重症颌面外伤的临床治疗
作者：张兵 桂平 丘月俞 黄宇文
单位：张兵(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；桂平(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；丘月俞(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；黄宇文(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)
关键词：骨折；颌面外伤；治疗
广州医学院学报000226 中图分类号 R782.4 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0073-02
颌面外伤临床常见，而伴有脑外伤及全身脏器损伤，且颌面伤又严重时，如何能全面兼顾而又不失时机地治疗颌面伤，防止后遗症，本文总结了1992年5月～1998年5月共50例，报道如下。
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1 临床资料
1.1 年龄与性别 4岁至59岁，平均年龄27岁。男40人，女10人。
1.2 外伤原因 交通事故80%，坠落伤7%，其他(工伤、斗殴、挤压伤等)13%。
1.3 病人颌面外伤，可伴有脑外伤及其他脏器的损伤，下颌骨粉碎多发于颏区及下颌角，上颌骨骨折Lefort各型可伴有下颌骨骨折。
1.4 治疗结果 4例死亡，4例留有永久性后遗症(错颌、复视、开颌等)，其他均治疗成功。
2 讨论
2.1 复合伤病人的急诊治疗
全面兼顾，重点抢救，先急后缓。当颌骨骨折伴有严重的颅脑外伤，多发性的其他部位的骨折或血气胸等时，应以抢救生命为主，急诊手术必要时同台进行，防止只顾口腔局部而忽略其他器官的致命伤。在急诊检查过程中，提高警惕，随时注意生命体征的变化，便于即时判断病情而尽快处理。有4例颌骨骨折伴脑外伤者，其中2例在做检查过程中死亡；1例在严密观察下，发现有脑外伤性的呼吸困难，立即吸氧吸痰，降颅压，急诊行开颅手术，保证生命后方二期做颌骨内固定手术；1例首诊口腔医生，在急诊抢救过程中，发现病人有呼吸困难，急诊全麻下行气管切开和下颌骨内固定术，但病人术后8h死于颅内出血，这也说明，口腔医生在处理急诊复合伤中，应具备判断呼吸困难是属于脑外伤性还是属于颌骨骨折的能力，以利作出正确的治疗步骤。
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2. 2 颌面外伤处理
2.2.1 当危及生命的急症属于颌面外科时，重点应放在尽快止血，保证呼吸道通畅上，同时抗休克对症治疗。
有8例患者下颌骨骨折伴有呼吸困难，急诊行气管切开、骨折内固定术，效果好。在急诊情况下，气管切开的指征可适当放宽。另有2例病人，有颧骨外伤，局部大出血，均为颌内动脉破裂所致，经紧急颈外动脉结扎，局部清创缝合而抢救成功且局部恢复好。也有失败教训：1例竹竿刺入下颌区，贯通口内舌下区且刺伤腭部的病人，拔出竹竿，伤后第2天转入本院，当时颌下区皮肤伤口不大，无活动性出血，但病人出现渐进性局部肿胀，呼吸困难加重，第4天已不能平卧，吸痰吸氧已不能缓解呼吸困难，在紧急做气管切开术中死亡。分析原因为颈部大血管被刺伤，局部不断地内出血，导致肿胀，气管移位，最终窒息致死亡。应吸取的教训为：(1)此病人早期重视不够，只看到皮肤伤口不大，无出血无骨折；(2)气管切开太迟，把颌下区加重的肿胀误认为创始或感染所致，未意识到大血管破裂内出血所致；(3)该病人应严密观察，如病情仍在加重，应立即急诊入手术室，气管内插管下行气管切开及伤口探查术，方为可靠的治疗手段。
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2.2.2 急诊的骨折内固定
在无骨缺失的情况下，无论钢丝还是钛板内固定，效果均好，但在多个碎块的颏区时，如果没有钛板成型，则难以固定，且二期手术时，因颌弓已缩小，口内软组织挛缩，往往效果欠佳。这提示我们，在急诊清创术后，应尽快做二期钛板内固定或植骨手术，以期获得远期理想的面型。
2.2.3 当复合伤严重时
如脑外伤或血气胸等，病人已在相应科室接受治疗，同时存在颌骨折伴移位时，在病情允许的前提下，应尽早处理。包括：(1)可将口内外开放性伤口关闭；(2)做必要的口腔冲洗，以减少骨折端感染率；(3)扶正疗法，必要时鼻饲，确保营养的供应；(4)尽管病人的血气胸式呼吸困难及脑外伤性昏迷尚未完全解除，对上或下颌骨骨折移位端，在有牙列的情况下，先做简单的邻牙牵引复位或做单颌夹板固定，可减少出血及感染。但禁止颌间结扎，以防加重呼吸困难及昏迷后呕吐物误流入气管内的并发症。
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2.2.4 儿童骨折的急诊处理
在无大出血和无呼吸困难时，首先外科会诊，排除重要脏器的损伤；再将开放性伤口变闭合性伤口，对明显移位的下颌骨骨折，可在局麻下立即行骨折端的复位，如移位不明显，可通过弹力吊颌帽复位，2或3周后去除。对处于换牙期的少年，尽可能避免骨折内固定术，进软食。有2例4岁儿童坠楼后下颌升支及颏部粉碎性骨折，2例11岁儿童因车祸致下颌骨骨折，经上述治疗后，效果良好；对明显移位的下颌骨骨折，如Lefort各型骨折则必须通过手术切开复位。否则，可造成“碟型脸”等明显的畸形。
2.3 复杂骨折的治疗
2.3.1 分类
包括：上/下颌骨骨折移位伴有多个牙缺失者；外伤超过1周的上颌骨多发性骨折伴移位者；陈旧性移位的下颌骨骨折体部骨折端呈大斜面片层状不规则错位；上颌骨不规则的Lefort各型骨折伴旋转移位者。由于临床情况的多样化，导致了治疗上的复杂性。如复合伤病情危重者不能做早期颌骨骨折处理，外院转诊或早期没能得到正确的治疗等。
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2.3.2 治疗
(1) 详细体查，以防漏诊，CT检查能准确反映骨折的部位及移位方向。
(2) 尽快做骨折的牵引复位，创口冲洗及术前洁牙，以减少感染率。
(3) 全麻鼻插管，采用小或微型钛板做骨折的坚固内固定，必要时配合正颌外科治疗。
复位标准只有一个：咬颌关系的恢复，如有可能再考虑解剖关系的恢复。
1例上颌骨骨折LefortⅡ、Ⅲ型不规则骨折错位病人，伤后2月由外院转来，切开复位后使碟型脸、错颌得到纠正。1例颏部开放性粉碎性骨折的病人，外院清创后转我院，伤口呈粪臭样化脓，颌错乱，经抗炎冲洗后，小钛板内固定手术，恢复佳。1例双颏区粉碎性大斜面片层状骨折，口内外贯通，3+3及其牙槽骨缺失，伴软组织缺损，钛板内固定术后，口外瘘口关闭，口内伤口裂开，可见钛板及钛钉，经冲洗碘仿油纱换药1月后关闭，外型好，且无排异。
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3 小结
3.1 复合伤病人应全面兼顾，重点抢救。
3.2 颌面外科急诊应尽快止血，保证呼吸道通畅。
3.3 复杂的骨折治疗：(1)详细体查，防漏诊；(2)尽快做骨折复位牵引；(3)全麻鼻插管，切开复位坚定内固定。
作者简介：张兵，女(1958.7-)，学士，主任医师。研究方向：口腔颌面外科。
参考文献
[1] 张益.下颌骨骨折的治疗[M].1993：10～13
[2] 东耀峻，魏民宪等.130例颧骨骨折临床分析[J].口腔外科杂志，1997；7(4)23～25
(收稿：1999-05-17), http://www.100md.com
单位：张兵(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；桂平(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；丘月俞(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)；黄宇文(广州医学院附属市第一人民医院口腔科，广州 510180)
关键词：骨折；颌面外伤；治疗
广州医学院学报000226 中图分类号 R782.4 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0073-02
颌面外伤临床常见，而伴有脑外伤及全身脏器损伤，且颌面伤又严重时，如何能全面兼顾而又不失时机地治疗颌面伤，防止后遗症，本文总结了1992年5月～1998年5月共50例，报道如下。
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1 临床资料
1.1 年龄与性别 4岁至59岁，平均年龄27岁。男40人，女10人。
1.2 外伤原因 交通事故80%，坠落伤7%，其他(工伤、斗殴、挤压伤等)13%。
1.3 病人颌面外伤，可伴有脑外伤及其他脏器的损伤，下颌骨粉碎多发于颏区及下颌角，上颌骨骨折Lefort各型可伴有下颌骨骨折。
1.4 治疗结果 4例死亡，4例留有永久性后遗症(错颌、复视、开颌等)，其他均治疗成功。
2 讨论
2.1 复合伤病人的急诊治疗
全面兼顾，重点抢救，先急后缓。当颌骨骨折伴有严重的颅脑外伤，多发性的其他部位的骨折或血气胸等时，应以抢救生命为主，急诊手术必要时同台进行，防止只顾口腔局部而忽略其他器官的致命伤。在急诊检查过程中，提高警惕，随时注意生命体征的变化，便于即时判断病情而尽快处理。有4例颌骨骨折伴脑外伤者，其中2例在做检查过程中死亡；1例在严密观察下，发现有脑外伤性的呼吸困难，立即吸氧吸痰，降颅压，急诊行开颅手术，保证生命后方二期做颌骨内固定手术；1例首诊口腔医生，在急诊抢救过程中，发现病人有呼吸困难，急诊全麻下行气管切开和下颌骨内固定术，但病人术后8h死于颅内出血，这也说明，口腔医生在处理急诊复合伤中，应具备判断呼吸困难是属于脑外伤性还是属于颌骨骨折的能力，以利作出正确的治疗步骤。
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2. 2 颌面外伤处理
2.2.1 当危及生命的急症属于颌面外科时，重点应放在尽快止血，保证呼吸道通畅上，同时抗休克对症治疗。
有8例患者下颌骨骨折伴有呼吸困难，急诊行气管切开、骨折内固定术，效果好。在急诊情况下，气管切开的指征可适当放宽。另有2例病人，有颧骨外伤，局部大出血，均为颌内动脉破裂所致，经紧急颈外动脉结扎，局部清创缝合而抢救成功且局部恢复好。也有失败教训：1例竹竿刺入下颌区，贯通口内舌下区且刺伤腭部的病人，拔出竹竿，伤后第2天转入本院，当时颌下区皮肤伤口不大，无活动性出血，但病人出现渐进性局部肿胀，呼吸困难加重，第4天已不能平卧，吸痰吸氧已不能缓解呼吸困难，在紧急做气管切开术中死亡。分析原因为颈部大血管被刺伤，局部不断地内出血，导致肿胀，气管移位，最终窒息致死亡。应吸取的教训为：(1)此病人早期重视不够，只看到皮肤伤口不大，无出血无骨折；(2)气管切开太迟，把颌下区加重的肿胀误认为创始或感染所致，未意识到大血管破裂内出血所致；(3)该病人应严密观察，如病情仍在加重，应立即急诊入手术室，气管内插管下行气管切开及伤口探查术，方为可靠的治疗手段。
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2.2.2 急诊的骨折内固定
在无骨缺失的情况下，无论钢丝还是钛板内固定，效果均好，但在多个碎块的颏区时，如果没有钛板成型，则难以固定，且二期手术时，因颌弓已缩小，口内软组织挛缩，往往效果欠佳。这提示我们，在急诊清创术后，应尽快做二期钛板内固定或植骨手术，以期获得远期理想的面型。
2.2.3 当复合伤严重时
如脑外伤或血气胸等，病人已在相应科室接受治疗，同时存在颌骨折伴移位时，在病情允许的前提下，应尽早处理。包括：(1)可将口内外开放性伤口关闭；(2)做必要的口腔冲洗，以减少骨折端感染率；(3)扶正疗法，必要时鼻饲，确保营养的供应；(4)尽管病人的血气胸式呼吸困难及脑外伤性昏迷尚未完全解除，对上或下颌骨骨折移位端，在有牙列的情况下，先做简单的邻牙牵引复位或做单颌夹板固定，可减少出血及感染。但禁止颌间结扎，以防加重呼吸困难及昏迷后呕吐物误流入气管内的并发症。
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2.2.4 儿童骨折的急诊处理
在无大出血和无呼吸困难时，首先外科会诊，排除重要脏器的损伤；再将开放性伤口变闭合性伤口，对明显移位的下颌骨骨折，可在局麻下立即行骨折端的复位，如移位不明显，可通过弹力吊颌帽复位，2或3周后去除。对处于换牙期的少年，尽可能避免骨折内固定术，进软食。有2例4岁儿童坠楼后下颌升支及颏部粉碎性骨折，2例11岁儿童因车祸致下颌骨骨折，经上述治疗后，效果良好；对明显移位的下颌骨骨折，如Lefort各型骨折则必须通过手术切开复位。否则，可造成“碟型脸”等明显的畸形。
2.3 复杂骨折的治疗
2.3.1 分类
包括：上/下颌骨骨折移位伴有多个牙缺失者；外伤超过1周的上颌骨多发性骨折伴移位者；陈旧性移位的下颌骨骨折体部骨折端呈大斜面片层状不规则错位；上颌骨不规则的Lefort各型骨折伴旋转移位者。由于临床情况的多样化，导致了治疗上的复杂性。如复合伤病情危重者不能做早期颌骨骨折处理，外院转诊或早期没能得到正确的治疗等。
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2.3.2 治疗
(1) 详细体查，以防漏诊，CT检查能准确反映骨折的部位及移位方向。
(2) 尽快做骨折的牵引复位，创口冲洗及术前洁牙，以减少感染率。
(3) 全麻鼻插管，采用小或微型钛板做骨折的坚固内固定，必要时配合正颌外科治疗。
复位标准只有一个：咬颌关系的恢复，如有可能再考虑解剖关系的恢复。
1例上颌骨骨折LefortⅡ、Ⅲ型不规则骨折错位病人，伤后2月由外院转来，切开复位后使碟型脸、错颌得到纠正。1例颏部开放性粉碎性骨折的病人，外院清创后转我院，伤口呈粪臭样化脓，颌错乱，经抗炎冲洗后，小钛板内固定手术，恢复佳。1例双颏区粉碎性大斜面片层状骨折，口内外贯通，3+3及其牙槽骨缺失，伴软组织缺损，钛板内固定术后，口外瘘口关闭，口内伤口裂开，可见钛板及钛钉，经冲洗碘仿油纱换药1月后关闭，外型好，且无排异。
, http://www.100md.com
3 小结
3.1 复合伤病人应全面兼顾，重点抢救。
3.2 颌面外科急诊应尽快止血，保证呼吸道通畅。
3.3 复杂的骨折治疗：(1)详细体查，防漏诊；(2)尽快做骨折复位牵引；(3)全麻鼻插管，切开复位坚定内固定。
作者简介：张兵，女(1958.7-)，学士，主任医师。研究方向：口腔颌面外科。
参考文献
[1] 张益.下颌骨骨折的治疗[M].1993：10～13
[2] 东耀峻，魏民宪等.130例颧骨骨折临床分析[J].口腔外科杂志，1997；7(4)23～25
(收稿：1999-05-17), http://www.100md.com