微型腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值
作者：戎祯祥 陈小伍 林雍熙 李家潜
单位：戎祯祥(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；陈小伍(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；林雍熙(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；李家潜(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)
关键词：胆囊切除术；微型腹腔镜
广州医学院学报000219 中图分类号 R657.4 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0059-02
自1987年世界上首创腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，腹腔镜作为治疗技术在各个领域得到广泛发展。1996年初，国际上兴起微型腹腔镜手术的研究,微型腹腔镜手术主要使用5mm直径以下的腹腔镜及器械，它是为最大限度地减少病人在手术中的损伤而研制的[1,2]。我院自1997年11月～1999年6月，应用微型腹腔镜技术完成胆囊切除15例，取得满意近期效果。现分析报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例，男4例，女11例；年龄28～69岁，平均43.5岁。慢性胆囊炎胆囊结石12例，胆囊息肉3例。有1 例胆囊三角区肥厚。
1.2 手术器械：普通10mm腹腔镜1条，10mm钛夹钳1把，75cm长7号丝线1扎，微型腹腔镜手术器械1套，其中气腹针1支，5mm腹腔镜1条，2mm操作钳2把，5mm操作剪1把，5mm打结器1 个，5mm电凝钩1把，2mm鞘管2个，5mm鞘管1个，5mm连发钛夹钳1把。
1.3 手术方法：麻醉、气腹与常规腹腔镜胆囊切除术相同，脐部仍用10mm穿刺套管并入10mm腹腔镜观察胆囊及其周围情况，适宜使用微型腹腔镜进行手术者，则于右肋下3cm腋前线处及右锁骨中线处用小尖刀点刺皮肤2mm后穿刺入2mm套管，于剑突下5cm作5mm切口，置入5mm套管，经套管置入微型器械操作，用微创手术钳抓持胆囊，用5mm电凝钩解剖胆囊管及血管，然后我们用三种不同方法处理胆囊管及胆囊动脉。(1)于剑突下通路置入5mm微镜显示胆囊管及血管，取出脐部之10mm腹腔镜，经脐部通道入钛夹钳处理胆囊管及胆囊动脉后换回10mm镜；(2)剑突下通路用体外打结法75cm长7号丝线处理；(3)于剑突下通路置入5mm连发钛夹处理。然后切断胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊，冲洗创面，吸净、抹净腹腔内积液，于剑突下通路置入5mm微镜后，退出10mm镜，胆囊经脐部通路取出，脐部伤口皮下各层缝合，皮肤伤口全部不缝合。
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2 结 果
14例均顺利完成MLC，1例因胆囊壁厚，胆囊三角肥厚，粘连较严重，中转LC。15例患者术后经过顺利，均不用止痛针，LC术后敏感的剑突下戳孔疼痛消失，伤口甲级愈合，疤痕较LC更小，美容效果极佳，均痊愈出院，无并发症发生。
MLC组与LC组比较，在手术时间上长于LC组，术后住院天数短于LC组，但无统计学差异(P>0.05)。术后8h疼痛及24h疼痛程度则明显低于LC组(P<0.05)。详见表1。
表1 MLC组与LC组手术时间、术后住院天数和疼痛程度的比较 分组
例数
手术时间(min)
住院天数
, http://www.100md.com (d)
术后疼痛程度
8h
24h
MLC组
15
78.4± 20.6
4.3±2.8
9.6 ± 6.8
3.8±3.2
LC组
34
66.2±13.7
, http://www.100md.com
6.2±2.3
38 ± 12.7
15.2±8.5
P值
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
注:疼痛程度的测量方法按视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)；MLC：微型腹腔镜胆囊切除术；LC：腹腔镜胆囊切除术。3 讨 论
自1987年法国Mouret医生完成世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，该项技术以其微创优点成为目前治疗胆囊疾病的常用手术方法。LC开创了微创外科的新概念，而MLC使腹腔镜手术又进入了一个新的微创领域。1996年3月的第五届世界内镜外科会议上，开始有“针型腹腔镜胆囊切除术”的报告，使胆囊切除术更加微创化[3]。
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微型腹腔镜是相对于普通型腹腔镜而言，微型腹腔镜手术主要使用5mm直径以下的腹腔镜及器械。普通型腹腔镜胆囊切除术时一般为 2个5mm切口，2个10mm切口，而微型腹腔镜胆囊切除术是在原有普通型腹腔镜胆囊切除的基础上，利用更纤细的器械及更加精巧的操作完成胆囊切除手术，手术时仅需 2个2mm切口， 1个5mm切口，1个10mm切口。
我们在原来开展LC基础上开展 MLC，在实际操作中体会了微型腹腔镜器械的优点及其临床应用价值。并将MLC和LC从手术时间、术后住院天数、疼痛程度三个方面进行比较。发现MLC组术后8h、24h疼痛程度明显低于LC组(P<0.05)，说明MLC的微小创口所致的创伤后局部炎症反应低于LC组，显示了MLC的微创性优势。MLC手术时间略长于LC组，而住院天数短于LC，但无统计学差异，这可能与我们开展MLC 的时间尚短，开展例数尚较少有关，随着手术操作技术的逐渐成熟和例数的增加，MLC将更显出其优越性。
总结 15例MLC的手术经验，我们有以下体会：(1)由于MLC使用的腹腔镜和器械更加纤细，技术要求更高，故操作者应有较丰富的普通型器械下LC操作经验(2～3年以上)；(2)选择病例应以炎症反应较轻、B超示胆囊壁不超过3mm为宜。胆囊壁厚、炎症水肿明显、粘连复杂、胆囊体积太大及三角区太肥厚者应相对禁忌；(3)由于微镜视野窄、亮度小、稍有污迹、血迹，视野就模糊不清，故应注意在操作中尽量避免镜头受污染。一般只在上钛夹及取出胆囊时应用微镜；(4)操作手法应轻柔细致，避免由于微镜纤细器械误刺伤腹腔脏器；(5)在处理胆囊管和胆囊动脉时，我们通过总结3种不同方法，认为使用5mm连发钛夹可简化手术过程，避免了双镜法时由于微镜从剑突下微型鞘入镜和脐部鞘管入钛夹钳，由足侧向头侧伸至三角区，这2个与LC时不同的操作角度变化；(6)由于微型器械抓力小，术野显露有一定困难，我们认为术前服胃肠动力药，留置胃管，以免术中胃胀气妨碍术野，术中以头高左侧体位，手术操作技法以“拔”、“挑”、“挡”、“压”为主，可使术野得到良好显露[4]；(7)术中有出血时应及时吸除，因微械的冲洗吸引管口径小，待血凝成块后吸出困难；(8)术中发现胆囊壁较厚、三角区肥厚、局部粘连严重或出血较多，解剖不清，操作困难时，应果断中转LC或开腹手术，以免误伤血管、胆管或其他脏器，本组有1例因胆囊三角区肥厚，解剖困难而中转LC。
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微创是病人所需求的，也是医生的期望，微型腹腔镜胆囊切除虽然操作难度大，但具有创伤更小、疼痛更轻、切口疝的发生率低、切口感染率少、美容效果更佳、病人心理压力轻、术后康复快等优点，深受病人欢迎，是胆囊壁不厚的胆囊疾病目前最理想的手术治疗方法，具有较高的临床应用价值。但微镜技术研究正处于起始阶段，我们的手术经验尚少，随访时间短，有关MLC手术技巧及疗效有待进一步完善和观察。
参考文献
[1] Reardon PR,Kamelgard JI,Applebaum B,et al.Feasibility of laparoscopic cholecystecetomy with miniaturized instrumentation in 50 consecutive cases[J]. World J Surg ,1999；23(3):128～131
[2] 刘衍民.微型腹腔镜手术[J].中国实用外科杂志，1998；18(5)：310～312
[3] 郑民华，蒋渝，李宏为等.针头镜胆囊切除术70例报告[J].中国内镜杂志，1997；3(5)：17
[4] 罗健，蔡志明，黄原等.针型腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].中国实用外科杂志，1998；18(5)：286～289
(收稿：2000-04-06), 百拇医药
单位：戎祯祥(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；陈小伍(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；林雍熙(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)；李家潜(广东省顺德市第一人民医院外科，顺德 528300)
关键词：胆囊切除术；微型腹腔镜
广州医学院学报000219 中图分类号 R657.4 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0059-02
自1987年世界上首创腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，腹腔镜作为治疗技术在各个领域得到广泛发展。1996年初，国际上兴起微型腹腔镜手术的研究,微型腹腔镜手术主要使用5mm直径以下的腹腔镜及器械，它是为最大限度地减少病人在手术中的损伤而研制的[1,2]。我院自1997年11月～1999年6月，应用微型腹腔镜技术完成胆囊切除15例，取得满意近期效果。现分析报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例，男4例，女11例；年龄28～69岁，平均43.5岁。慢性胆囊炎胆囊结石12例，胆囊息肉3例。有1 例胆囊三角区肥厚。
1.2 手术器械：普通10mm腹腔镜1条，10mm钛夹钳1把，75cm长7号丝线1扎，微型腹腔镜手术器械1套，其中气腹针1支，5mm腹腔镜1条，2mm操作钳2把，5mm操作剪1把，5mm打结器1 个，5mm电凝钩1把，2mm鞘管2个，5mm鞘管1个，5mm连发钛夹钳1把。
1.3 手术方法：麻醉、气腹与常规腹腔镜胆囊切除术相同，脐部仍用10mm穿刺套管并入10mm腹腔镜观察胆囊及其周围情况，适宜使用微型腹腔镜进行手术者，则于右肋下3cm腋前线处及右锁骨中线处用小尖刀点刺皮肤2mm后穿刺入2mm套管，于剑突下5cm作5mm切口，置入5mm套管，经套管置入微型器械操作，用微创手术钳抓持胆囊，用5mm电凝钩解剖胆囊管及血管，然后我们用三种不同方法处理胆囊管及胆囊动脉。(1)于剑突下通路置入5mm微镜显示胆囊管及血管，取出脐部之10mm腹腔镜，经脐部通道入钛夹钳处理胆囊管及胆囊动脉后换回10mm镜；(2)剑突下通路用体外打结法75cm长7号丝线处理；(3)于剑突下通路置入5mm连发钛夹处理。然后切断胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊，冲洗创面，吸净、抹净腹腔内积液，于剑突下通路置入5mm微镜后，退出10mm镜，胆囊经脐部通路取出，脐部伤口皮下各层缝合，皮肤伤口全部不缝合。
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2 结 果
14例均顺利完成MLC，1例因胆囊壁厚，胆囊三角肥厚，粘连较严重，中转LC。15例患者术后经过顺利，均不用止痛针，LC术后敏感的剑突下戳孔疼痛消失，伤口甲级愈合，疤痕较LC更小，美容效果极佳，均痊愈出院，无并发症发生。
MLC组与LC组比较，在手术时间上长于LC组，术后住院天数短于LC组，但无统计学差异(P>0.05)。术后8h疼痛及24h疼痛程度则明显低于LC组(P<0.05)。详见表1。
表1 MLC组与LC组手术时间、术后住院天数和疼痛程度的比较 分组
例数
手术时间(min)
住院天数
, http://www.100md.com (d)
术后疼痛程度
8h
24h
MLC组
15
78.4± 20.6
4.3±2.8
9.6 ± 6.8
3.8±3.2
LC组
34
66.2±13.7
, http://www.100md.com
6.2±2.3
38 ± 12.7
15.2±8.5
P值
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
注:疼痛程度的测量方法按视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)；MLC：微型腹腔镜胆囊切除术；LC：腹腔镜胆囊切除术。3 讨 论
自1987年法国Mouret医生完成世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，该项技术以其微创优点成为目前治疗胆囊疾病的常用手术方法。LC开创了微创外科的新概念，而MLC使腹腔镜手术又进入了一个新的微创领域。1996年3月的第五届世界内镜外科会议上，开始有“针型腹腔镜胆囊切除术”的报告，使胆囊切除术更加微创化[3]。
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微型腹腔镜是相对于普通型腹腔镜而言，微型腹腔镜手术主要使用5mm直径以下的腹腔镜及器械。普通型腹腔镜胆囊切除术时一般为 2个5mm切口，2个10mm切口，而微型腹腔镜胆囊切除术是在原有普通型腹腔镜胆囊切除的基础上，利用更纤细的器械及更加精巧的操作完成胆囊切除手术，手术时仅需 2个2mm切口， 1个5mm切口，1个10mm切口。
我们在原来开展LC基础上开展 MLC，在实际操作中体会了微型腹腔镜器械的优点及其临床应用价值。并将MLC和LC从手术时间、术后住院天数、疼痛程度三个方面进行比较。发现MLC组术后8h、24h疼痛程度明显低于LC组(P<0.05)，说明MLC的微小创口所致的创伤后局部炎症反应低于LC组，显示了MLC的微创性优势。MLC手术时间略长于LC组，而住院天数短于LC，但无统计学差异，这可能与我们开展MLC 的时间尚短，开展例数尚较少有关，随着手术操作技术的逐渐成熟和例数的增加，MLC将更显出其优越性。
总结 15例MLC的手术经验，我们有以下体会：(1)由于MLC使用的腹腔镜和器械更加纤细，技术要求更高，故操作者应有较丰富的普通型器械下LC操作经验(2～3年以上)；(2)选择病例应以炎症反应较轻、B超示胆囊壁不超过3mm为宜。胆囊壁厚、炎症水肿明显、粘连复杂、胆囊体积太大及三角区太肥厚者应相对禁忌；(3)由于微镜视野窄、亮度小、稍有污迹、血迹，视野就模糊不清，故应注意在操作中尽量避免镜头受污染。一般只在上钛夹及取出胆囊时应用微镜；(4)操作手法应轻柔细致，避免由于微镜纤细器械误刺伤腹腔脏器；(5)在处理胆囊管和胆囊动脉时，我们通过总结3种不同方法，认为使用5mm连发钛夹可简化手术过程，避免了双镜法时由于微镜从剑突下微型鞘入镜和脐部鞘管入钛夹钳，由足侧向头侧伸至三角区，这2个与LC时不同的操作角度变化；(6)由于微型器械抓力小，术野显露有一定困难，我们认为术前服胃肠动力药，留置胃管，以免术中胃胀气妨碍术野，术中以头高左侧体位，手术操作技法以“拔”、“挑”、“挡”、“压”为主，可使术野得到良好显露[4]；(7)术中有出血时应及时吸除，因微械的冲洗吸引管口径小，待血凝成块后吸出困难；(8)术中发现胆囊壁较厚、三角区肥厚、局部粘连严重或出血较多，解剖不清，操作困难时，应果断中转LC或开腹手术，以免误伤血管、胆管或其他脏器，本组有1例因胆囊三角区肥厚，解剖困难而中转LC。
, http://www.100md.com
微创是病人所需求的，也是医生的期望，微型腹腔镜胆囊切除虽然操作难度大，但具有创伤更小、疼痛更轻、切口疝的发生率低、切口感染率少、美容效果更佳、病人心理压力轻、术后康复快等优点，深受病人欢迎，是胆囊壁不厚的胆囊疾病目前最理想的手术治疗方法，具有较高的临床应用价值。但微镜技术研究正处于起始阶段，我们的手术经验尚少，随访时间短，有关MLC手术技巧及疗效有待进一步完善和观察。
参考文献
[1] Reardon PR,Kamelgard JI,Applebaum B,et al.Feasibility of laparoscopic cholecystecetomy with miniaturized instrumentation in 50 consecutive cases[J]. World J Surg ,1999；23(3):128～131
[2] 刘衍民.微型腹腔镜手术[J].中国实用外科杂志，1998；18(5)：310～312
[3] 郑民华，蒋渝，李宏为等.针头镜胆囊切除术70例报告[J].中国内镜杂志，1997；3(5)：17
[4] 罗健，蔡志明，黄原等.针型腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].中国实用外科杂志，1998；18(5)：286～289
(收稿：2000-04-06), 百拇医药