况时慎用。下腹部皮瓣与大腿内侧皮瓣延迟法步骤复杂，且效果一般，应少用。下腹部皮瓣法虽有不少成功的报道，但我们体会此法易出现血运障碍。
我们认为手术成功的关键是保证皮瓣血运，这不仅体现皮瓣掀起过程中血管蒂及皮肤穿支的保护方面，而且要避免转移后对血管蒂的压迫及皮瓣间的互相压迫，反折部表皮部分及阴茎体部分都应有足够的宽度，否则易造成对尿道部皮瓣的压迫，进而影响二者的血运。
参考文献
1.马笑苇, 龙道畴. 阴茎再造的进展. 临床外科杂志, 1997, 5(2): 107.
2.Horton CE, Deah JA. Reconstruction of traumatically acquired defects of the phallus. World J Surg, 1990, 14(6): 757.
, 百拇医药
3.林子豪. 脐旁皮瓣一期阴茎再造. 上海医学, 1989, 12: 687.
4.何清濂, 林子豪, 刘 麒, 等. 阴股沟皮下蒂皮瓣Ⅰ期阴道成形术. 中华整形烧伤外科杂志, 1998, 14(1): 3.
5.Perovie S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicale island groin flap. J Urol, 1995, 154(2 Pt 2): 848.
6.Shenaq SM, Dinh TA. Total penile an durethral reconstruction with an expanded sensate lateral arm flap: case report. J Reconstr Microsurg, 1989, 5(3): 245.
, http://www.100md.com
7.Fang RH, Lin JT, Ma S. Phalloplasty for female transsexuals with sensate free forearm flap(see cinnebts). Microsurgery, 1994, 15(5): 349.
8.罗力生. 前臂游离皮瓣移植一次完成阴茎再造术(附2例报告). 广东医学, 1987, 21: 26.
9.Capelouto CC, Orgill DP, Loughlin KR. Complete phalloplasty with a prelaminated osteocutaneous fibula flap. J Urol, 1997, 158(6): 2238.
(收稿：1999-08-02), 百拇医药