踝关节骨折66例手术治疗分析
作者：黄侣义
单位：广西平果县人民医院外科 平果 531400
关键词：
广西医科大学学报000289
踝关节骨折临床常见。关节内骨折因涉及软骨面的破损，修复难度较大，因此对治疗的 要求也相对较高。任何不恰当的治疗方法均会导致关节功能的严重影响。我院1990年1月至1 997年12月对66例踝关节骨折的患者施行手术治疗，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男40例，女26例，年龄16～68岁，平均32.5岁。致伤原因：压砸伤34例，车祸撞跌伤13例，跌扭伤19例。骨折类型：按Weber分型[1]，属A型骨折8例， B型骨折36例，C型骨折22例。
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1.2 治疗方法：选用硬膜外麻醉。首先作腓骨前侧弧形切口，腓骨中段骨折用克氏针超过 骨折线10 cm以上髓内固定，腓骨下段与外踝骨折用4孔普通钢板固定，外踝骨折块小也可用 踝螺钉固定。然后将腓骨复位到胫骨的腓骨切迹，恢复下胫腓联合关系，在踝关节上方2～3 cm处与踝关节平行，用一枚长螺钉贯穿腓骨和胫骨固定。接着作绕内踝短弧形切口，内踝骨 折用两枚踝螺钉固定，也可用张力带丝线加交叉钢针内固定，如伴有后踝骨折，骨折片累积 关节面1/4时，同时用松质骨螺钉固定，三角韧带损伤应修补缝合。术后伤肢以U形石膏固定 踝关节90°位，一般1～2周拆除石膏，不负重主动活动踝关节，8周后扶拐渐负重行走。
1.3 结果：全部病例经6个月至7年随访，骨折全部愈合。参照齐斌等[2]提出的 评定标准分为：优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常 ，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿胀，疼痛，X线片示 踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，行走时肿胀，疼痛，X线示踝穴 不对称，内侧间隙增宽超过2 mm。本组优良61例，可3例，差2例，优良率92.4%。
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2 讨 论
2.1治疗方法的选择：踝关节系负重关节，在步行、站立、跑跳等资势下，都承受着很大 的负荷。骨折后关节面轻微不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。所以骨折精 确的解剖复位，保持关节面的光滑和坚强的内固定以及韧带修复、早期活动是恢复踝关节正 常功能的基础。对骨折移位轻，软组织肿胀轻的病例，我们采用保守治疗，如复位失败则行 切开复位。对创伤反应明显，手法复位难以维持，有下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位 越过2mm，距骨与内踝间的间隙大于4mm，胫骨后唇骨折片超过关节面1/4者[3]， 我们采用手术治疗。
2.2 解决下胫腓联合分离是治疗的关键：下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要结构。 下胫腓联合韧带损伤时，下胫腓分离导致踝穴增宽，后期可并发创伤性关节炎。因此正确判 断和处理下胫腓联合分离是治疗踝关节骨折的关键。靳安民[4]认为踝关节前后位 片下胫腓关节间隙大于5 mm可诊断下胫腓联合无损伤，B型骨折下胫腓联合有50%损伤的可能 性，C型骨折下胫腓联合韧带损伤。Weber[1]依据腓骨骨折的 高度将踝关节骨折分为A，B，C三型，并认为A型骨折下胫腓联合无损伤，B型骨折下胫腓联 合有50%损伤的可能性，C型骨折下胫腓联合均受损伤。我们体会在术中 将腓骨复位固定后，向外牵拉腓骨下端，如果腓骨有2 mm以上活动度，则说明下胫腓韧带断 裂。下胫腓联合分离是否需要固定，文献报道说法不一。丁占云[5]认为只要外踝 复位充分，坚强固定，可以不固定下胫腓关节。刘渤辉等[6]对撕裂的下胫腓前联 合韧带进行缝合修补，然后用小钩检查下胫腓联合韧带的稳定性，如不稳定再行固定。本组 38例有下胫腓联合分离征象者均行螺丝钉内固定，随访36例优良。我们体会是：①由于下胫 腓间解剖结构的原因，直接修补下胫腓联合韧带有一定困难；②只固定腓骨骨折端，不固定 下胫腓联合，少数病例下胫腓联合难以靠紧复原，不能纠正距骨的残余脱位；③下胫腓联合 在踝关节跖屈、背伸时，可有轻微活动，所以短期内固定下胫腓联合，使断裂韧带得到充分 修复，可避免负重后踝穴增宽，踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。特别是在腓骨严重粉 碎性骨折内固定不够牢固时，或内侧结构损伤无法修复固定时更提倡固定下胫腓联合。下胫 腓联合固定的螺钉应在8～10周拔出，但本组大部分农村病员因经济困难及对多次手术的顾虑 ，而于1年左右才与其他内固定物一并拔除，结果发现1例螺钉已折断，尾端在腓骨内极松 动，其他病例螺钉也有松动现象，周围骨质有硬化，表明有应力存在。为避免因下地负重行 走胫腓相对移动引起断钉，固定下胫腓联合的螺钉应尽早拔出。
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2.3 腓骨或外踝复位的重要性：过去认为腓骨不参与负重，骨折后功能影响不大，因而忽 视了腓骨与外踝的准确复位，这是许多踝关节骨折疗效不佳的主要原因之一。现已公认外踝 与腓骨对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置的重要性[3]。荣国威[7] 强调在治疗踝关节骨折时，必须恢复腓骨长度。在临床实践中我们认识到腓骨缺损或畸形愈 合，长轴短缩，胫腓持重力分布改变，胫骨侧负重量超过生理承重，是发生创伤性关节炎的 原因之一。再者腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外的15°角，外踝骨折后上移，踝穴势必增 宽，加上外踝的侧方及旋转移位，使距骨在踝穴失去稳定发生外移，胫距接触面减少而局部 压力增加和关节不稳也必然形成创伤性改变。所以对腓骨及外踝骨折的原位固定我们力求做 到纵轴对线，纠正短缩和旋转移位，选用合适的钢板或骨圆针腔内固定，恢复和维持腓骨下 端向外开放的15°角。同时需预弯内固定物，避免术后外踝内收，踝穴变窄，引起走路疼痛 。对粉碎骨折，要千方百计恢复腓骨长度，仔细将碎骨片精确复位，并予牢靠内固定，有骨 缺损者应予植骨。本组有2例差者，系外踝严重粉碎骨折，有骨缺损而未行植骨修复，致外 踝短缩，发生距骨移位，造成创伤性关节炎。这是术者对此类骨折精确复位的重要性认识不 足而致，应作为以后处理类似病例的经验教训。
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参 考 文 献
1，荣国威，翟桂华，刘 沂等编译.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社 ，1995.415.
2，齐 斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂 志，1993，13(2)：100.
3，刘 军，曹国柱，陆 凯，等.踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗. 骨与关节损伤杂志，1995，10(3)：145.
4，靳安民，曹 虹，杜瑞光.下胫腓联合韧带损伤的观察.骨与关节损伤杂志，19 91，6：84-85.
5，丁占云.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3( 1)：2.
6，刘渤辉，赵振忠，乔冠军，等.踝关节骨折的AO分型与治疗30例报告.骨与关节 损伤杂志，1998，13(5)：302.
7，荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志，1987，7(5)：359.
收稿日期：1999-12-10, 百拇医药
单位：广西平果县人民医院外科 平果 531400
关键词：
广西医科大学学报000289
踝关节骨折临床常见。关节内骨折因涉及软骨面的破损，修复难度较大，因此对治疗的 要求也相对较高。任何不恰当的治疗方法均会导致关节功能的严重影响。我院1990年1月至1 997年12月对66例踝关节骨折的患者施行手术治疗，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男40例，女26例，年龄16～68岁，平均32.5岁。致伤原因：压砸伤34例，车祸撞跌伤13例，跌扭伤19例。骨折类型：按Weber分型[1]，属A型骨折8例， B型骨折36例，C型骨折22例。
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1.2 治疗方法：选用硬膜外麻醉。首先作腓骨前侧弧形切口，腓骨中段骨折用克氏针超过 骨折线10 cm以上髓内固定，腓骨下段与外踝骨折用4孔普通钢板固定，外踝骨折块小也可用 踝螺钉固定。然后将腓骨复位到胫骨的腓骨切迹，恢复下胫腓联合关系，在踝关节上方2～3 cm处与踝关节平行，用一枚长螺钉贯穿腓骨和胫骨固定。接着作绕内踝短弧形切口，内踝骨 折用两枚踝螺钉固定，也可用张力带丝线加交叉钢针内固定，如伴有后踝骨折，骨折片累积 关节面1/4时，同时用松质骨螺钉固定，三角韧带损伤应修补缝合。术后伤肢以U形石膏固定 踝关节90°位，一般1～2周拆除石膏，不负重主动活动踝关节，8周后扶拐渐负重行走。
1.3 结果：全部病例经6个月至7年随访，骨折全部愈合。参照齐斌等[2]提出的 评定标准分为：优良：踝关节功能完全恢复正常，无痛，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常 ，无骨性关节炎改变；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节有轻度肿胀，疼痛，X线片示 踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，行走时肿胀，疼痛，X线示踝穴 不对称，内侧间隙增宽超过2 mm。本组优良61例，可3例，差2例，优良率92.4%。
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2 讨 论
2.1治疗方法的选择：踝关节系负重关节，在步行、站立、跑跳等资势下，都承受着很大 的负荷。骨折后关节面轻微不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。所以骨折精 确的解剖复位，保持关节面的光滑和坚强的内固定以及韧带修复、早期活动是恢复踝关节正 常功能的基础。对骨折移位轻，软组织肿胀轻的病例，我们采用保守治疗，如复位失败则行 切开复位。对创伤反应明显，手法复位难以维持，有下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位 越过2mm，距骨与内踝间的间隙大于4mm，胫骨后唇骨折片超过关节面1/4者[3]， 我们采用手术治疗。
2.2 解决下胫腓联合分离是治疗的关键：下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要结构。 下胫腓联合韧带损伤时，下胫腓分离导致踝穴增宽，后期可并发创伤性关节炎。因此正确判 断和处理下胫腓联合分离是治疗踝关节骨折的关键。靳安民[4]认为踝关节前后位 片下胫腓关节间隙大于5 mm可诊断下胫腓联合无损伤，B型骨折下胫腓联合有50%损伤的可能 性，C型骨折下胫腓联合韧带损伤。Weber[1]依据腓骨骨折的 高度将踝关节骨折分为A，B，C三型，并认为A型骨折下胫腓联合无损伤，B型骨折下胫腓联 合有50%损伤的可能性，C型骨折下胫腓联合均受损伤。我们体会在术中 将腓骨复位固定后，向外牵拉腓骨下端，如果腓骨有2 mm以上活动度，则说明下胫腓韧带断 裂。下胫腓联合分离是否需要固定，文献报道说法不一。丁占云[5]认为只要外踝 复位充分，坚强固定，可以不固定下胫腓关节。刘渤辉等[6]对撕裂的下胫腓前联 合韧带进行缝合修补，然后用小钩检查下胫腓联合韧带的稳定性，如不稳定再行固定。本组 38例有下胫腓联合分离征象者均行螺丝钉内固定，随访36例优良。我们体会是：①由于下胫 腓间解剖结构的原因，直接修补下胫腓联合韧带有一定困难；②只固定腓骨骨折端，不固定 下胫腓联合，少数病例下胫腓联合难以靠紧复原，不能纠正距骨的残余脱位；③下胫腓联合 在踝关节跖屈、背伸时，可有轻微活动，所以短期内固定下胫腓联合，使断裂韧带得到充分 修复，可避免负重后踝穴增宽，踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。特别是在腓骨严重粉 碎性骨折内固定不够牢固时，或内侧结构损伤无法修复固定时更提倡固定下胫腓联合。下胫 腓联合固定的螺钉应在8～10周拔出，但本组大部分农村病员因经济困难及对多次手术的顾虑 ，而于1年左右才与其他内固定物一并拔除，结果发现1例螺钉已折断，尾端在腓骨内极松 动，其他病例螺钉也有松动现象，周围骨质有硬化，表明有应力存在。为避免因下地负重行 走胫腓相对移动引起断钉，固定下胫腓联合的螺钉应尽早拔出。
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2.3 腓骨或外踝复位的重要性：过去认为腓骨不参与负重，骨折后功能影响不大，因而忽 视了腓骨与外踝的准确复位，这是许多踝关节骨折疗效不佳的主要原因之一。现已公认外踝 与腓骨对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置的重要性[3]。荣国威[7] 强调在治疗踝关节骨折时，必须恢复腓骨长度。在临床实践中我们认识到腓骨缺损或畸形愈 合，长轴短缩，胫腓持重力分布改变，胫骨侧负重量超过生理承重，是发生创伤性关节炎的 原因之一。再者腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外的15°角，外踝骨折后上移，踝穴势必增 宽，加上外踝的侧方及旋转移位，使距骨在踝穴失去稳定发生外移，胫距接触面减少而局部 压力增加和关节不稳也必然形成创伤性改变。所以对腓骨及外踝骨折的原位固定我们力求做 到纵轴对线，纠正短缩和旋转移位，选用合适的钢板或骨圆针腔内固定，恢复和维持腓骨下 端向外开放的15°角。同时需预弯内固定物，避免术后外踝内收，踝穴变窄，引起走路疼痛 。对粉碎骨折，要千方百计恢复腓骨长度，仔细将碎骨片精确复位，并予牢靠内固定，有骨 缺损者应予植骨。本组有2例差者，系外踝严重粉碎骨折，有骨缺损而未行植骨修复，致外 踝短缩，发生距骨移位，造成创伤性关节炎。这是术者对此类骨折精确复位的重要性认识不 足而致，应作为以后处理类似病例的经验教训。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，荣国威，翟桂华，刘 沂等编译.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社 ，1995.415.
2，齐 斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂 志，1993，13(2)：100.
3，刘 军，曹国柱，陆 凯，等.踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗. 骨与关节损伤杂志，1995，10(3)：145.
4，靳安民，曹 虹，杜瑞光.下胫腓联合韧带损伤的观察.骨与关节损伤杂志，19 91，6：84-85.
5，丁占云.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3( 1)：2.
6，刘渤辉，赵振忠，乔冠军，等.踝关节骨折的AO分型与治疗30例报告.骨与关节 损伤杂志，1998，13(5)：302.
7，荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志，1987，7(5)：359.
收稿日期：1999-12-10, 百拇医药