带锁髓内钉治疗胫骨干粉碎性骨折的疗效
作者：姚晓滨 傅小杯 黄俊晓 黄建新
单位：福建医科大学附属第二医院骨科,泉州 362000
关键词：骨折固定术；髓内；胫骨骨折
福建医科大学学报000230
中图分类号:R683.42;R687.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0177-02
不扩髓带锁髓内钉静力型固定治疗胫骨干粉碎性骨折，具有操作方便，不增加骨折端血运破坏，固定可靠，可早期功能锻炼，骨折愈合顺利，并发症少等优点。我院自1998年4月～1999年7月应用带锁髓内钉不扩髓静力型(Grose-Kempf型，江苏武进第三医疗器械厂)固定治疗胫骨干粉碎骨折18例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男性14例，女性4例，年龄32±2.7岁(20～55岁)。骨折类型按AO分类[1]：B型11例，C型7例；其中2例B型骨折系开放性骨折在外院行清创缝合后转送本院，余均为闭合性骨折。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。病人取仰卧位，屈髋45°，屈膝90°。在髌韧带内侧旁作纵行小切口，显露髌韧带后将其向外牵开。在胫骨结节上方，胫骨平台水平以下1 cm处用骨锥向下穿透骨皮质，在C臂X光机监视下用导针插入胫骨髓腔，通过骨折处抵达远侧骨折端髓腔，并测量髓腔长度，选择合适的带锁髓内钉置入。检查骨折端复位满意后，锁上远、近端锁钉。术中2例严重骨折因骨碎块卡塞髓腔，置钉困难，均在骨折处作小切口，直视下整复骨折。
1.3 结果 疗效评定按Johner-Wruh评分法[2]评定。本组优15例，良3例；愈合时间为15.5±1.8周，其中1例严重复杂骨折愈合时间为20周。所有病例全部获得愈合，无并发感染、骨筋膜室综合征及脂肪栓塞等严重并发症。
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1.4 典型病例
患者，男性，32岁。车祸伤后1天入院。查体：左小腿肿胀明显，可触及左小腿骨擦感及假关节形成，左髌骨可触及骨折征。肢端血运好。X线显示左胫骨中段严重粉碎骨折，左腓骨上段、左髌骨骨折(附图A)。给予脱水等治疗。伤后5天左小腿肿胀好转，行左胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉不扩髓静力型固定；左髌骨骨折行钢丝内固定术。术后复查X线显示左胫骨骨折端轴线恢复佳(附图B)。术后早期行膝关节、踝关节活动锻炼。术后4.5个月复查，左下肢功能好。Johner-Wruh评分为优(附图C)。
附图 左胫骨严重粉碎性骨折
A:术前;B：行不扩髓带锁髓内钉静力型内固定术；C：术后19周
2 讨 论
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2.1 胫骨干粉碎性骨折的特点 胫骨干血供主要有2个来源：滋养动脉系统和骨膜动脉系统。当发生粉碎骨折时，滋养动脉断裂，且骨折处骨膜常发生潜行剥离、断裂，骨膜动脉系统亦遭受破坏，骨折端尤其是远侧断端的血供受到明显破坏。当进行切开复位时，不可避免地剥离骨折端骨膜，必将进一步破坏存留的骨膜动脉，容易引起骨不连或延迟连接。胫骨干粉碎骨折系不稳定骨折，常易发生旋转、短缩、成角等移位。因此，要求尽量采用不加重血运破坏的闭合复位及能有效维持复位，进行可靠固定的治疗方法，带锁髓内钉能最大可能满足上述条件。
2.2 带锁髓内钉治疗的适应证 带锁髓内钉适用于胫骨平台以下6 cm到踝关节面以上5 cm的胫骨干骨折,尤其对粉碎性骨折显示出一定的优越性。胫骨干粉碎性骨折行切开复位钢板内固定术，需较大范围剥离骨外膜，加重骨折血供破坏。跟骨牵引术因小腿肌肉较不发达，易造成过牵而影响骨折愈合。而闭合复位外固定则很难控制缩短及成角、旋转畸形，同时因超关节及外固定时间长而影响下肢功能的康复。骨外穿针外固定架固定则因穿针外露，久之易发生针道感染，且影响美观，病人生活、护理不便而不易被病人接受。带锁髓内钉一旦置入于髓腔内，即可纠正短缩、成角畸形。应用锁钉固定后，可防止旋转移位，维持胫骨长度，手术后无钉外露，有利于防止感染，病人可早期行下肢功能锻练。
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2.3 髓内钉的选择 采用不扩髓带锁髓内钉，可避免因扩髓而严重损伤骨内膜血管，保护骨皮质血循环[1]，有利于骨折愈合，且主钉直径较小，术中置入骨髓腔较容易，操作方便，可避免采用暴力整复骨折。采用静力型固定，避免因骨折不稳定发生再移位，且能维持骨的长度，防止短缩畸形。静力型带锁髓内钉固定后，锁钉和髓内钉的螺孔之间及髓内钉和骨内膜之间存在微动，可以剌激外骨痂形成并促进骨折愈合[3]，不像钢板固定后的应力遮挡而影响骨折愈合，故静力型髓内钉应列为首选。本组病例全部应用静力型固定获得骨性愈合，未出现应力遮挡引起的骨折不愈合。
2.4 髓内钉的手术时机 闭合性骨折早期肢体肿胀不甚明显时(约伤后6～8 h)，是进行髓内钉固定的较好时机。因骨折获得复位及可靠固定后，有利于患肢肿胀的消退及防止骨折移位时骨折端对局部皮肤(尤其是小腿内侧皮肤)的压迫而造成皮肤坏死，引起骨外露。但是，手术的无菌观念应得到足够的重视，以避免感染的发生。若骨折的肢体肿胀已较明显，则在伤后3～5天左右肿胀好转时再进行手术为宜，以避免发生骨筋膜室综合征的危险。已行清创缝合术后的开放骨折，则应在伤后1～2周，确定伤口无感染后进行，以免发生髓内感染的严重后果。本组2例开放骨折行清创缝合术后，在伤后1周行闭合复位髓内钉内固定治疗，其余16例闭合性骨折均在早期(伤后8 h内)或在伤后3～5天施行手术，均未发生感染。
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2.5 扩髓与不扩髓的优缺点 不扩髓髓内钉的优点是可避免损伤骨内膜血管而进一步影响骨折端血运，且主钉直径小，置入骨髓腔内容易。其缺点为主钉直径小，钉体断裂危险性大，故早期负重需略为推迟。扩髓则因影响骨皮质内层血运，降低局部组织的抵抗力，增加髓内感染的可能性。其优点是主钉直径较大，抗疲劳断裂能力大，可较早期负重。对于胫骨干粉碎性骨折而言，因局部组织血运已受较严重破坏，与其选择扩髓而承受增加感染的风险，不如推迟负重而选择不扩髓髓内钉，而且虽需要推迟负重，但仍可早期活动关节，防止关节僵硬。
作者简介:姚晓滨(1971～)，男，住院医师.
参考文献:
[1]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995.106/55.
[2]李 强,罗先正,刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折[J].中华骨科杂志,1997,17:245.
[3]罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,1997.7.
收稿日期:2000-01-04, 百拇医药
单位：福建医科大学附属第二医院骨科,泉州 362000
关键词：骨折固定术；髓内；胫骨骨折
福建医科大学学报000230
中图分类号:R683.42;R687.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0177-02
不扩髓带锁髓内钉静力型固定治疗胫骨干粉碎性骨折，具有操作方便，不增加骨折端血运破坏，固定可靠，可早期功能锻炼，骨折愈合顺利，并发症少等优点。我院自1998年4月～1999年7月应用带锁髓内钉不扩髓静力型(Grose-Kempf型，江苏武进第三医疗器械厂)固定治疗胫骨干粉碎骨折18例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男性14例，女性4例，年龄32±2.7岁(20～55岁)。骨折类型按AO分类[1]：B型11例，C型7例；其中2例B型骨折系开放性骨折在外院行清创缝合后转送本院，余均为闭合性骨折。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。病人取仰卧位，屈髋45°，屈膝90°。在髌韧带内侧旁作纵行小切口，显露髌韧带后将其向外牵开。在胫骨结节上方，胫骨平台水平以下1 cm处用骨锥向下穿透骨皮质，在C臂X光机监视下用导针插入胫骨髓腔，通过骨折处抵达远侧骨折端髓腔，并测量髓腔长度，选择合适的带锁髓内钉置入。检查骨折端复位满意后，锁上远、近端锁钉。术中2例严重骨折因骨碎块卡塞髓腔，置钉困难，均在骨折处作小切口，直视下整复骨折。
1.3 结果 疗效评定按Johner-Wruh评分法[2]评定。本组优15例，良3例；愈合时间为15.5±1.8周，其中1例严重复杂骨折愈合时间为20周。所有病例全部获得愈合，无并发感染、骨筋膜室综合征及脂肪栓塞等严重并发症。
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1.4 典型病例
患者，男性，32岁。车祸伤后1天入院。查体：左小腿肿胀明显，可触及左小腿骨擦感及假关节形成，左髌骨可触及骨折征。肢端血运好。X线显示左胫骨中段严重粉碎骨折，左腓骨上段、左髌骨骨折(附图A)。给予脱水等治疗。伤后5天左小腿肿胀好转，行左胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉不扩髓静力型固定；左髌骨骨折行钢丝内固定术。术后复查X线显示左胫骨骨折端轴线恢复佳(附图B)。术后早期行膝关节、踝关节活动锻炼。术后4.5个月复查，左下肢功能好。Johner-Wruh评分为优(附图C)。
附图 左胫骨严重粉碎性骨折
A:术前;B：行不扩髓带锁髓内钉静力型内固定术；C：术后19周
2 讨 论
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2.1 胫骨干粉碎性骨折的特点 胫骨干血供主要有2个来源：滋养动脉系统和骨膜动脉系统。当发生粉碎骨折时，滋养动脉断裂，且骨折处骨膜常发生潜行剥离、断裂，骨膜动脉系统亦遭受破坏，骨折端尤其是远侧断端的血供受到明显破坏。当进行切开复位时，不可避免地剥离骨折端骨膜，必将进一步破坏存留的骨膜动脉，容易引起骨不连或延迟连接。胫骨干粉碎骨折系不稳定骨折，常易发生旋转、短缩、成角等移位。因此，要求尽量采用不加重血运破坏的闭合复位及能有效维持复位，进行可靠固定的治疗方法，带锁髓内钉能最大可能满足上述条件。
2.2 带锁髓内钉治疗的适应证 带锁髓内钉适用于胫骨平台以下6 cm到踝关节面以上5 cm的胫骨干骨折,尤其对粉碎性骨折显示出一定的优越性。胫骨干粉碎性骨折行切开复位钢板内固定术，需较大范围剥离骨外膜，加重骨折血供破坏。跟骨牵引术因小腿肌肉较不发达，易造成过牵而影响骨折愈合。而闭合复位外固定则很难控制缩短及成角、旋转畸形，同时因超关节及外固定时间长而影响下肢功能的康复。骨外穿针外固定架固定则因穿针外露，久之易发生针道感染，且影响美观，病人生活、护理不便而不易被病人接受。带锁髓内钉一旦置入于髓腔内，即可纠正短缩、成角畸形。应用锁钉固定后，可防止旋转移位，维持胫骨长度，手术后无钉外露，有利于防止感染，病人可早期行下肢功能锻练。
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2.3 髓内钉的选择 采用不扩髓带锁髓内钉，可避免因扩髓而严重损伤骨内膜血管，保护骨皮质血循环[1]，有利于骨折愈合，且主钉直径较小，术中置入骨髓腔较容易，操作方便，可避免采用暴力整复骨折。采用静力型固定，避免因骨折不稳定发生再移位，且能维持骨的长度，防止短缩畸形。静力型带锁髓内钉固定后，锁钉和髓内钉的螺孔之间及髓内钉和骨内膜之间存在微动，可以剌激外骨痂形成并促进骨折愈合[3]，不像钢板固定后的应力遮挡而影响骨折愈合，故静力型髓内钉应列为首选。本组病例全部应用静力型固定获得骨性愈合，未出现应力遮挡引起的骨折不愈合。
2.4 髓内钉的手术时机 闭合性骨折早期肢体肿胀不甚明显时(约伤后6～8 h)，是进行髓内钉固定的较好时机。因骨折获得复位及可靠固定后，有利于患肢肿胀的消退及防止骨折移位时骨折端对局部皮肤(尤其是小腿内侧皮肤)的压迫而造成皮肤坏死，引起骨外露。但是，手术的无菌观念应得到足够的重视，以避免感染的发生。若骨折的肢体肿胀已较明显，则在伤后3～5天左右肿胀好转时再进行手术为宜，以避免发生骨筋膜室综合征的危险。已行清创缝合术后的开放骨折，则应在伤后1～2周，确定伤口无感染后进行，以免发生髓内感染的严重后果。本组2例开放骨折行清创缝合术后，在伤后1周行闭合复位髓内钉内固定治疗，其余16例闭合性骨折均在早期(伤后8 h内)或在伤后3～5天施行手术，均未发生感染。
, http://www.100md.com
2.5 扩髓与不扩髓的优缺点 不扩髓髓内钉的优点是可避免损伤骨内膜血管而进一步影响骨折端血运，且主钉直径小，置入骨髓腔内容易。其缺点为主钉直径小，钉体断裂危险性大，故早期负重需略为推迟。扩髓则因影响骨皮质内层血运，降低局部组织的抵抗力，增加髓内感染的可能性。其优点是主钉直径较大，抗疲劳断裂能力大，可较早期负重。对于胫骨干粉碎性骨折而言，因局部组织血运已受较严重破坏，与其选择扩髓而承受增加感染的风险，不如推迟负重而选择不扩髓髓内钉，而且虽需要推迟负重，但仍可早期活动关节，防止关节僵硬。
作者简介:姚晓滨(1971～)，男，住院医师.
参考文献:
[1]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995.106/55.
[2]李 强,罗先正,刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折[J].中华骨科杂志,1997,17:245.
[3]罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,1997.7.
收稿日期:2000-01-04, 百拇医药