Ⅲ、Ⅳ期晚期乳腺癌手术治疗探讨
作者：胡明 李聪前 范慧光
单位：胡明(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)；李聪前(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)；范慧光(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)
关键词：乳腺癌；晚期；手术治疗
广州医学院学报000217
中图分类号 R737.9 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0055-02
乳癌根治术自1894年问世以来，长期都是治疗乳腺癌的主要手段，并取得一定疗效[1]。但部分晚期乳癌，特别是Ⅳ期乳癌，由于各种原因不能行根治性手术，严重影响化疗、放疗等综合治疗的效果。我们从1996年至1999年共收治不能根治的晚期乳腺癌32例，占同期乳腺癌的15%，均采取姑息性手术+综合治疗，取得了较满意的效果。现就有关手术的问题总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 32例均为女性，年龄37～69岁，平均48岁。按TNM分期，Ⅲ期(含T4或N3的TNM)14例，Ⅳ期18例。浸润性导管癌22例，髓样癌10例。锁骨上淋巴结转移13例，肝转移4例，肺转移5例，侵犯皮肤或胸壁12例。1例同时有双肺、腹盆腔、胸椎转移、并侵犯皮肤。双侧乳腺癌2例。
1.2 术前准备 14例行1～3疗程的静脉化疗(CAF或CMF方案)，4例行腋动脉插管灌注化疗(CAF方案)，化疗后原发肿瘤及转移淋巴结均有不同程度的缩小；14例直接行单纯乳房切除术。1例因有肺及腹盆腔转移，严重腹水，经予紫杉醇化疗3个疗程，反复多次抽腹水后腹腔注射沙培林等综合处理，腹水消退、肿瘤缩小后行手术。
1.3 手术情况 4例因肿瘤与胸壁固定，仅作肿瘤部分切除，其余均作乳房加胸大小肌切除，或加作腋窝淋巴结部分切除术。25例术后创面皮瓣直接缝合，余7例因皮肤缺损过大，需作带蒂背阔肌皮瓣转移(4例)或腹直肌皮瓣转移(3例)修复创面。创面常规放置负压引流管1～2条，3～5天后引流量少于30ml拔除。拔管后再出现皮下积液8例，经穿刺抽液或放管引流后痊愈。伤口拆线后开始化疗，术后4周开始放疗。
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1.4 结果 所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合，未出现皮瓣坏死，并恢复正常日常生活，消除对乳腺癌的恐惧感，部分重新参加工作，化疗有效率增加。随访3个月至3年，除4例只作肿瘤部分切除的病人外，均未见局部复发，原有转移病灶明显缩小，3年生存率Ⅲ期100%，Ⅳ期89%。
2 讨论
2.1 手术必要性 不能根治的乳腺癌曾视为不适应于手术，甚至手术反可缩短病人生命，主要治疗为放射、内分泌、化学治疗[2]。因此，至今未见有关手术的系统报道，由于肿瘤负荷大，化疗等综合治疗效果欠佳，且多伴有原发肿瘤病灶的溃烂，严重影响病人的生活质量。对于切除困难或已有远处转移的乳癌患者，在综合治疗的适当时期行一定范围的手术，以减少肿瘤负荷，利于放化疗作用的发挥[3]。另外，切除原发肿瘤的溃烂病灶，可使病人消除对乳癌的恐惧感，提高生活质量，有利于机体发挥免疫机能。
2.2 手术时机的选择 应以尽早手术为原则，对于肿瘤巨大，广泛浸润或远处转移者，应先行化疗使肿瘤及淋巴结缩小。姜文奇等报道[4]，局部高度恶性或炎性乳癌，65%以上患者术前化疗可使肿块缩小50%以上。术前腋动脉插管灌注治疗Ⅲ期乳腺癌有效率为75%，能短期内使肿瘤缩小[5]。本组15例经静脉化疗，4例经腋动脉灌注化疗后，肿瘤缩小再完成手术。对于有胸腹腔转移出现严重胸腹水的，应在化疗同时治疗胸腹水，待胸腹水消退后才能手术。
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2.3 手术成功的关键 手术原则为尽量多切除肿瘤，尽可能保留健康皮肤。对肿瘤与胸壁或血管严重浸润的不要勉强分离。皮瓣成活关键在于良好的血供，创面残留肿瘤组织不是影响皮瓣生长的主要原因。创面皮肤缺损过大可通过带血管蒂背阔肌或腹直肌皮瓣转移修复。充分引流是预防和治疗皮下积液，保证皮瓣成活的重要手段。术后应于4周后才开始放疗以防止放射性皮瓣坏死，术后及时化疗才能提高治疗效果。
本研究表明，对Ⅲ、Ⅳ期晚期乳腺癌作姑息性手术切除是综合治疗中的一种有效手段，可以提高病人生存质量和增加化疗效果，准确掌握手术时机和适当的手术方式是取得良好效果的关键。
作者简介：胡明，男(1970.9-)，学士,医师。研究方向：乳腺癌的治疗进展。
参考文献
[1] 裘法祖主编.外科学(第四版)[M].北京：人民卫生出版社,1997：326～330
, 百拇医药
[2] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学(第五版)[M].北京：人民卫生出版社,1992:900～906
[3] 左文述，徐史法，刘奇主编.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社,1996:273～278
[4] 姜文奇，田维华.乳腺癌的治疗[J].癌症，1999;8(3)：351～353
[5] 方万强，吴仕荣，傅春利.术前腋动脉插管化疗治疗Ⅲ期乳腺癌16例分析[J].癌症，1999;8(3)：343～345
(收稿：1999-12-23), 百拇医药
单位：胡明(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)；李聪前(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)；范慧光(广州医学院第一附属医院普外科,广州 510120)
关键词：乳腺癌；晚期；手术治疗
广州医学院学报000217
中图分类号 R737.9 文献标识码：A
文章编号：1008-1836(2000)02-0055-02
乳癌根治术自1894年问世以来，长期都是治疗乳腺癌的主要手段，并取得一定疗效[1]。但部分晚期乳癌，特别是Ⅳ期乳癌，由于各种原因不能行根治性手术，严重影响化疗、放疗等综合治疗的效果。我们从1996年至1999年共收治不能根治的晚期乳腺癌32例，占同期乳腺癌的15%，均采取姑息性手术+综合治疗，取得了较满意的效果。现就有关手术的问题总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 32例均为女性，年龄37～69岁，平均48岁。按TNM分期，Ⅲ期(含T4或N3的TNM)14例，Ⅳ期18例。浸润性导管癌22例，髓样癌10例。锁骨上淋巴结转移13例，肝转移4例，肺转移5例，侵犯皮肤或胸壁12例。1例同时有双肺、腹盆腔、胸椎转移、并侵犯皮肤。双侧乳腺癌2例。
1.2 术前准备 14例行1～3疗程的静脉化疗(CAF或CMF方案)，4例行腋动脉插管灌注化疗(CAF方案)，化疗后原发肿瘤及转移淋巴结均有不同程度的缩小；14例直接行单纯乳房切除术。1例因有肺及腹盆腔转移，严重腹水，经予紫杉醇化疗3个疗程，反复多次抽腹水后腹腔注射沙培林等综合处理，腹水消退、肿瘤缩小后行手术。
1.3 手术情况 4例因肿瘤与胸壁固定，仅作肿瘤部分切除，其余均作乳房加胸大小肌切除，或加作腋窝淋巴结部分切除术。25例术后创面皮瓣直接缝合，余7例因皮肤缺损过大，需作带蒂背阔肌皮瓣转移(4例)或腹直肌皮瓣转移(3例)修复创面。创面常规放置负压引流管1～2条，3～5天后引流量少于30ml拔除。拔管后再出现皮下积液8例，经穿刺抽液或放管引流后痊愈。伤口拆线后开始化疗，术后4周开始放疗。
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1.4 结果 所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合，未出现皮瓣坏死，并恢复正常日常生活，消除对乳腺癌的恐惧感，部分重新参加工作，化疗有效率增加。随访3个月至3年，除4例只作肿瘤部分切除的病人外，均未见局部复发，原有转移病灶明显缩小，3年生存率Ⅲ期100%，Ⅳ期89%。
2 讨论
2.1 手术必要性 不能根治的乳腺癌曾视为不适应于手术，甚至手术反可缩短病人生命，主要治疗为放射、内分泌、化学治疗[2]。因此，至今未见有关手术的系统报道，由于肿瘤负荷大，化疗等综合治疗效果欠佳，且多伴有原发肿瘤病灶的溃烂，严重影响病人的生活质量。对于切除困难或已有远处转移的乳癌患者，在综合治疗的适当时期行一定范围的手术，以减少肿瘤负荷，利于放化疗作用的发挥[3]。另外，切除原发肿瘤的溃烂病灶，可使病人消除对乳癌的恐惧感，提高生活质量，有利于机体发挥免疫机能。
2.2 手术时机的选择 应以尽早手术为原则，对于肿瘤巨大，广泛浸润或远处转移者，应先行化疗使肿瘤及淋巴结缩小。姜文奇等报道[4]，局部高度恶性或炎性乳癌，65%以上患者术前化疗可使肿块缩小50%以上。术前腋动脉插管灌注治疗Ⅲ期乳腺癌有效率为75%，能短期内使肿瘤缩小[5]。本组15例经静脉化疗，4例经腋动脉灌注化疗后，肿瘤缩小再完成手术。对于有胸腹腔转移出现严重胸腹水的，应在化疗同时治疗胸腹水，待胸腹水消退后才能手术。
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2.3 手术成功的关键 手术原则为尽量多切除肿瘤，尽可能保留健康皮肤。对肿瘤与胸壁或血管严重浸润的不要勉强分离。皮瓣成活关键在于良好的血供，创面残留肿瘤组织不是影响皮瓣生长的主要原因。创面皮肤缺损过大可通过带血管蒂背阔肌或腹直肌皮瓣转移修复。充分引流是预防和治疗皮下积液，保证皮瓣成活的重要手段。术后应于4周后才开始放疗以防止放射性皮瓣坏死，术后及时化疗才能提高治疗效果。
本研究表明，对Ⅲ、Ⅳ期晚期乳腺癌作姑息性手术切除是综合治疗中的一种有效手段，可以提高病人生存质量和增加化疗效果，准确掌握手术时机和适当的手术方式是取得良好效果的关键。
作者简介：胡明，男(1970.9-)，学士,医师。研究方向：乳腺癌的治疗进展。
参考文献
[1] 裘法祖主编.外科学(第四版)[M].北京：人民卫生出版社,1997：326～330
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[2] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学(第五版)[M].北京：人民卫生出版社,1992:900～906
[3] 左文述，徐史法，刘奇主编.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社,1996:273～278
[4] 姜文奇，田维华.乳腺癌的治疗[J].癌症，1999;8(3)：351～353
[5] 方万强，吴仕荣，傅春利.术前腋动脉插管化疗治疗Ⅲ期乳腺癌16例分析[J].癌症，1999;8(3)：343～345
(收稿：1999-12-23), 百拇医药