胸骨正中小切口置换主动脉瓣
作者：林峰 廖崇先 陈道中 李增棋 王欣 陈良万
单位：福建医科大学附属协和医院心外科、福建省胸心外科研究所,福州 350001
关键词：胸骨；心脏外科手术；主动脉瓣
福建医科大学学报000227
中图分类号:R654.2;R655.1 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0173-02
自1996年11月～1999年7月，笔者应用胸骨正中小切口剖胸法施行主动脉瓣置换术26例，临床效果满意，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组26例中，男性10例，女性16例，年龄31.4±10.3岁(18～53岁)。病种：风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄4例，主动脉瓣关闭不全9例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全7例，主动脉瓣关闭不全伴轻度二尖瓣关闭不全2例，亚急性细菌性心内膜炎4例。本组病例术前均根据临床表现、心电图、心脏X线平片及超声心动图等检查而确诊。与同期常规正中开胸施行主动脉瓣置换术者相比，两组年龄、心功能及心胸比率无显著差异。
1.2 手术方法 病人取平卧位，采用气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。胸骨正中上段小切口，切口下缘在第三肋间中点水平，上方在第二肋间上缘处与正中线成70°夹角斜向左侧，皮肤切口总长度约8～9 cm。偏向左侧的切口沿肌层表面向中线及胸骨柄上缘潜行分离，皮瓣随之被拉开。用胸骨锯锯开部分胸骨至第三肋间中点，并在此处横断两侧胸骨，注意勿损伤乳内动脉及胸膜。倒"T"型切开心包上部分并悬吊心包边缘，显露主动脉、肺动脉、上腔静脉、部分右房和右室。主动脉插管同常规正中剖胸术。经右心耳插单腔静脉引流管到下腔静脉。体外并行循环，同时降温，不阻断上下腔静脉。阻断主动脉后，主动脉根部横切口，经左右冠状动脉口直接灌注福协Ⅳ号冷心停跳液,心脏表面置冰屑和冰囊保护心肌。主动脉瓣置换全部采用间断缝合。26例中置换Carbomedics双叶瓣8例，Medtronic双叶瓣14例，北京GK瓣4例。胸骨用钢丝固定，于右侧第三肋间胸骨旁置心包引流管一根。
, 百拇医药
1.3 结果 全组升主动脉阻断时间及呼吸机辅助时间与同期常规胸骨正中剖胸组相比，差异无显著性(P>0.05)，心包引流量和术后住院天数均少于常规胸骨正中剖胸者(P<0.05,附表)。本组无手术死亡，术后并发室性心律失常1例，低心排综合征1例。无气栓和胸骨或纵隔感染等并发症，术后伤口均甲级愈合。术后随访5～31个月，无晚期死亡，复查超声心动图无主动脉瓣周漏。
附表 胸骨正中小切口和常规正中切口比较
胸骨正中小切口(n=26)
常规正中切口
(n=73)
升主动脉阻断(min)
46.1±11.3 (36～72)
, 百拇医药 44.8±12.2 (34～78)
呼吸机辅助(h)
17.5±8.7 (4.8～42)
19.2±11.1 (6.2～68)
心包引流量 (ml)
170.8±42.3 (60～320)
306.1±62.3 (170～620)
术后住院(d)
12.2±1.3 (10～21)
14.6±2.3(13～32)
, 百拇医药 2 讨 论 随着心脏手术技巧的不断提高以及人们对生活质量的重视，在保证手术安全的前提下，如何减少手术创伤和手术对美观的影响，减轻术后疼痛及防止并发症，以利于病人尽早恢复，提高生活质量，已日益受到关注。常规胸骨正中切口虽然显露良好，但创伤大，术后鸡胸或由于胸骨固定不佳切口液化、感染较多[1，2]。近年来,有外科医师采用右前外侧切口矫治某些简单的先天性畸形及二尖瓣瓣膜置换术[3]，证实该入路安全有效，但因切口长至胸骨右侧，青少年特别是婴幼儿会导致术后远期乳腺和胸肌的发育不良，术后疼痛也较明显，该入路对主动脉瓣的显露较差，不适宜施行主动脉瓣置换术。
笔者采用胸骨正中小切口置换主动脉瓣，该手术径路具有切口小、位置低、创伤轻及胸廓稳定性好等优点。由于减少了胸廓骨性的不稳定，使术后疼痛减轻，利于咳嗽、排痰，而且不易发生胸骨或纵隔感染。由于胸骨只锯开不到1/2，术后避免形成鸡胸。与常规切口者比较可以看出，该手术径路术后创面小，心包引流量明显减少，恢复快，缩短了住院天数，相应减少了住院费用。术后的美观效果优于常规正中切口，即使患者穿低领衫时该切口也不易看到。Kiyama等报道14例经胸骨上段小切口置换主动脉瓣，也证明该手术径路对主动脉瓣手术暴露良好，术后疼痛轻，恢复快[4]。
, 百拇医药
对于主动脉瓣手术，该径路术野显露清楚，手术操作顺利。笔者对比两组升主动脉阻断时间无明显差异。但对于术前诊断合并有二尖瓣病变，术中需同时处理的病人，不宜采用该径路。若术中才发现二尖瓣病变需处理或出现意外情况，可临时向下延长切口，并把单腔静脉引流管改为上下腔静脉引流管，分别套上阻断绳。应特别强调，术者在开展该技术之前，必须有熟练的主动脉瓣置换术的技术。
作者简介:林 峰(1964～)，男，副主任医师，副教授，医学硕士.
参考文献:
[1]Gross1 EA,Gulliford AT,Krieger KH,et al.A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7949 consecutive procedures[J].Ann Thorac Surg,1985,40:214.
, 百拇医药
[2]张载高,刘欲团.心脏术后纵隔障感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志,1990,6(1):57～59.
[3]Massetti,Babatasi G.Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: current outcome[J].Ann Thorac Surg,1996,62:1100～1103.
[4]Kiyama H,Imazeki T,Irie Y,et al.Aortic valve operations through an upper partial sternotomy[J].Kyobu Geka,1999,52:519～527.
收稿日期:1999-12-21, 百拇医药
单位：福建医科大学附属协和医院心外科、福建省胸心外科研究所,福州 350001
关键词：胸骨；心脏外科手术；主动脉瓣
福建医科大学学报000227
中图分类号:R654.2;R655.1 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0173-02
自1996年11月～1999年7月，笔者应用胸骨正中小切口剖胸法施行主动脉瓣置换术26例，临床效果满意，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组26例中，男性10例，女性16例，年龄31.4±10.3岁(18～53岁)。病种：风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄4例，主动脉瓣关闭不全9例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全7例，主动脉瓣关闭不全伴轻度二尖瓣关闭不全2例，亚急性细菌性心内膜炎4例。本组病例术前均根据临床表现、心电图、心脏X线平片及超声心动图等检查而确诊。与同期常规正中开胸施行主动脉瓣置换术者相比，两组年龄、心功能及心胸比率无显著差异。
1.2 手术方法 病人取平卧位，采用气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。胸骨正中上段小切口，切口下缘在第三肋间中点水平，上方在第二肋间上缘处与正中线成70°夹角斜向左侧，皮肤切口总长度约8～9 cm。偏向左侧的切口沿肌层表面向中线及胸骨柄上缘潜行分离，皮瓣随之被拉开。用胸骨锯锯开部分胸骨至第三肋间中点，并在此处横断两侧胸骨，注意勿损伤乳内动脉及胸膜。倒"T"型切开心包上部分并悬吊心包边缘，显露主动脉、肺动脉、上腔静脉、部分右房和右室。主动脉插管同常规正中剖胸术。经右心耳插单腔静脉引流管到下腔静脉。体外并行循环，同时降温，不阻断上下腔静脉。阻断主动脉后，主动脉根部横切口，经左右冠状动脉口直接灌注福协Ⅳ号冷心停跳液,心脏表面置冰屑和冰囊保护心肌。主动脉瓣置换全部采用间断缝合。26例中置换Carbomedics双叶瓣8例，Medtronic双叶瓣14例，北京GK瓣4例。胸骨用钢丝固定，于右侧第三肋间胸骨旁置心包引流管一根。
, 百拇医药
1.3 结果 全组升主动脉阻断时间及呼吸机辅助时间与同期常规胸骨正中剖胸组相比，差异无显著性(P>0.05)，心包引流量和术后住院天数均少于常规胸骨正中剖胸者(P<0.05,附表)。本组无手术死亡，术后并发室性心律失常1例，低心排综合征1例。无气栓和胸骨或纵隔感染等并发症，术后伤口均甲级愈合。术后随访5～31个月，无晚期死亡，复查超声心动图无主动脉瓣周漏。
附表 胸骨正中小切口和常规正中切口比较
胸骨正中小切口(n=26)
常规正中切口
(n=73)
升主动脉阻断(min)
46.1±11.3 (36～72)
, 百拇医药 44.8±12.2 (34～78)
呼吸机辅助(h)
17.5±8.7 (4.8～42)
19.2±11.1 (6.2～68)
心包引流量 (ml)
170.8±42.3 (60～320)
306.1±62.3 (170～620)
术后住院(d)
12.2±1.3 (10～21)
14.6±2.3(13～32)
, 百拇医药 2 讨 论 随着心脏手术技巧的不断提高以及人们对生活质量的重视，在保证手术安全的前提下，如何减少手术创伤和手术对美观的影响，减轻术后疼痛及防止并发症，以利于病人尽早恢复，提高生活质量，已日益受到关注。常规胸骨正中切口虽然显露良好，但创伤大，术后鸡胸或由于胸骨固定不佳切口液化、感染较多[1，2]。近年来,有外科医师采用右前外侧切口矫治某些简单的先天性畸形及二尖瓣瓣膜置换术[3]，证实该入路安全有效，但因切口长至胸骨右侧，青少年特别是婴幼儿会导致术后远期乳腺和胸肌的发育不良，术后疼痛也较明显，该入路对主动脉瓣的显露较差，不适宜施行主动脉瓣置换术。
笔者采用胸骨正中小切口置换主动脉瓣，该手术径路具有切口小、位置低、创伤轻及胸廓稳定性好等优点。由于减少了胸廓骨性的不稳定，使术后疼痛减轻，利于咳嗽、排痰，而且不易发生胸骨或纵隔感染。由于胸骨只锯开不到1/2，术后避免形成鸡胸。与常规切口者比较可以看出，该手术径路术后创面小，心包引流量明显减少，恢复快，缩短了住院天数，相应减少了住院费用。术后的美观效果优于常规正中切口，即使患者穿低领衫时该切口也不易看到。Kiyama等报道14例经胸骨上段小切口置换主动脉瓣，也证明该手术径路对主动脉瓣手术暴露良好，术后疼痛轻，恢复快[4]。
, 百拇医药
对于主动脉瓣手术，该径路术野显露清楚，手术操作顺利。笔者对比两组升主动脉阻断时间无明显差异。但对于术前诊断合并有二尖瓣病变，术中需同时处理的病人，不宜采用该径路。若术中才发现二尖瓣病变需处理或出现意外情况，可临时向下延长切口，并把单腔静脉引流管改为上下腔静脉引流管，分别套上阻断绳。应特别强调，术者在开展该技术之前，必须有熟练的主动脉瓣置换术的技术。
作者简介:林 峰(1964～)，男，副主任医师，副教授，医学硕士.
参考文献:
[1]Gross1 EA,Gulliford AT,Krieger KH,et al.A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7949 consecutive procedures[J].Ann Thorac Surg,1985,40:214.
, 百拇医药
[2]张载高,刘欲团.心脏术后纵隔障感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志,1990,6(1):57～59.
[3]Massetti,Babatasi G.Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy: current outcome[J].Ann Thorac Surg,1996,62:1100～1103.
[4]Kiyama H,Imazeki T,Irie Y,et al.Aortic valve operations through an upper partial sternotomy[J].Kyobu Geka,1999,52:519～527.
收稿日期:1999-12-21, 百拇医药