胆道镜术后T管脱出的处理方法
作者：冯秋实 张宝善 魏久九
单位：北京医科大学第一医院外科 北京 100034
关键词：胆道镜；T管脱出；T管再置
中国内镜杂志000210 目的：探讨胆道镜术后T管脱出原因和处理方法，提高肝内外胆管残余结石及胆管狭窄的治愈率。方法：对42例胆道镜术后患者T管脱出的原因及处理方法进行分析研究。结果：重新置管成功可继续行胆道镜治疗者37例，重新置管失败者5例。无1例合并症。结论：对胆道镜术后T管脱出而仍需胆道镜治疗者不能轻易放弃，绝大多数病例能重新置管进镜从而获得继续治疗的机会，对提高胆道术后残余结石的取石成功率极为重要。
分类号 R575.6+2
胆道镜技术是治疗肝内结石及肝内胆管狭窄的重要手段。胆道镜引流管窦道是胆道镜取石的主要通道，直接影响胆道镜取石的成败，一旦引流管脱落，如何再次向胆管内置入引流管，保证取石成功，乃是本文研究的主要课题。
, 百拇医药
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
我院自1979年开展纤维胆道镜技术以来，共行胆道镜取石及胆管狭窄扩张治疗4!300余例次，治疗间隔期内发生T管脱出者42例，男性18例，女性24例。按T管脱出的位置分为全脱位、半脱位、窦道十二指肠瘘3种情况。全脱位是指T管完全脱出皮肤之外，窦道口狭窄或闭合，此种情况因常合并有胆汁外溢，易于早期发现；半脱位是指T管部分脱出，T管的前端已不在胆管而在窦道内，致使窦道部分狭窄或闭合，不易早期发现；窦道十二指肠瘘是指T管经窦道与十二指肠腔相连，十二指肠瘘口至胆管部分窦道狭窄或闭合，使胆道镜极易进入十二指肠腔，而很难进入胆道。本组T管全脱位19例，半脱位14例，窦道十二指肠瘘9例。按T管脱出时间：24h以内18例，24h以上24例。
1.2 方法
对全脱位者，如脱出时间在数小时内，可直接重新放置T管或导尿管，一般常可获得成功。如脱出时间在12h以上，由于肉芽生长和充填，致使窦道口狭窄或闭合，直接插入引流管困难，此时可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道，然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h以上，一般窦道虽然已完全闭合，但此时窦道内肉芽组织松脆，重新置管比较困难，但仍有成功的可能，可先试行用造影管插入窦道，在X线引导下注入造影剂，观察胆道是否显影。如胆管显影，经造影管放入导丝，用扩张子逐级扩张窦道，直至能够放入胆道镜为止。
, 百拇医药
对半脱位者，因T管尚有部分留在窦道内，故不易早期发现。当再次行胆道镜治疗时，拔出T管后，窦道口无胆汁流出，胆道镜检查方见窦道呈盲管状，无法进入胆管。此时应在胆道镜直视下用取石网棍探寻通向胆管之开口，待插入取石网后，引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难，也可在X线引导下操作，定能获得成功。
对窦道十二指肠瘘者，部分患者置管引流早期即可见引流袋内有大量肠液或进食后引流出食物残渣。行胆道镜检查时，胆道镜经瘘口极易进入十二指肠而未进入胆管，此即属上消化道瘘，无法行胆道镜取石，甚至失败。此时应将胆道镜退出十二指肠瘘口，在瘘口附近用取石网棍仔细探寻通向胆管之开口，也可在X线下边注入造影剂边寻找胆管，然后在取石网引导下用胆道镜扩张窦道进入胆管。若发现窦道十二指肠瘘则不宜继续行胆道镜取石治疗，以免反复进镜扩大瘘口甚至造成窦道断裂。在重新放引流管时需先将导丝插入胆管再沿导丝放置引流管于胆管内，待1～2周后瘘口已经闭合再行胆道镜检查。
对于T管或其它形状胆道引流管脱出者，窦道大都狭窄或闭合，无法再行胆道镜治疗，如果此时不用胆道镜而盲目扩张，强行插管，结果十分危险，一则插管大都失败，二则穿破窦道伤及其它脏器，而在胆道镜直视下操作，安全易行，架起胆道通向窦道和体外瘘道的桥梁，此即内镜内瘘术。
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2 结果与分析
本组42例病人中，重新置管成功者37例，成功率88%。
全脱位者19例，置管成功16例。全脱位由于T管固定不牢靠及病人活动时拉拽T管造成，7例脱出时间在12h以内，直接放管成功；5例脱出时间在12～24h，窦道已狭窄，需先放入导丝，然后用扩张子扩张沿导丝放入胆管；7例脱出时间在24h以上，有4例重新置管成功，最长1例脱出时间72h，此时窦道口已完全闭合，仍然插管成功。3例重新置管失败，脱管时间均在24h以上，2例为开展胆道镜早期，来院时窦道已完全闭合，放弃治疗，另1例几经努力仍未能放入导丝和细的造影管于胆管内，无法重新置管。
半脱位者14例，4例脱出时间在24h以内，10例在24h以上。重新置管成功13例。当再次行胆道镜检查时，见窦道呈盲管状或仅残留狭窄通道而胆道镜无法进入胆管，此时切不可盲目强行插入胆道镜以免造成窦道穿孔。应用内镜内瘘术重新插管成功13例，1例失败，原因为导丝未能插入胆管，无法继续扩张。
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窦道十二指肠瘘9例，2例脱出时间在24h以内，均为胆道镜治疗后常规T管引流时发现引流物为大量肠液及食物残渣，7例脱出时间在24h以上，当再次治疗时胆道镜经窦道直接进入十二指肠而未能进入胆管，此时通向胆管的窦道已狭窄或闭合，胆道镜无法直接进入胆管，应用上述方法置管成功8例，1例病人因未找到通向胆管开口，重新置管失败，拔出引流管后窦道自行闭合。
全部病人无1例合并症。
3 讨论
纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石及胆管狭窄开辟了一条比较理想的治疗途径，使过去的疑难课题——良性病的不治之症，一跃变为易治之病。免去病人遭受肝叶切除、多次开腹之苦，在许多医院已成为治疗常规，且疗效高、收效快、痛苦小、安全易行，已为临床证实[1～4]。肝内多发结石一般难以一次取净，有时需用纤维胆道镜多次反复取石；胆管狭窄的治疗也需通过纤维胆道镜放置支撑管治疗，并用胆道镜观察治疗效果。因此，治疗间隔期间保持窦道通畅，妥善放置T管显得尤为重要。然而，一旦T管或引流管从胆管中脱出，窦道闭合，如患者仍有残余结石或胆管狭窄需继续治疗者，胆道镜则无路可进胆管行检查和治疗，导致残余结石或胆管狭窄的治疗失败，成为临床的又一难题。因为这意味着病人又要遭受再次手术的痛苦，给病人造成不必要的身体损害，增加经济负担，而许多外科医师或者内镜医师对此没有足够认识。在引流管已经脱出后，特别在脱出12h以上者，肉芽组织填充窦道，貌似闭合，大多数外科医生认为无法再次插入引流管或胆道镜，使病人丧失继续胆道镜治疗的机会，等待再次开腹手术。我们利用先进的内镜内瘘扩张术等方法使各种类型的T管脱出，非手术重新插入胆管获得成功。
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关于窦道十二指肠瘘，临床多为十二指肠球部及降部经T管窦道直通体外，此即为上消化道漏。过去被认为是严重的合并症，处理起来十分棘手[5，6]。而如今用内镜内瘘术只要能够重新放入胆道引流管，使胆汁流出体外，加之十二指肠远端又无梗阻，此种“上消化道漏”瘘口常可在1周内自行闭合，而且还能允许再次行胆道镜检查和治疗，显示了内镜内瘘术的重要性和实用性。
通过临床实践，我们认为绝大多数T管脱出病例可以重新成功置管，本组1例T管全部脱出已达72h，窦道完全闭合，仍然重新置管成功，最终取净肝内胆管残余结石；胆道镜术后应测量窦道长度，如条件允许尽量放置T管，必要时可用缝线固定，一旦发现T管脱出，应及早与内镜医生取得联系，以保证重新置管成功。
c 综上所述，一般外科医生认为“T管脱掉”是一个小问题，而实际上直接关系到病人的预后或命运，如何克服困难再次扩开闭合的窦道，重新放入胆道引流管，则必须用内镜内瘘术来完成。为此，我们呼吁：外科医生要重视胆道造瘘管的放置、固定；一旦发现T管或胆道引流管脱出或部分脱出，切不可轻易放弃治疗，应耐心、细致地按着本文介绍的方法重新放置引流管，常可成功。如此，为病人重新得到继续内镜治疗迎来了治愈的机会，也是临床医生的天职，此点极为重要。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，张宝善.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石.中华外科杂志，1982；20(6)：352
2，张宝善.胆道狭窄的纤维胆镜治疗.中华医学杂志，1991；7(5)：286
3，张宝善.肝内结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；1(1)：4
4，张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1999；15(6)：3
5，陈国泰.应用纤维胆道镜取石.中国内镜杂志，1999；5(2)：38
6，赵竞生.纤维胆道镜在胆道外科的应用体会.中国内镜杂志，1996；2(2)：61
(2000-02-28收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院外科 北京 100034
关键词：胆道镜；T管脱出；T管再置
中国内镜杂志000210 目的：探讨胆道镜术后T管脱出原因和处理方法，提高肝内外胆管残余结石及胆管狭窄的治愈率。方法：对42例胆道镜术后患者T管脱出的原因及处理方法进行分析研究。结果：重新置管成功可继续行胆道镜治疗者37例，重新置管失败者5例。无1例合并症。结论：对胆道镜术后T管脱出而仍需胆道镜治疗者不能轻易放弃，绝大多数病例能重新置管进镜从而获得继续治疗的机会，对提高胆道术后残余结石的取石成功率极为重要。
分类号 R575.6+2
胆道镜技术是治疗肝内结石及肝内胆管狭窄的重要手段。胆道镜引流管窦道是胆道镜取石的主要通道，直接影响胆道镜取石的成败，一旦引流管脱落，如何再次向胆管内置入引流管，保证取石成功，乃是本文研究的主要课题。
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1 临床资料与方法
1.1 临床资料
我院自1979年开展纤维胆道镜技术以来，共行胆道镜取石及胆管狭窄扩张治疗4!300余例次，治疗间隔期内发生T管脱出者42例，男性18例，女性24例。按T管脱出的位置分为全脱位、半脱位、窦道十二指肠瘘3种情况。全脱位是指T管完全脱出皮肤之外，窦道口狭窄或闭合，此种情况因常合并有胆汁外溢，易于早期发现；半脱位是指T管部分脱出，T管的前端已不在胆管而在窦道内，致使窦道部分狭窄或闭合，不易早期发现；窦道十二指肠瘘是指T管经窦道与十二指肠腔相连，十二指肠瘘口至胆管部分窦道狭窄或闭合，使胆道镜极易进入十二指肠腔，而很难进入胆道。本组T管全脱位19例，半脱位14例，窦道十二指肠瘘9例。按T管脱出时间：24h以内18例，24h以上24例。
1.2 方法
对全脱位者，如脱出时间在数小时内，可直接重新放置T管或导尿管，一般常可获得成功。如脱出时间在12h以上，由于肉芽生长和充填，致使窦道口狭窄或闭合，直接插入引流管困难，此时可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道，然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h以上，一般窦道虽然已完全闭合，但此时窦道内肉芽组织松脆，重新置管比较困难，但仍有成功的可能，可先试行用造影管插入窦道，在X线引导下注入造影剂，观察胆道是否显影。如胆管显影，经造影管放入导丝，用扩张子逐级扩张窦道，直至能够放入胆道镜为止。
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对半脱位者，因T管尚有部分留在窦道内，故不易早期发现。当再次行胆道镜治疗时，拔出T管后，窦道口无胆汁流出，胆道镜检查方见窦道呈盲管状，无法进入胆管。此时应在胆道镜直视下用取石网棍探寻通向胆管之开口，待插入取石网后，引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难，也可在X线引导下操作，定能获得成功。
对窦道十二指肠瘘者，部分患者置管引流早期即可见引流袋内有大量肠液或进食后引流出食物残渣。行胆道镜检查时，胆道镜经瘘口极易进入十二指肠而未进入胆管，此即属上消化道瘘，无法行胆道镜取石，甚至失败。此时应将胆道镜退出十二指肠瘘口，在瘘口附近用取石网棍仔细探寻通向胆管之开口，也可在X线下边注入造影剂边寻找胆管，然后在取石网引导下用胆道镜扩张窦道进入胆管。若发现窦道十二指肠瘘则不宜继续行胆道镜取石治疗，以免反复进镜扩大瘘口甚至造成窦道断裂。在重新放引流管时需先将导丝插入胆管再沿导丝放置引流管于胆管内，待1～2周后瘘口已经闭合再行胆道镜检查。
对于T管或其它形状胆道引流管脱出者，窦道大都狭窄或闭合，无法再行胆道镜治疗，如果此时不用胆道镜而盲目扩张，强行插管，结果十分危险，一则插管大都失败，二则穿破窦道伤及其它脏器，而在胆道镜直视下操作，安全易行，架起胆道通向窦道和体外瘘道的桥梁，此即内镜内瘘术。
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2 结果与分析
本组42例病人中，重新置管成功者37例，成功率88%。
全脱位者19例，置管成功16例。全脱位由于T管固定不牢靠及病人活动时拉拽T管造成，7例脱出时间在12h以内，直接放管成功；5例脱出时间在12～24h，窦道已狭窄，需先放入导丝，然后用扩张子扩张沿导丝放入胆管；7例脱出时间在24h以上，有4例重新置管成功，最长1例脱出时间72h，此时窦道口已完全闭合，仍然插管成功。3例重新置管失败，脱管时间均在24h以上，2例为开展胆道镜早期，来院时窦道已完全闭合，放弃治疗，另1例几经努力仍未能放入导丝和细的造影管于胆管内，无法重新置管。
半脱位者14例，4例脱出时间在24h以内，10例在24h以上。重新置管成功13例。当再次行胆道镜检查时，见窦道呈盲管状或仅残留狭窄通道而胆道镜无法进入胆管，此时切不可盲目强行插入胆道镜以免造成窦道穿孔。应用内镜内瘘术重新插管成功13例，1例失败，原因为导丝未能插入胆管，无法继续扩张。
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窦道十二指肠瘘9例，2例脱出时间在24h以内，均为胆道镜治疗后常规T管引流时发现引流物为大量肠液及食物残渣，7例脱出时间在24h以上，当再次治疗时胆道镜经窦道直接进入十二指肠而未能进入胆管，此时通向胆管的窦道已狭窄或闭合，胆道镜无法直接进入胆管，应用上述方法置管成功8例，1例病人因未找到通向胆管开口，重新置管失败，拔出引流管后窦道自行闭合。
全部病人无1例合并症。
3 讨论
纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石及胆管狭窄开辟了一条比较理想的治疗途径，使过去的疑难课题——良性病的不治之症，一跃变为易治之病。免去病人遭受肝叶切除、多次开腹之苦，在许多医院已成为治疗常规，且疗效高、收效快、痛苦小、安全易行，已为临床证实[1～4]。肝内多发结石一般难以一次取净，有时需用纤维胆道镜多次反复取石；胆管狭窄的治疗也需通过纤维胆道镜放置支撑管治疗，并用胆道镜观察治疗效果。因此，治疗间隔期间保持窦道通畅，妥善放置T管显得尤为重要。然而，一旦T管或引流管从胆管中脱出，窦道闭合，如患者仍有残余结石或胆管狭窄需继续治疗者，胆道镜则无路可进胆管行检查和治疗，导致残余结石或胆管狭窄的治疗失败，成为临床的又一难题。因为这意味着病人又要遭受再次手术的痛苦，给病人造成不必要的身体损害，增加经济负担，而许多外科医师或者内镜医师对此没有足够认识。在引流管已经脱出后，特别在脱出12h以上者，肉芽组织填充窦道，貌似闭合，大多数外科医生认为无法再次插入引流管或胆道镜，使病人丧失继续胆道镜治疗的机会，等待再次开腹手术。我们利用先进的内镜内瘘扩张术等方法使各种类型的T管脱出，非手术重新插入胆管获得成功。
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关于窦道十二指肠瘘，临床多为十二指肠球部及降部经T管窦道直通体外，此即为上消化道漏。过去被认为是严重的合并症，处理起来十分棘手[5，6]。而如今用内镜内瘘术只要能够重新放入胆道引流管，使胆汁流出体外，加之十二指肠远端又无梗阻，此种“上消化道漏”瘘口常可在1周内自行闭合，而且还能允许再次行胆道镜检查和治疗，显示了内镜内瘘术的重要性和实用性。
通过临床实践，我们认为绝大多数T管脱出病例可以重新成功置管，本组1例T管全部脱出已达72h，窦道完全闭合，仍然重新置管成功，最终取净肝内胆管残余结石；胆道镜术后应测量窦道长度，如条件允许尽量放置T管，必要时可用缝线固定，一旦发现T管脱出，应及早与内镜医生取得联系，以保证重新置管成功。
c 综上所述，一般外科医生认为“T管脱掉”是一个小问题，而实际上直接关系到病人的预后或命运，如何克服困难再次扩开闭合的窦道，重新放入胆道引流管，则必须用内镜内瘘术来完成。为此，我们呼吁：外科医生要重视胆道造瘘管的放置、固定；一旦发现T管或胆道引流管脱出或部分脱出，切不可轻易放弃治疗，应耐心、细致地按着本文介绍的方法重新放置引流管，常可成功。如此，为病人重新得到继续内镜治疗迎来了治愈的机会，也是临床医生的天职，此点极为重要。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，张宝善.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石.中华外科杂志，1982；20(6)：352
2，张宝善.胆道狭窄的纤维胆镜治疗.中华医学杂志，1991；7(5)：286
3，张宝善.肝内结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；1(1)：4
4，张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1999；15(6)：3
5，陈国泰.应用纤维胆道镜取石.中国内镜杂志，1999；5(2)：38
6，赵竞生.纤维胆道镜在胆道外科的应用体会.中国内镜杂志，1996；2(2)：61
(2000-02-28收稿), 百拇医药