带骨瓣的髌腱中1/3重建前交叉韧带
作者：平安松 顾洁夫 王欣 蔡林
单位：平安松(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；顾洁夫(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；王欣(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；蔡林(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)
关键词：前交叉韧带；重建；骨-髌腱-骨复合体
中国修复重建外科杂志000203 摘 要：目的 评价带骨瓣的髌腱中1/3重建前交叉韧带的效果。方法 1994年4月～1996年8月，共利用带骨瓣的自体髌腱中1/3重建前交叉韧带8例。结果 8例均获得5个月～3年随访，平均26个月。优4例，良3例，可1例。术前5例有明显膝关节不稳定感，术后均消失；术前8例均存在Lanchman试验或/和前抽屉试验阳性，术后有1例呈前抽屉试验阳性；所有患者均能基本满足日常生活要求，1例仍残存膝关节疼痛。3例术后存在不同程度的膝关节僵直，经过CPM康复训练后膝关节屈伸活动度可达0°～90°以上。结论 带骨瓣的髌腱中1/3重建前交叉韧带是恢复膝关节功能的理想方法。
, 百拇医药
RECONSTRUCTION OF ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT BY FREE AUTOGRAFT OF MIDDLE
ONE THIRD OF BONE-PATELLAR TENDON-BONE COMPLEX
PING An-song GU Jie-fu WANG Xin
(Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Hubei Medical University. Wuhan Hubei, P. R. China 430071)
Abstract：Objective To investigate the outcome of anterior cruciate ligament (ACL) by free autograft of middle one third of bone-patellar tendon-bone complex which was formed by lower edge of patella, middle one third of patellar tendon, and tibial tubercle. Methods From April 1994 to August 1996, ACL reconstruction by bone-patellar tendon-bone complex was performed in 8 patients with ACL injury. Results All cases were followed up 5 months to 3 years, averaged 26 months, excellent results were obtained in 4 cases, better in 3 cases and moderate in 1 case. The Lanchman test and/or anterior drawer test were positive in 8 cases preoperatively and only 1 case was positive postoperatively. Instability existed in 5 cases preoperatively were disappeared after operation. All patients could basically meet the demands of daily life. Conclusion Reconstruction of ACL by free autograft of middle one third of bone-patellar tendon-bone complex is an effective method for the restoration of stability in knee joint.
, 百拇医药
Key words：Anterior cruciate ligament Reconstruction Bone-patellar tendon-bone complex▲
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节的重要稳定因素，ACL损伤将引起关节不稳，加快关节退行性变[1]。1994年4月～1996年8月，我们利用带骨瓣的髌腱中1/3重建ACL损伤8例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女1例。年龄19～42岁。左膝3例，右膝5例。受伤到手术时间平均12个月。所有患者均通过临床检查诊断。其中单纯ACL损伤3例，合并内侧副韧带损伤5例，内侧半月板损伤3例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
膝前内侧切口，显露髌骨、髌腱及胫骨结节。按髌腱宽度切取其中1/3，并将其止点处髌骨、胫骨结节骨块凿下，骨块长20～25 mm，宽10 mm，厚7～8 mm，髌骨骨块厚度不超过其1/3。形成游离的骨-髌腱-骨复合体，将髌腱缝合成圆柱体，并在两端骨块上用1 mm克氏针钻孔，穿入钢丝备用。显露关节腔，切除韧带残端，从胫骨内髁钻孔，方向对准胫骨髁间棘，相当于ACL附着点钻出。再从股骨髁间凹ACL止点上、后侧向股骨外髁钻孔，两骨隧道方向一致，宽度略大于骨块宽度，将骨-髌腱-骨复合体骨块用钢丝分别拉入胫骨、股骨隧道，在屈膝20°位拉紧后，活动膝关节(90°范围内)，以骨块移动不超过2～3 mm为度，证明骨隧道位置满意，用螺丝钉将骨块与隧道挤压固定，或另取皮质骨块置于隧道外口利用钢丝固定。本组同期行内侧副韧带重建3例，内侧副韧带修复2例，半月板切除2例，半月板缝合1例。
术后屈膝20°～30°位长腿石膏固定，6～8周后去除外固定，逐步练习关节屈伸活动，并加强股四头肌和
绳肌功能锻练。
, 百拇医药
1.3 结果
8例术后均获随访，时间5个月～3年，平均26个月。按Lukianov的ACL重建术后功能评定标准[2]，优4例，良3例，可1例。随访结果显示，术前7例Lanchman试验阳性，术后均阴性；术前5例前抽屉试验阳性，术后1例仍呈阳性；术前5例有明显膝关节不稳定感，术后均消失；1例仍残存膝关节疼痛和关节肿胀；术后3例有不同程度的关节僵直，经CPM功能锻炼后膝关节活动度可达0°～90°。
2 讨论
ACL损伤功能重建的方法很多，用于重建ACL的生物材料也有多种，包括半腱肌腱、髌胫束、阔筋膜、半月板、跟腱及人工肌腱和异体肌腱。为了从生物力学上恢复膝关节的稳定性和功能，各种ACL替代物应具备以下属性：①生物材料；②具有充分的力学强度；③容易再血管化；④等长移植；⑤移植后不会发生明显的退变，能维持持久的功能。
, http://www.100md.com
Jones于1963年首次报道用髌腱中1/3重建ACL，多种基础实验研究也显示髌腱中1/3较好地满足了上述要求[3]。Noyes等(1983)对各种组织的生物力学检测表明：半腱肌腱的最大载荷相当于ACL的75%；18 mm宽髂胫束为其38%；16 mm宽阔筋膜只有其36%；而髌腱中1/3可达到其175%，是力学强度最高的自体组织。各种游离的自体组织移植后均要经过坏死-再血管化这一“爬行替代”过程。Redeo等[3]在狗的实验动物模型中发现：移植后4～5周，髌腱被髌下脂肪垫和滑膜包裹，在其表面有新生血管长入，开始再血管化，20周左右可以完成再血管化过程。在再血管化过程中，伴随着细胞形态学、胶原轮廓、胶原排列方式和氨基葡聚糖含量的改变，使移植的髌腱在生物力学和生物化学上更接近于正常的ACL。最新研究表明，韧带在再血管化这一改造塑形过程中保持一定的张力可增加其抗拉强度，韧带移植后所处的力学环境(包括其方向和张力)是影响其最终力学性质的重要因素[4]。这对手术技术和术后康复提出了新的要求。肌腱移植后在缺血性坏死期不可避免会出现力学强度下降，但随着再血管化的进行，其强度可逐步恢复，但均不可能恢复到其术前的水平。Clancy报道移植后9个月，髌腱的强度可达到术前的80%。因此，单纯从力学的角度看足以替代交叉韧带。
, http://www.100md.com
自“等长移植”这一概念提出以后，已成为目前ACL静力性重建的基本要求，认为是影响ACL重建后远期效果的主要因素。“等长移植”意味着在膝关节屈伸过程中，韧带附着点保持基本相同的距离，韧带保持最小的张力差。这是ACL发挥其功能的最佳距离。不等长移植后，韧带将承受巨大的张力差。也就是说，在屈膝过程中，韧带要负荷过高的张力，而长期的高张力必然会造成韧带松弛，这正是造成ACL重建后远期效果逐渐下降的主要原因。要达到等长移植，关键在于选择韧带附着点。目前，倾向于胫骨平台仍采用ACL的解剖止点，而股骨的附着点应在其止点的后、上侧，才能更接近于解剖重建。术中在膝关节屈伸过程中，其位移变化应在2～3 mm以内，如超过此标准，应重新调整其附着点。
供区的髌腱中1/3为股四头肌的延伸部，获取后对股四头肌自然会有直接的影响，术后普遍存在不同程度的股四头肌萎缩[5]。因此，术后加强股四头肌的功能锻练是必须的。
从随访效果看，该手术在恢复膝关节的稳定性方面近期疗效是比较满意的。由于随访时间不长，远期效果仍有待进一步观察。我们认为，利用带骨瓣的髌腱中1/3重建ACL的优点有：①髌腱中1/3是生物力学强度最高的自体组织，再血管化容易，且再血管化后其最终力学强度满意。②愈合快、牢固，便于早期活动。带骨瓣的髌腱中1/3其两端附有骨块，可提供骨-骨愈合，比腱-骨愈合更加牢固。③取材方便，不影响膝关节稳定性。尤其在膝关节的严重外伤(如关节脱位)，膝关节周围可供利用而又不增加新的不稳定因素的自体组织极少，髌腱中1/3常常是重建ACL的理想材料。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Johnson RJ, Urban WP, Caborn DNM. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med, 1998; 26:409
[2]Lukianov AV, Gillquist J, Grana WA, et al. An anterior cruciate ligament evaluation form for assessment of artificial or autologous anterior cruciate reconstruction results. Clin Orthop， 1987;218:167
, http://www.100md.com
[3]Redeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, et al. Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J Bone Joint Surg (Am), 1993; 75:1 795
[4]Frank CB, Jackson DW. Current concepts review. The science of reconstruction of anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg(Am), 1997; 79:1 556
[5]夏春，黑板昌弘，水野耕作.前交叉韧带重建术后关节镜下股部肌力测量.中国修复重建外科杂志，1999；13(6)：362
收稿日期：1998-12-21
二次修改日期：1999-12-30, http://www.100md.com
单位：平安松(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；顾洁夫(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；王欣(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)；蔡林(湖北医科大学附属第二医院骨科，武汉，430071)
关键词：前交叉韧带；重建；骨-髌腱-骨复合体
中国修复重建外科杂志000203 摘 要：目的 评价带骨瓣的髌腱中1/3重建前交叉韧带的效果。方法 1994年4月～1996年8月，共利用带骨瓣的自体髌腱中1/3重建前交叉韧带8例。结果 8例均获得5个月～3年随访，平均26个月。优4例，良3例，可1例。术前5例有明显膝关节不稳定感，术后均消失；术前8例均存在Lanchman试验或/和前抽屉试验阳性，术后有1例呈前抽屉试验阳性；所有患者均能基本满足日常生活要求，1例仍残存膝关节疼痛。3例术后存在不同程度的膝关节僵直，经过CPM康复训练后膝关节屈伸活动度可达0°～90°以上。结论 带骨瓣的髌腱中1/3重建前交叉韧带是恢复膝关节功能的理想方法。
, 百拇医药
RECONSTRUCTION OF ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT BY FREE AUTOGRAFT OF MIDDLE
ONE THIRD OF BONE-PATELLAR TENDON-BONE COMPLEX
PING An-song GU Jie-fu WANG Xin
(Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Hubei Medical University. Wuhan Hubei, P. R. China 430071)
Abstract：Objective To investigate the outcome of anterior cruciate ligament (ACL) by free autograft of middle one third of bone-patellar tendon-bone complex which was formed by lower edge of patella, middle one third of patellar tendon, and tibial tubercle. Methods From April 1994 to August 1996, ACL reconstruction by bone-patellar tendon-bone complex was performed in 8 patients with ACL injury. Results All cases were followed up 5 months to 3 years, averaged 26 months, excellent results were obtained in 4 cases, better in 3 cases and moderate in 1 case. The Lanchman test and/or anterior drawer test were positive in 8 cases preoperatively and only 1 case was positive postoperatively. Instability existed in 5 cases preoperatively were disappeared after operation. All patients could basically meet the demands of daily life. Conclusion Reconstruction of ACL by free autograft of middle one third of bone-patellar tendon-bone complex is an effective method for the restoration of stability in knee joint.
, 百拇医药
Key words：Anterior cruciate ligament Reconstruction Bone-patellar tendon-bone complex▲
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节的重要稳定因素，ACL损伤将引起关节不稳，加快关节退行性变[1]。1994年4月～1996年8月，我们利用带骨瓣的髌腱中1/3重建ACL损伤8例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女1例。年龄19～42岁。左膝3例，右膝5例。受伤到手术时间平均12个月。所有患者均通过临床检查诊断。其中单纯ACL损伤3例，合并内侧副韧带损伤5例，内侧半月板损伤3例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
膝前内侧切口，显露髌骨、髌腱及胫骨结节。按髌腱宽度切取其中1/3，并将其止点处髌骨、胫骨结节骨块凿下，骨块长20～25 mm，宽10 mm，厚7～8 mm，髌骨骨块厚度不超过其1/3。形成游离的骨-髌腱-骨复合体，将髌腱缝合成圆柱体，并在两端骨块上用1 mm克氏针钻孔，穿入钢丝备用。显露关节腔，切除韧带残端，从胫骨内髁钻孔，方向对准胫骨髁间棘，相当于ACL附着点钻出。再从股骨髁间凹ACL止点上、后侧向股骨外髁钻孔，两骨隧道方向一致，宽度略大于骨块宽度，将骨-髌腱-骨复合体骨块用钢丝分别拉入胫骨、股骨隧道，在屈膝20°位拉紧后，活动膝关节(90°范围内)，以骨块移动不超过2～3 mm为度，证明骨隧道位置满意，用螺丝钉将骨块与隧道挤压固定，或另取皮质骨块置于隧道外口利用钢丝固定。本组同期行内侧副韧带重建3例，内侧副韧带修复2例，半月板切除2例，半月板缝合1例。
术后屈膝20°～30°位长腿石膏固定，6～8周后去除外固定，逐步练习关节屈伸活动，并加强股四头肌和
绳肌功能锻练。, 百拇医药
1.3 结果
8例术后均获随访，时间5个月～3年，平均26个月。按Lukianov的ACL重建术后功能评定标准[2]，优4例，良3例，可1例。随访结果显示，术前7例Lanchman试验阳性，术后均阴性；术前5例前抽屉试验阳性，术后1例仍呈阳性；术前5例有明显膝关节不稳定感，术后均消失；1例仍残存膝关节疼痛和关节肿胀；术后3例有不同程度的关节僵直，经CPM功能锻炼后膝关节活动度可达0°～90°。
2 讨论
ACL损伤功能重建的方法很多，用于重建ACL的生物材料也有多种，包括半腱肌腱、髌胫束、阔筋膜、半月板、跟腱及人工肌腱和异体肌腱。为了从生物力学上恢复膝关节的稳定性和功能，各种ACL替代物应具备以下属性：①生物材料；②具有充分的力学强度；③容易再血管化；④等长移植；⑤移植后不会发生明显的退变，能维持持久的功能。
, http://www.100md.com
Jones于1963年首次报道用髌腱中1/3重建ACL，多种基础实验研究也显示髌腱中1/3较好地满足了上述要求[3]。Noyes等(1983)对各种组织的生物力学检测表明：半腱肌腱的最大载荷相当于ACL的75%；18 mm宽髂胫束为其38%；16 mm宽阔筋膜只有其36%；而髌腱中1/3可达到其175%，是力学强度最高的自体组织。各种游离的自体组织移植后均要经过坏死-再血管化这一“爬行替代”过程。Redeo等[3]在狗的实验动物模型中发现：移植后4～5周，髌腱被髌下脂肪垫和滑膜包裹，在其表面有新生血管长入，开始再血管化，20周左右可以完成再血管化过程。在再血管化过程中，伴随着细胞形态学、胶原轮廓、胶原排列方式和氨基葡聚糖含量的改变，使移植的髌腱在生物力学和生物化学上更接近于正常的ACL。最新研究表明，韧带在再血管化这一改造塑形过程中保持一定的张力可增加其抗拉强度，韧带移植后所处的力学环境(包括其方向和张力)是影响其最终力学性质的重要因素[4]。这对手术技术和术后康复提出了新的要求。肌腱移植后在缺血性坏死期不可避免会出现力学强度下降，但随着再血管化的进行，其强度可逐步恢复，但均不可能恢复到其术前的水平。Clancy报道移植后9个月，髌腱的强度可达到术前的80%。因此，单纯从力学的角度看足以替代交叉韧带。
, http://www.100md.com
自“等长移植”这一概念提出以后，已成为目前ACL静力性重建的基本要求，认为是影响ACL重建后远期效果的主要因素。“等长移植”意味着在膝关节屈伸过程中，韧带附着点保持基本相同的距离，韧带保持最小的张力差。这是ACL发挥其功能的最佳距离。不等长移植后，韧带将承受巨大的张力差。也就是说，在屈膝过程中，韧带要负荷过高的张力，而长期的高张力必然会造成韧带松弛，这正是造成ACL重建后远期效果逐渐下降的主要原因。要达到等长移植，关键在于选择韧带附着点。目前，倾向于胫骨平台仍采用ACL的解剖止点，而股骨的附着点应在其止点的后、上侧，才能更接近于解剖重建。术中在膝关节屈伸过程中，其位移变化应在2～3 mm以内，如超过此标准，应重新调整其附着点。
供区的髌腱中1/3为股四头肌的延伸部，获取后对股四头肌自然会有直接的影响，术后普遍存在不同程度的股四头肌萎缩[5]。因此，术后加强股四头肌的功能锻练是必须的。
从随访效果看，该手术在恢复膝关节的稳定性方面近期疗效是比较满意的。由于随访时间不长，远期效果仍有待进一步观察。我们认为，利用带骨瓣的髌腱中1/3重建ACL的优点有：①髌腱中1/3是生物力学强度最高的自体组织，再血管化容易，且再血管化后其最终力学强度满意。②愈合快、牢固，便于早期活动。带骨瓣的髌腱中1/3其两端附有骨块，可提供骨-骨愈合，比腱-骨愈合更加牢固。③取材方便，不影响膝关节稳定性。尤其在膝关节的严重外伤(如关节脱位)，膝关节周围可供利用而又不增加新的不稳定因素的自体组织极少，髌腱中1/3常常是重建ACL的理想材料。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Johnson RJ, Urban WP, Caborn DNM. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med, 1998; 26:409
[2]Lukianov AV, Gillquist J, Grana WA, et al. An anterior cruciate ligament evaluation form for assessment of artificial or autologous anterior cruciate reconstruction results. Clin Orthop， 1987;218:167
, http://www.100md.com
[3]Redeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, et al. Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J Bone Joint Surg (Am), 1993; 75:1 795
[4]Frank CB, Jackson DW. Current concepts review. The science of reconstruction of anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg(Am), 1997; 79:1 556
[5]夏春，黑板昌弘，水野耕作.前交叉韧带重建术后关节镜下股部肌力测量.中国修复重建外科杂志，1999；13(6)：362
收稿日期：1998-12-21
二次修改日期：1999-12-30, http://www.100md.com