急性胆石性胰腺炎的外科治疗(附68例报告)
作者：胡常明 廖兴明 汪孝沭
单位：四川省渠县人民医院普外科 635200
关键词：
重庆医学000226 急性胆石性胰腺炎(Acute Gallstone Pancreatitis AGP)系因 胆道结石嵌顿于Vater壶腹而引起的急性胰腺炎症，是常见的外科急症之一。AGP是胆道结石 疾病的严重并发症，有较高的发病率和死亡率，如这种病人在恰当的时机施行恰当的手术， 效果良好。我们于1985年1月～1998年12月，手术治疗68例，急性胆石性胰腺炎，效果满意 ，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男性20例，女性48例，年龄35～78岁，平均年 龄50.2岁，入院前发病时间为8～96小时，平均25小时，有胆石症病史40例。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及诊断 本组68例均有较典型的急性胰腺炎表现。诊断按全 国1992年第四届胰腺外科会议制定标准。其中重型18例，其余为轻型。本组上腹部疼痛68例 (100%)，恶心、呕吐61例(89.7%)，黄疸51例(75%)，上腹部压痛68例(100%)，肠鸣减弱或消 失62例(91.2%)，发烧6例(8.8%)。所有病人血淀粉酶均在1000u(索氏单位)，最高达2000u， 总 胆红素升高52例(76.5%)，ALT增高42例(61.2%)，AKP增高35例(51.2%)，血钙降低10例(14.7 %)，血糖升高12例(17.6%)，所有病人术前B超均提示胆囊多发性小结石，其中胆总管结石20 例。
1.3 治疗 所有病人入院时首先予以非手术治疗包括禁食，胃肠减压，防 治休克，改善微循环，解痉止痛，抑制胰腺外分泌，抗感染、营养支持，预防并发症和加强 重症监护等措施。本组68例均行手术治疗，其中12例重症胰腺炎在入院24小时内行急诊手术 ，46例首次住院期间内延迟手术，其余10例首次出院后以反复发作再入院手术。手术方式 ：胆囊切除42例，胆囊切除加胆总管切开探查26例，26例中18例因重症胰腺炎行胰床引流术 ，同时有14例行空肠造瘘术。
, 百拇医药
2 结 果
本组术后60例恢复良好，8例发生严重并发症(11.8%)，计有上 消化道出血2例，多脏器功能障碍综合症2例，胰性脑病1例，切口破裂1例，急性肾功能衰竭 1例，膈下脓肿1例。非重症急性胰腺炎50例中死亡1例，而重症胰腺炎18例中5例死亡，总死 亡率为8.8%(6/68)，62例随访半年至10年，有1例胰腺炎复发，但病人有大量饮酒史。
3 讨 论
3.1 诊断 早在1901年Opie 发现1例死于结石嵌顿于Vater壶腹部致急性胰腺炎致死病人，直至本世纪70年代才被人们接 受急性胆石性胰腺炎成为独立疾病。AGP是由结石嵌顿或结石通过Vater壶腹到肠道所引起。 然而，胆结石通过什么机制触发胰腺炎，目前仍不完全清楚，目前有胆胰管共同通道理论， 肠胰返流理论和胰管梗阻理论等[1]。
急性胆石性胰腺炎的诊断主要依靠临床表现，影像学检查和血尿淀粉酶。据文献报告本病多 发生于女性(71%)，平均年龄42.7～68.8岁，中老年人占优势，最常见的表现有上腹部痛， 恶 心呕吐，黄疸，上腹压痛，背部疼痛，腹胀，肠鸣减弱或消失。本组女性48例(70.6%)，平 均年龄50.2岁，上腹部及压痛68例(100%)，恶心呕吐61例(70.6%)，黄疸51例(75%)，腹胀64 例(94.1%)，肠鸣减弱消失62例(91.2%)，与文献报道一致。影像学方面，B超检查对胆石症 诊断最有价值，其准确率为94%～97%，但对胰腺炎的准确率为78%。CT检查在胰腺炎诊断上 优于超声检查，尤其对伴有出血、坏死、假性囊肿及胰腺脓肿者。本组术前行B超检查均有 胆囊结石，准确率为100%。早期手术中12例66.7%胆总管下端有结石梗阻，延期手术仅占7% 胆管有结石。夏亮芳等[2]报告发病48小时内手术者胆管下端或壶腹部结石发现率 分别为63%和88.8%，90%以上胆石病多发性微小或胆泥样结石。生化检查方面，以血清淀粉 酶最有价值，血清淀粉酶，在AGP时升高较其它原因胰腺炎迅速，值较高，一般均大于1000u /L 而下降速度快，诊断符合率达95%。本组68例全部血淀粉酶均大于1000u/L，最高达2000u/L 。 肝功能不正常是诊断AGP的重要线索。本组胆红素升高52例(76.5%)，AKP升高35例(51.5%)， ALT升高42例(61.8%)。结果显示：AKP、ALT和胆红素升高均提示胆总管下端结石引起梗阻。
, http://www.100md.com
3.2 治疗 大约72%～86%AGP经非手术治疗能缓解，但6个月内复发率为21% ～ 61%，约8%的AGP病人为重症胰腺炎，且胆石症病人本身需要手术，因此AGP手术治疗是必要 的[1]。治疗应着眼于解决胆道梗阻，清除胆道疾患，同时处理胰腺并发症。手术 以切除胆囊、清除胆道结石是其基本内容。关于手术时机一直存在争议。Acosta等[3 ]主张早期或超早期手术，理由是解决胆道梗阻是处理胆石性胰腺炎的关键，胰腺炎的病 变程 度和胰管梗阻的时间长短成正比等。本组早期手术12例，均为重症胰腺炎，结果术后死亡4 例死亡率为33.3%(4/12)，另6例重症胰腺炎保守治疗延期手术术后死亡1例16.7%(1/6)，两 者比较有显著性差异(P<0.05)。按照Ranson观点：对于轻症AGP早期或延迟手术均是安 全的，但重症者急性发作消退后首次住院期间内延迟手术才是安全的，非重症和重症死亡率 大不相同，分别为1.4%和53%，据报道重症胆石性胰腺炎病死率为21.1%[4]。本组 总手术死亡率为8.8%(6/68)，重症死亡率27.8%(5/18)，与文献报告一致。本组50例非重症 胰腺炎死亡1例，而重症18例中死亡5例，两者有显著性差异，这一结果显示其死亡率与胰腺 炎的严重程度有关。延期手术：Kelly等[6]认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎 的病程转归，而以延期手术比较合理，以便详细检查胆道，在明确诊断和炎症消退的情况下 ，避免不必要的胆道检查和做比较彻底的胆道手术。本组56例，50例为水肿型胰腺炎，早期 得到有效治疗，5天以后临床症状缓解。6例为重症，死亡2例，其中重症和轻症各1例，死亡 率为3.6%。死于感染和多脏器功能衰竭。
, 百拇医药
究竟早期手术或是延期手术好，我们认为应根据 病情变化决定，大部分病例经过保守治疗能缓解，AGP最恰当的手术时机是炎症消退后同一 住院时间内，但有些病例需急诊手术，否则死亡率更高。我们把有下列情况之一者作为急诊 手术对象：(1)急性坏死性胰腺炎伴弥漫性腹膜炎者；(2)水肿型胰腺炎经非手术治疗病情逐 渐加重；(3)同时合并有化脓性胆囊炎和胆管炎；(4)难以纠正的胰外器官损害，如：休克、 胰性脑病等。
手术方式：主要有胆囊切除，如有指征行胆总管切开探查，经十二指肠Oddi氏括约肌成形及 胰床引流等，但绝大部分病人为胆囊切除或行胆总管切开探查，T管引流术。本组68例均行 胆囊切除，其中8例为择期腹腔镜胆囊切除术。26例行胆总管检查，早期结石为阳性率为66. 7%，后期为7%，两者差异显著(P<0.05)。可能是因为AGP病人无论有无结石，胆总管直 径 均大于正常，因此AGP病人胆总管探查不能仅凭胆道扩张，而要通过术前或术中胆道造影来 减少阴性探查率。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]张跃，王代科.胆石性胰腺炎的发病机制和诊治进展.国外医学外科学分册，1992，19：273
[2]夏亮芳.胆源性胰腺炎60例分析.临床肝胆病杂志，1986，2(1)：28
[3]Acosta JM,Rossie R,Galli DM.Early surgery for acute gallstone pancreatitis,evaluation of a systemic aproach.Surgery,1978,83:367
[4]王俊刚，王金龙，南禾，等.不同原因重症胰腺炎的预后相关因素分析 .肝胆外科杂志，1998，6：333
[5]Kelly TR,Wagner DS,Gallstone Pancreatitis:Aprospeetive randomi zde trial of tht timing of surg.Suvgery,1998,104:600, http://www.100md.com
单位：四川省渠县人民医院普外科 635200
关键词：
重庆医学000226 急性胆石性胰腺炎(Acute Gallstone Pancreatitis AGP)系因 胆道结石嵌顿于Vater壶腹而引起的急性胰腺炎症，是常见的外科急症之一。AGP是胆道结石 疾病的严重并发症，有较高的发病率和死亡率，如这种病人在恰当的时机施行恰当的手术， 效果良好。我们于1985年1月～1998年12月，手术治疗68例，急性胆石性胰腺炎，效果满意 ，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男性20例，女性48例，年龄35～78岁，平均年 龄50.2岁，入院前发病时间为8～96小时，平均25小时，有胆石症病史40例。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及诊断 本组68例均有较典型的急性胰腺炎表现。诊断按全 国1992年第四届胰腺外科会议制定标准。其中重型18例，其余为轻型。本组上腹部疼痛68例 (100%)，恶心、呕吐61例(89.7%)，黄疸51例(75%)，上腹部压痛68例(100%)，肠鸣减弱或消 失62例(91.2%)，发烧6例(8.8%)。所有病人血淀粉酶均在1000u(索氏单位)，最高达2000u， 总 胆红素升高52例(76.5%)，ALT增高42例(61.2%)，AKP增高35例(51.2%)，血钙降低10例(14.7 %)，血糖升高12例(17.6%)，所有病人术前B超均提示胆囊多发性小结石，其中胆总管结石20 例。
1.3 治疗 所有病人入院时首先予以非手术治疗包括禁食，胃肠减压，防 治休克，改善微循环，解痉止痛，抑制胰腺外分泌，抗感染、营养支持，预防并发症和加强 重症监护等措施。本组68例均行手术治疗，其中12例重症胰腺炎在入院24小时内行急诊手术 ，46例首次住院期间内延迟手术，其余10例首次出院后以反复发作再入院手术。手术方式 ：胆囊切除42例，胆囊切除加胆总管切开探查26例，26例中18例因重症胰腺炎行胰床引流术 ，同时有14例行空肠造瘘术。
, 百拇医药
2 结 果
本组术后60例恢复良好，8例发生严重并发症(11.8%)，计有上 消化道出血2例，多脏器功能障碍综合症2例，胰性脑病1例，切口破裂1例，急性肾功能衰竭 1例，膈下脓肿1例。非重症急性胰腺炎50例中死亡1例，而重症胰腺炎18例中5例死亡，总死 亡率为8.8%(6/68)，62例随访半年至10年，有1例胰腺炎复发，但病人有大量饮酒史。
3 讨 论
3.1 诊断 早在1901年Opie 发现1例死于结石嵌顿于Vater壶腹部致急性胰腺炎致死病人，直至本世纪70年代才被人们接 受急性胆石性胰腺炎成为独立疾病。AGP是由结石嵌顿或结石通过Vater壶腹到肠道所引起。 然而，胆结石通过什么机制触发胰腺炎，目前仍不完全清楚，目前有胆胰管共同通道理论， 肠胰返流理论和胰管梗阻理论等[1]。
急性胆石性胰腺炎的诊断主要依靠临床表现，影像学检查和血尿淀粉酶。据文献报告本病多 发生于女性(71%)，平均年龄42.7～68.8岁，中老年人占优势，最常见的表现有上腹部痛， 恶 心呕吐，黄疸，上腹压痛，背部疼痛，腹胀，肠鸣减弱或消失。本组女性48例(70.6%)，平 均年龄50.2岁，上腹部及压痛68例(100%)，恶心呕吐61例(70.6%)，黄疸51例(75%)，腹胀64 例(94.1%)，肠鸣减弱消失62例(91.2%)，与文献报道一致。影像学方面，B超检查对胆石症 诊断最有价值，其准确率为94%～97%，但对胰腺炎的准确率为78%。CT检查在胰腺炎诊断上 优于超声检查，尤其对伴有出血、坏死、假性囊肿及胰腺脓肿者。本组术前行B超检查均有 胆囊结石，准确率为100%。早期手术中12例66.7%胆总管下端有结石梗阻，延期手术仅占7% 胆管有结石。夏亮芳等[2]报告发病48小时内手术者胆管下端或壶腹部结石发现率 分别为63%和88.8%，90%以上胆石病多发性微小或胆泥样结石。生化检查方面，以血清淀粉 酶最有价值，血清淀粉酶，在AGP时升高较其它原因胰腺炎迅速，值较高，一般均大于1000u /L 而下降速度快，诊断符合率达95%。本组68例全部血淀粉酶均大于1000u/L，最高达2000u/L 。 肝功能不正常是诊断AGP的重要线索。本组胆红素升高52例(76.5%)，AKP升高35例(51.5%)， ALT升高42例(61.8%)。结果显示：AKP、ALT和胆红素升高均提示胆总管下端结石引起梗阻。
, http://www.100md.com
3.2 治疗 大约72%～86%AGP经非手术治疗能缓解，但6个月内复发率为21% ～ 61%，约8%的AGP病人为重症胰腺炎，且胆石症病人本身需要手术，因此AGP手术治疗是必要 的[1]。治疗应着眼于解决胆道梗阻，清除胆道疾患，同时处理胰腺并发症。手术 以切除胆囊、清除胆道结石是其基本内容。关于手术时机一直存在争议。Acosta等[3 ]主张早期或超早期手术，理由是解决胆道梗阻是处理胆石性胰腺炎的关键，胰腺炎的病 变程 度和胰管梗阻的时间长短成正比等。本组早期手术12例，均为重症胰腺炎，结果术后死亡4 例死亡率为33.3%(4/12)，另6例重症胰腺炎保守治疗延期手术术后死亡1例16.7%(1/6)，两 者比较有显著性差异(P<0.05)。按照Ranson观点：对于轻症AGP早期或延迟手术均是安 全的，但重症者急性发作消退后首次住院期间内延迟手术才是安全的，非重症和重症死亡率 大不相同，分别为1.4%和53%，据报道重症胆石性胰腺炎病死率为21.1%[4]。本组 总手术死亡率为8.8%(6/68)，重症死亡率27.8%(5/18)，与文献报告一致。本组50例非重症 胰腺炎死亡1例，而重症18例中死亡5例，两者有显著性差异，这一结果显示其死亡率与胰腺 炎的严重程度有关。延期手术：Kelly等[6]认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎 的病程转归，而以延期手术比较合理，以便详细检查胆道，在明确诊断和炎症消退的情况下 ，避免不必要的胆道检查和做比较彻底的胆道手术。本组56例，50例为水肿型胰腺炎，早期 得到有效治疗，5天以后临床症状缓解。6例为重症，死亡2例，其中重症和轻症各1例，死亡 率为3.6%。死于感染和多脏器功能衰竭。
, 百拇医药
究竟早期手术或是延期手术好，我们认为应根据 病情变化决定，大部分病例经过保守治疗能缓解，AGP最恰当的手术时机是炎症消退后同一 住院时间内，但有些病例需急诊手术，否则死亡率更高。我们把有下列情况之一者作为急诊 手术对象：(1)急性坏死性胰腺炎伴弥漫性腹膜炎者；(2)水肿型胰腺炎经非手术治疗病情逐 渐加重；(3)同时合并有化脓性胆囊炎和胆管炎；(4)难以纠正的胰外器官损害，如：休克、 胰性脑病等。
手术方式：主要有胆囊切除，如有指征行胆总管切开探查，经十二指肠Oddi氏括约肌成形及 胰床引流等，但绝大部分病人为胆囊切除或行胆总管切开探查，T管引流术。本组68例均行 胆囊切除，其中8例为择期腹腔镜胆囊切除术。26例行胆总管检查，早期结石为阳性率为66. 7%，后期为7%，两者差异显著(P<0.05)。可能是因为AGP病人无论有无结石，胆总管直 径 均大于正常，因此AGP病人胆总管探查不能仅凭胆道扩张，而要通过术前或术中胆道造影来 减少阴性探查率。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]张跃，王代科.胆石性胰腺炎的发病机制和诊治进展.国外医学外科学分册，1992，19：273
[2]夏亮芳.胆源性胰腺炎60例分析.临床肝胆病杂志，1986，2(1)：28
[3]Acosta JM,Rossie R,Galli DM.Early surgery for acute gallstone pancreatitis,evaluation of a systemic aproach.Surgery,1978,83:367
[4]王俊刚，王金龙，南禾，等.不同原因重症胰腺炎的预后相关因素分析 .肝胆外科杂志，1998，6：333
[5]Kelly TR,Wagner DS,Gallstone Pancreatitis:Aprospeetive randomi zde trial of tht timing of surg.Suvgery,1998,104:600, http://www.100md.com