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编号:10221413
抗青光眼术后的白内障摘除及人工晶体植入术的探讨
http://www.100md.com 《广西医科大学学报》 2000年第2期
     作者:吴伟 黄丽萍

    单位:广西北海市合浦卫校附院眼科 合浦 536100

    关键词:青光眼;白内障摘除术;人工晶体植入术

    广西医科大学学报000236

    摘要 目的:探讨青光眼术后的白内障摘除及后房型人工晶体(PC- IOL)植入术的手术方法及对滤过泡影响。方法:选择青光眼术后的白内障60眼,避开滤过泡选择颞下方角膜 缘切口进行白内障摘除及后房型人工晶体植入术。结果:术后视力均有不同程度的提高,45眼(75%)术后裸眼视力达0 .5或以上,术前平均眼压为1.65 kPa,术后为2.12 kPa,功能性滤过泡未见明显变化。结论:对青光眼术后的白内障眼,通过进行颞下方角膜缘切口的白 内障摘除及人工晶体植入术可提高术后视力,并能较好地保持滤过泡的功能。

    中国图书资料分类法分类号 R776.1
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    STUDY ON THE CATARACT EXTRACAPSULAR EXTRACTION AND INTRAOCULAR LENS IMP LANTATION IN PATIENTS AFTER GLAUCOMA SURGERY

    Wu Wei,Huang Liping

    (Department of Ophthalmology,Affiliated Hospital of Hepu Health School,Hepu 536100 China)

    Abstract Objective:To study the operating mode and the effec ts on filtering blebs of the cataract extracapsular extraction and posterior ch amber intraocular lens (PC-IOL) implantation after glaucoma surgery.Methods:The cataract extracapsular extraction and PC-IOL impl antationwith careful selection of candiidates and incision were performed on 60 eyes in patients after glaucoma surgery. Results:45 of the eyes(75%) achieved a uncorrected visual acui ty equal to 0.5,the mean preoperative IOP:1.65 kPa;the mean postoperative IOP: 2.12 kPa.The functional filteriing blebs had no any change.Conclustions:This combined procedure had good visual acuities and the functional filtering blebs had no any change.
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    Key words glaucoma;cataract extraction;IOL implantation

    许多青光眼患者在滤过术后将会发生白内障。虽然白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 是目前治疗白内障的一种理想办法,但由于滤过性手术眼的滤过泡多位于上方角膜缘,且术 后存在不同程度的虹膜后粘连、瞳孔固定等,使白内障囊外摘除术及人工晶体植入术发生困 难,为此我们采用颞下角膜缘切口对60只青光眼滤过术后的白内障进行白内障囊外摘出及人 工晶体植入术,现将结果报告如下。

    1 对象及方法

    1.1 对象:本组56例(60眼)均为青光眼患者,并已接受小梁切除术,其中男38例(40眼),女18例(20眼),年龄42~75岁,平均58岁,左眼34只,右眼26只,闭角性青光眼42只,开角性青光眼18只,小梁切除术后时间半年至6年,平均3.6年,术前眼压(1.65±0.25)kPa,术前结膜滤过泡明显有滤过功能,房角镜检查滤过口通畅。术前视力光感至0.1,光定位均准。
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    1.2 手术方法:术前一周开始用氯霉素及地塞米松眼液点眼,术前半小时托品酰胺散瞳3 次,1%丁卡因表面麻醉3次,球后麻醉后,避开滤过泡,在颞侧和颞下方作以穹窿部为基底 的结膜瓣。完成角膜缘切口后,向前房注入少量Healon,伸入注水针头分离虹膜后粘连,如 果瞳孔直径<3 mm,可作一虹膜周边切除,再将瞳孔括约肌剪开,共剪开6眼。并继续分离 虹膜后粘连,用自制破囊针头做直径6 mm的晶体前囊切开。如果前囊膜机化厚,可用囊膜剪 剪开。用注水针头向前囊膜下作水分离,扩大角膜缘切口娩出晶体核。将皮质抽吸干净。交 Healon注入前后房,并植入一人工晶体于后房内,前房注入0.5%匹罗卡品溶液缩瞳,如果 瞳孔括约肌剪开者,用10-0尼龙线缝合瞳孔括约肌1~2针,使瞳孔缩小至直径4 mm。术后球 结膜下注射庆大霉素2万单位,地塞米松2 mg。术后根据术眼炎症轻重,可一周内每天静脉 点滴地塞米松10 mg。随访时间1~18个月,平均9个月。

    2 结 果

    2.1术后矫正视力:与术前视力比较,术后视力均有提高,其中45只眼(75%)术后视力≥0.5,6眼(10%)视力在0.1~0.5之间,9眼(15%)视力≤0.1。
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    2.2 术后眼压变化:术后超过3个月随访,平均眼压为(2.12±0.29)kPa,与术前比较, 眼 压升高0.47 kPa,两者差异无显著性(P>0.05),术后仅有3眼眼压升高(4.52~4.65 kPa),经用噻吗心胺及己酰唑胺等药物1周后降至正常。随访术眼的功能性滤过泡,未见明 显疤痕化,房角镜检查未见滤过口阻塞。

    2.3 术后瞳孔变化:术前瞳孔活动良好,无明显后粘连者32眼(53.33%),瞳孔粘连引起 瞳孔变形固定20眼(33.33%),瞳孔散大固定8眼(13.33%)。术后瞳孔圆,无瞳孔括约肌撕 裂,活动良好20眼(33.33%),瞳孔欠圆,活动度差或固定者27眼(约45%),术后虹膜与人工 晶体粘连者13眼(21.67%)。

    2.4 术后并发症:术后均有不同程度的虹膜睫状体炎,34只眼形成人工晶体表面纤维性渗 出膜,28眼经过类固醇治疗后吸收,4眼需进行Nd:YAG激光人工晶体前膜切开术。
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    3 讨 论

    随着白内障摘除及人工晶体植入术的发展和成熟,适应证逐渐得到扩展。对于同时存在 青光眼的白内障患者,根据眼压升高程度,在药物或手术控制眼压的情况下也可实施白内障 摘除及人工晶体植入术,并迅速获得较满意的视力[1~4]。本组人工晶体植入术的 青光眼病例均曾做了小梁切除术,且眼压控制良好,由于我们在术前已剔除了光定位不准、 眼压控制不良、眼压过低等患者。故人工晶体植入术后视力均有所提高,其中45只眼(75%) 的术眼视力达到0.5或以上。其余10眼术后发现明显视乳头改变,C/D从0.3~0.8不等,3 眼玻璃体混浊明显,2眼后囊膜混浊。

    有滤过泡的白内障眼进行人工晶体植入手术的眼压变化是令人关注的。近年有研究 [5]表明在正常眼实施人工晶体植入术后,眼压可保持,甚至略低于术前水平。但在滤 过术眼施行人工晶体植入术后,眼压不但有升高的趋势,而且20%~38%的术眼需要降眼压药 物才能控制眼压[3,4,6,7],主要的原因是术后炎症引起滤过泡疤痕化,本组3 眼(5%)眼压升高者均为术后炎症引起滤过泡疤痕化所致。有研究报告[7]白内障术 后2年滤过泡缩小30%~100%。因此,对抗青光眼滤过术眼进行人工晶体植入术必须减轻术中 对虹 膜的刺激和损伤,加强术后抗炎治疗。本组病例术后3个月的眼压虽然比术前平均高0.47 k Pa,但却未见滤过泡明显缩小,与前人报道有所不同,可能与随访时间短有关。另外在进行 白内障手术时,尽可能减小结膜瓣的范围,预备将来进行抗青光眼术。
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    对于抗青光眼滤过术后的白内障摘除及人工晶体植入术的切口通常可选在上方透明角膜 [8]或选在没有滤过泡象限的角膜缘上[7],避免损伤青光眼滤过泡。一般 而言,在 上方滤过泡前的透明角膜上作切口,手术野易于暴露,操作较便利,但切口直接在角膜上离 角膜顶点较近,引起角膜内皮损伤及手术源性角膜散光较角膜缘切口大。如果第一次进行抗 青光眼滤过术时,考虑术后可能发生的白内障需要进行白内障摘除及人工晶体植入术时,切 口可选在鼻上方,留下颞上方作为下次手术的部位,手术操作更为便利。

    青光眼患者,由于较长时间使用缩瞳剂或经历虹膜睫状体炎过程,瞳孔常常缩小和固定 ,术前不易将瞳孔散大,而晶体又常伴硬化改变,晶体核较大,使晶体核娩出难度增加。有 时勉强将核娩出,也会造成瞳孔括约肌多处不规则撕裂,为了便于瞳孔括约肌的缝合,瞳孔 括约肌剪开的位置宜选与角膜缘切口垂直位置并于虹膜下面注入少许Healon,从周切口处将 虹膜全层切开。在植入人工晶体后,由于虹膜张力减少和瞳孔括约肌撕裂或被切开,瞳孔不 能缩小,术后可引起眩晕、畏光、视物变形等。因此基于美观和生理功能的考虑,在植入人 工晶体后均应缝合虹膜使瞳孔恢复正常大小的形状。缝合时可用10-0尼龙线在虹膜切口的 断端缝合数针。
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    参 考 文 献

    1,Cohen JS.Combined cataract implant and filtering surgery with 5-flwo rouracil.Ophthalmic Surg,1990,21:181.

    2,Longstaff SM,Wormald RP,Mazovrt A,et al.Hitchings RA:Glaucoma triple procedeures: Efficacy of intraocular pressure control and visual out come.Ophth almic Surg,1990,11:786.

    3,王卫群,席保红.青光眼合并白内障的人工晶体植入术.国外医学眼科学分册, 1995,19:339-343.

    4,马 科.青光眼与白内障联合手术.国外医学眼科学分册,1997,21:229-232.
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    5,张剑中,左忠毅,戴秀芬.人工晶状体植入术后眼压观察.眼外伤职业眼病杂志,1 999,21(1):19.

    6,Murchison JF,Shieds MB.An evaluation of three surgical approaches fo r coexisting cataract and glaucoma.Ophthalmic Surg,1989,20:393.

    7,Yamagami S,Araie M,Mori M,et al.Posterior chamber intraocular lens im plantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes.JPn J Ophthalmol,1994,38:7 1.

    8,何守志.白内障及其现代手术治疗.北京:人民军医出版社,1994.75-78.

    收稿日期:1999-11-01, 百拇医药