耻骨后保留尿道前列腺切除术35例分析
作者：唐荣金 王文章 蒋基明 陈荣兴 陈月军
单位：广西桂林市第四人民医院泌尿外科 桂林 541001
关键词：
广西医科大学学报000278
1996年7月至1998年4月我院采用耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症35 例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组35例，年龄58～83岁，平均70.2岁，病程1～10年，均有典型的前列腺增生的临床表现。其中尿潴留10例，其余残余尿均大于50ml，最大为350ml。术前B超检查左右径平均为4.9cm，前后径平均为4.1cm,其中27例中叶增生突入膀胱内(最大为3.0cm)。尿培养阳性者术前予抗生素治疗。术前合并高血压4例，肺心病3例，陈旧性心肌梗死1例，肾癌及喉癌切除术后各1例，膀胱结石8例，膀胱内积血1例。
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1.2 手术方法：硬膜外麻醉，骨盆抬高，放置18～24 F Foley导尿管。下腹正中切口，按M i llin术式显露前列腺前壁，横形交锁缝合两排丝线，结扎前列腺被膜上的静脉丛。在两排缝 线间切开前被膜，被膜下钝性分离前列腺前侧面和后面，但不越过中线，然后在前列腺中间 纵形切开腺体的外包膜，用血管钳稍钝性分离腺体组织表面与尿道周围的结缔组织。分离时 用7-0丝线分别十字缝扎左右两叶，作为牵引帮助分离，继续沿腺体与尿道周围的解剖层面 钝性向前列腺尖部分离，当尿道与两侧腺体完全分离后，切断前列腺尖部与尿道之粘连部分 。将左右叶同时向前下方牵引，暴露两侧叶近端，沿腺体组织与膀胱粘膜之间钝性分离，将 二叶之间连接部切断后分别切除两侧叶。
伴有中叶增生时，在分离两侧腺体组织近端后，切除一叶并将另一叶的牵引线向下拉， 即可发现膀胱颈后有一白色增大的腺体组织。钝性沿尿道后壁分离中叶，同时暴露中叶近端 ，钝性分离将其与膀胱颈粘膜分离，然后与另一侧叶一并切除。如中叶大于3.0 cm，宜切 开 膀胱前壁，于突入膀胱的增生中叶上行横梭形切口达腺体表面，将中叶切除，切除多余膀胱 颈部粘膜，缝合颈部切口。腺体切除后即可见膨胀的尿道，检查尿道和膀胱颈有无损伤，若 有损伤可用3-0肠线间断缝合。若前列腺窝内有渗血及耻骨后静脉丛破裂出血，可用双极电 凝止血。将被膜用7-0丝线间断缝合。耻骨后放置硅胶管引流。合并膀胱结石或膀胱内积血 者，在膀胱前壁另切一小口，直视下取净结石或清除积血，除非膀胱内炎症明显，一般不作 膀胱造瘘。术后根据尿内出血情况决定是否膀胱冲洗。耻骨后引流管3～4 d拔除，4～7 d拔除 尿管。
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2 结 果
本组35例，术中出血100～850 ml，平均221 ml，17例未输血，18例输血200～1000 ml，平均131.4 ml。完整保留尿道20例，术后均未作膀胱冲洗，13例尿道损伤裂口0.5 ～2.0 cm，均予修复，严重尿道损伤2例，未修复。此15例术后膀胱冲洗4～36 h。切除腺体10～50 g，平均26.5 g，术后7～8d拆线，平均住院12.4 d。术后无继发出血、尿瘘、尿失 禁及尿道狭窄等并发症，导尿测残余尿5～12 ml，前列腺症状评分平均6.2分。术后随访2～21个月，排尿次数、尿量均在正常范围，无泌尿系感染、尿道狭窄及尿失禁并发症。术前有 性生活者18例，术后全部保持正常顺行射精功能，射精有力，快感较术前满意。
3 讨 论
耻骨后保留尿道前列腺切除术有如下优点：①保留了完整尿道粘膜，符合解剖生理特点 ，术后无继发出血，大部分无需膀胱冲洗，减少护理量；②保留尿管时间短，减少感染机会 ，无需牵引，无膀胱阵发性痉挛，排尿功能恢复快，术后极少发生尿道狭窄；③尿道内、外 括约肌未损伤，术后不易出现尿失禁；④完整保留膀胱颈部，术后可保留顺行射精功能，提 高老年人生活质量；⑤缩短病人住院时间。
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适应证的选择，目前有文献认为伴有中叶增生者不宜采用Madigan手术[1，2] ，或只适用于小的中叶增生者[3]。但也有人认为，突入膀胱3.0～4.0 cm的中叶 增 生也适用[4，5]。笔者认为此手术对伴有中叶增生者也适用。本组最大 突入膀胱3.0 cm，仔细钝性剥离无膀胱颈损伤，并联合切开膀胱前壁而将中叶完整摘除。 射频、微波治疗无效者及前列腺纤维化者不宜选用，前列腺摘除术及TuRP术后复发者，前列 腺癌患者，应列为手术禁忌证。
手术体会：①在彻底切除腺体组织同时，仔细解剖腺体与尿道，防止损伤尿道粘膜的关 键是使用血管钳钝性剥离尿道。解剖层面应紧沿腺体表面与尿道周围的结缔组织之间进行。 一旦尿道破损，应及时用3-0肠线修复；②腺体组织因用止血钳夹持易碎裂，我们用7-0丝 线十字缝扎，牵引腺体组织，暴露满意；③中叶切除仍用血管钳沿腺体表面与膀胱颈粘膜之 间钝性剥离，与一侧腺体一并切除。本组1例中叶突入膀胱3.0 cm，合并膀胱结石，予 作膀胱前壁切口，中叶上作横梭形切口达腺体表面，能完整剥除中叶，切除多余膀胱颈部粘 膜；④前列腺窝内出血及耻骨后静脉丛出血，用双极电凝止血效果好，术后无继发出血及耻 骨骨髓炎发生。
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参 考 文 献
1，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.Madigan prostatectomy.J Urol,1990,144:1 401.
2，王伟高，沈熙渊，魏克湘，等.耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志 ，1993，14(4)：293.
3，洪声涛，高兴茂，赵志红，等.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，199 4，15(3)：187.
4，邵 强，吕文成，张玉海.改良Madigan前列腺切除术50例体会.中华泌尿外科 杂志，1995，16(12)：734.
5，梁国根，徐 乐，余安迪，等.改良Madigan前列腺切除术在临床的应用.中华 泌尿外科杂志，1997，18(3)：143.
收稿日期：1998-10-20, http://www.100md.com
单位：广西桂林市第四人民医院泌尿外科 桂林 541001
关键词：
广西医科大学学报000278
1996年7月至1998年4月我院采用耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症35 例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组35例，年龄58～83岁，平均70.2岁，病程1～10年，均有典型的前列腺增生的临床表现。其中尿潴留10例，其余残余尿均大于50ml，最大为350ml。术前B超检查左右径平均为4.9cm，前后径平均为4.1cm,其中27例中叶增生突入膀胱内(最大为3.0cm)。尿培养阳性者术前予抗生素治疗。术前合并高血压4例，肺心病3例，陈旧性心肌梗死1例，肾癌及喉癌切除术后各1例，膀胱结石8例，膀胱内积血1例。
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1.2 手术方法：硬膜外麻醉，骨盆抬高，放置18～24 F Foley导尿管。下腹正中切口，按M i llin术式显露前列腺前壁，横形交锁缝合两排丝线，结扎前列腺被膜上的静脉丛。在两排缝 线间切开前被膜，被膜下钝性分离前列腺前侧面和后面，但不越过中线，然后在前列腺中间 纵形切开腺体的外包膜，用血管钳稍钝性分离腺体组织表面与尿道周围的结缔组织。分离时 用7-0丝线分别十字缝扎左右两叶，作为牵引帮助分离，继续沿腺体与尿道周围的解剖层面 钝性向前列腺尖部分离，当尿道与两侧腺体完全分离后，切断前列腺尖部与尿道之粘连部分 。将左右叶同时向前下方牵引，暴露两侧叶近端，沿腺体组织与膀胱粘膜之间钝性分离，将 二叶之间连接部切断后分别切除两侧叶。
伴有中叶增生时，在分离两侧腺体组织近端后，切除一叶并将另一叶的牵引线向下拉， 即可发现膀胱颈后有一白色增大的腺体组织。钝性沿尿道后壁分离中叶，同时暴露中叶近端 ，钝性分离将其与膀胱颈粘膜分离，然后与另一侧叶一并切除。如中叶大于3.0 cm，宜切 开 膀胱前壁，于突入膀胱的增生中叶上行横梭形切口达腺体表面，将中叶切除，切除多余膀胱 颈部粘膜，缝合颈部切口。腺体切除后即可见膨胀的尿道，检查尿道和膀胱颈有无损伤，若 有损伤可用3-0肠线间断缝合。若前列腺窝内有渗血及耻骨后静脉丛破裂出血，可用双极电 凝止血。将被膜用7-0丝线间断缝合。耻骨后放置硅胶管引流。合并膀胱结石或膀胱内积血 者，在膀胱前壁另切一小口，直视下取净结石或清除积血，除非膀胱内炎症明显，一般不作 膀胱造瘘。术后根据尿内出血情况决定是否膀胱冲洗。耻骨后引流管3～4 d拔除，4～7 d拔除 尿管。
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2 结 果
本组35例，术中出血100～850 ml，平均221 ml，17例未输血，18例输血200～1000 ml，平均131.4 ml。完整保留尿道20例，术后均未作膀胱冲洗，13例尿道损伤裂口0.5 ～2.0 cm，均予修复，严重尿道损伤2例，未修复。此15例术后膀胱冲洗4～36 h。切除腺体10～50 g，平均26.5 g，术后7～8d拆线，平均住院12.4 d。术后无继发出血、尿瘘、尿失 禁及尿道狭窄等并发症，导尿测残余尿5～12 ml，前列腺症状评分平均6.2分。术后随访2～21个月，排尿次数、尿量均在正常范围，无泌尿系感染、尿道狭窄及尿失禁并发症。术前有 性生活者18例，术后全部保持正常顺行射精功能，射精有力，快感较术前满意。
3 讨 论
耻骨后保留尿道前列腺切除术有如下优点：①保留了完整尿道粘膜，符合解剖生理特点 ，术后无继发出血，大部分无需膀胱冲洗，减少护理量；②保留尿管时间短，减少感染机会 ，无需牵引，无膀胱阵发性痉挛，排尿功能恢复快，术后极少发生尿道狭窄；③尿道内、外 括约肌未损伤，术后不易出现尿失禁；④完整保留膀胱颈部，术后可保留顺行射精功能，提 高老年人生活质量；⑤缩短病人住院时间。
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适应证的选择，目前有文献认为伴有中叶增生者不宜采用Madigan手术[1，2] ，或只适用于小的中叶增生者[3]。但也有人认为，突入膀胱3.0～4.0 cm的中叶 增 生也适用[4，5]。笔者认为此手术对伴有中叶增生者也适用。本组最大 突入膀胱3.0 cm，仔细钝性剥离无膀胱颈损伤，并联合切开膀胱前壁而将中叶完整摘除。 射频、微波治疗无效者及前列腺纤维化者不宜选用，前列腺摘除术及TuRP术后复发者，前列 腺癌患者，应列为手术禁忌证。
手术体会：①在彻底切除腺体组织同时，仔细解剖腺体与尿道，防止损伤尿道粘膜的关 键是使用血管钳钝性剥离尿道。解剖层面应紧沿腺体表面与尿道周围的结缔组织之间进行。 一旦尿道破损，应及时用3-0肠线修复；②腺体组织因用止血钳夹持易碎裂，我们用7-0丝 线十字缝扎，牵引腺体组织，暴露满意；③中叶切除仍用血管钳沿腺体表面与膀胱颈粘膜之 间钝性剥离，与一侧腺体一并切除。本组1例中叶突入膀胱3.0 cm，合并膀胱结石，予 作膀胱前壁切口，中叶上作横梭形切口达腺体表面，能完整剥除中叶，切除多余膀胱颈部粘 膜；④前列腺窝内出血及耻骨后静脉丛出血，用双极电凝止血效果好，术后无继发出血及耻 骨骨髓炎发生。
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参 考 文 献
1，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.Madigan prostatectomy.J Urol,1990,144:1 401.
2，王伟高，沈熙渊，魏克湘，等.耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志 ，1993，14(4)：293.
3，洪声涛，高兴茂，赵志红，等.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，199 4，15(3)：187.
4，邵 强，吕文成，张玉海.改良Madigan前列腺切除术50例体会.中华泌尿外科 杂志，1995，16(12)：734.
5，梁国根，徐 乐，余安迪，等.改良Madigan前列腺切除术在临床的应用.中华 泌尿外科杂志，1997，18(3)：143.
收稿日期：1998-10-20, http://www.100md.com