双股半腱肌闭合拉出微型钢板法重建后交叉韧带
作者：王予彬 李文锋 王华东 刘威
单位：王予彬(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；李文锋(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；王华东(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；刘威(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)
关键词：后交叉韧带；重建；半腱肌；微型钢板
中国修复重建外科杂志000201 摘 要：目的 设计应用双股半腱肌闭合拉出钢板法重建膝关节后交叉韧带，探讨其手术要点及临床效果。方法 1994年9月～1997年10月对28例后交叉韧带损伤者，采用双股半腱肌闭合拉出钢板法重建后交叉韧带。手术强调正规操作，保护腘部重要神经、血管，准确定位股、胫侧固定部位。结果 术后获得18～36个月随访，平均为22个月。28例均感膝部稳定，后抽屉试验阴性，1例屈膝稍受限，余无明显功能障碍。结论 双股半腱肌闭合拉出钢板固定法重建后交叉韧带，术中显露充分，股、胫骨移植韧带固定部位定位准确，手术效果可靠。
, 百拇医药
DOUBLE SEMITENDINOUS RECONSTRUCTION OF POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH INVASIVE MINI-PLATE TECHNIQUE
WANG Yu-bin LI Wen-feng WANG Hua-dong et al.
(Center of Orthopedic Surgery, the 304th Hospital of PLA. Beijing, P.R.China 100037.)
E-mail:lwfwxl@ht.rol.cn.net
Abstract：Objective To probe the clinical results of a new designed operation-double semitendinous reconstruction of posterior cruciate ligament (PCL) with invasive mini-plate. Methods The new surgical technique was performed on 28 patients with PCL deficient knee in our department from September 1994 to October 1997. Protection of popliteal nerves and blood vessels was emphasized in the operation, and the femoral and tibial tunnel placement was critical to the procedure's success. Results All patients were followed up 18 to 36 months, averaged 22 months, they gained stable knees. The knee function of 28 patients recovered to normal after the operation, 1 patient had a small range of limitation of the knee flexion, but no obvious dysfunction. Conclusion Double semitendinous reconstruction of PCL with invasive mini-plate has advantages in the operated field exposure, adequate tibial and femoral fixation and excellent results in motion, stability and function of the knee after the operation.
, 百拇医药
Key words：Posterior cruciate ligament Reconstruction Semitendinous muscle Mini-plate▲
后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)损伤临床并不少见。长期随访结果证明，90%以上患者PCL损伤后引起膝关节疼痛，继发膝关节损伤，关节不稳定，导致膝关节骨性关节炎[1]。目前，由于国内早期诊断率较低，治疗原则、方法尚未达成共识。我科自1994年9月～1997年10月设计应用双股半腱肌，采用闭合拉出微型钢板法重建PCL。现对临床效果、手术操作要点及注意事项等进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男23例，女5例。年龄18～42岁，平均32岁。右膝18例，左膝10例。均为受伤所致，其中交通伤16例，运动伤6例，高处坠落伤6例。受伤至就诊时间13天～16个月。主要症状为患膝无力，关节不稳，或者有晃动感。检查：15例膝部钝痛，28例后抽屉试验阳性。
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1.2 手术方法
患者俯卧位，膝关节后侧S形切口。由腓肠肌两侧止点间隙进入，注意保护胫神经及其分支和月 国动、静脉，显露关节囊后侧，松止血带，用手指探查月 国动脉位置及其与后关节囊的关系。从月 国动脉内侧切开后关节囊。切除髁间后窝残存的PCL和瘢痕组织。在瞄准器引导下，股骨内髁和胫骨平台分别钻孔。股骨髁钻孔部位距髁软骨面约8 mm，相当于1点(左)或11点(右)的位置。胫骨平台的钻孔位置位于平台后下方10 mm的胫骨后结节[2](图1)。钻孔处边缘打磨光滑。切口内侧取半腱肌，反折后呈双股缝合，采用闭合拉出钢板法固定至股、胫骨[3](图2)。重建韧带固定时，应屈膝30°，韧带保持一定的张力。术后患肢带支具，支具锁定在屈曲20°位。2周后开始在医师指导下进行康复训练[4]。
1.3 结果
本组患者均获得18～36个月随访，平均22个月。患膝不稳定的感觉均消失。2例劳累后感术膝酸软，1例膝屈曲受限20°，其余患者术膝屈、伸活动恢复正常，未述明显不适。所有患者检查后抽屉试验阴性。随诊时均已恢复原工作或劳动。
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图1 股骨内髁，胫骨平台钻孔位置示意图
Fig. 1 Diagram of completed drilling of femoral and tibial tunnels
图2 双股半腱肌重建PCL示意图
Fig. 2 Diagram of properly positioned double semitendinous reconstruction
2 讨论
2.1 后交叉韧带重建的临床意义
后交叉韧带是膝部稳定的重要结构，研究证明，PCL损伤引起膝关节运动轨迹的改变。同时，膝关节内侧关节面，髌股关节的压力增加。根据5年以上随访观察结果，90%以上患者出现膝部疼痛[1]。因此，PCL损伤后早期重建，对恢复关节稳定，避免继发关节稳定结构的损伤，具有重要的临床意义。
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国内PCL损伤早期误诊率较高，多数患者不能在损伤早期得到及时治疗。本组患者多数在损伤2个月后才确诊，最长为16个月。患者往往已出现继发症状，患膝疼痛和行走不稳而就诊。我们采用俯卧式后抽屉试验诊断PCL损伤，大大提高了临床确诊率[5]。该法操作简便，易于判别胫骨髁的异常后侧运动，易于掌握。目前，应提高临床医师对PCL损伤早期诊断的重视，进一步总结经验，完善诊断手段，提供PCL损伤早期治疗的时机，减少和避免继发膝部损伤。
2.2 后交叉韧带替代物的选择
PCL损伤后的替代材料包括自体材料、异体材料和人工材料[1、6、7]。人工材料近期稳定效果较好，但长期植入体内后，存在理化性质改变、疲劳断裂等问题，远期效果有待观察。异体韧带适用于多处韧带损伤，或者自体组织不能提供移植的情况，应用异体韧带可以减少手术创伤。提供充足的移植物满足不同损伤、缺损的需求[8]。异体韧带愈合时间较长，并有移植感染，移植传染病之虞。目前，临床仍以自体材料应用较为广泛。我们根据双股半腱肌重建前交叉韧带的经验[9]，采用双股半腱肌重建PCL。半腱肌取材方便，不需另做切口，取材后对膝部稳定影响较小。应用闭合微型钢板固定法固定移植腱，具有创伤小，操作简便，省时的优点[3]。双股半腱肌生物力学强度可以满足膝部稳定的要求。本组患者平均随访22个月，术后恢复原体力劳动或运动后，均未出现再损伤，关节稳定。
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2.3 手术要点
膝关节后侧入路重建PCL具有显露充分，股、胫骨钻孔定位准确，操作方便，便于掌握移植韧带的张力等优点。月 国窝部重要神经、血管较多，操作时须注意：①正规操作。深筋膜下最好用手指钝性分离腓肠肌两侧头间隙内的脂肪组织，妥善保护神经和重要血管的分支。②月 国动脉邻近后关节囊，严重PCL、后关节囊损伤者，月 国动脉和后关节囊之间可形成粘连。操作不慎，可能损伤月 国动脉。术中显露后关节囊以后，应松止血带，用手指触诊月 国动脉，确定其在股骨后侧至股骨平台后侧一段的走行情况，有无粘连等，然后再上止血带，切开后关节囊，即可避免误伤。③股、胫骨移植韧带固定点的准确定位是术后发挥重建韧带最大功能的必要条件。股骨侧钻孔部位是股骨内髁内面，距关节面8 mm，左膝为1点，右膝为11点处。胫骨的钻孔部位是胫骨平台后下方10 mm处的胫骨后结节处，钻孔骨隧道与胫骨干长轴呈45°角[2]。骨隧道出口的边缘应锉圆滑，避免术后对移植韧带的损伤。
, http://www.100md.com 2.4 手术后康复
膝关节支具的应用是膝关节修复重建术后治疗的组成部分，也是近年关节外科发展的重要标志之一[4]，PCL重建术后将数字卡盘调节式支具锁定在屈膝20°位，避免对移植韧带的牵拉。术后早期在支具保护下，开始进行股四头肌直腿抬高运动、踝泵运动等，保护下肢肌力，改善肢体循环。2周后在专业治疗师的指导协助下，逐步开始膝关节运动，膝部伸屈肌力的训练，下肢阶梯负荷，肌力强化等康复训练计划[10]。膝部PCL重建术后的康复可以促进组织愈合，改善关节功能，避免手术并发症。
参考文献：
[1]王予彬，王惠芳.美国关节修复重建外科的新进展.中国修复重建外科杂志，1996；10(4)：255
[2]Fenton PJ, Paulos LE. Posterior cruciate ligament reconstruction with allograft augmentation. Sports Med Arthroscopy Rev, 1994; 2:129
, http://www.100md.com
[3]王予彬，张伟佳，王华东，等.闭合微型钢板韧带固定术的设计与临床应用.中国修复重建外科杂志，1997；11(4)：221
[4]王予彬，王惠芳，刘 威，等.数字卡盘调节式支具在膝关节康复中的应用.中华物理医学杂志，1998；20(1)：57
[5]王予彬，王华东，刘汝落，等.俯卧式后抽屉试验诊断膝关节后交叉韧带损伤.中国矫形外科杂志，1999；6(5)：869
[6]Paulos LE, Coope JL. Surgical technique for the use of allografts as ACL, PCL, medial collateral ligament and lateral collateral ligament substitute. Sports Med Arthroscopy Rev, 1993; 1:92
, http://www.100md.com
[7]Gibbons MJ, Bartolozzi AR. Anterior cruciate ligament reconstruction using allografts. Operative Tech Orthop, 1992; 2:76
[8]Claneey WD, Shelbourne KD. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the PCL. J Bone Joint Surg(Am), 1983; 65:310
[9]王予彬，张伟佳，王华东，等.关节镜下双股半腱肌重建前交叉韧带.解放军医学杂志，1998；23(16)：475
[10]王惠芳，王予彬.美国关节损伤康复近况.中华物理医学杂志，1997；19(1)：56
收稿日期：1999-04-20
二次修改日期：1999-12-30, 百拇医药
单位：王予彬(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；李文锋(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；王华东(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)；刘威(解放军第304医院 全军骨科中心，北京，100037)
关键词：后交叉韧带；重建；半腱肌；微型钢板
中国修复重建外科杂志000201 摘 要：目的 设计应用双股半腱肌闭合拉出钢板法重建膝关节后交叉韧带，探讨其手术要点及临床效果。方法 1994年9月～1997年10月对28例后交叉韧带损伤者，采用双股半腱肌闭合拉出钢板法重建后交叉韧带。手术强调正规操作，保护腘部重要神经、血管，准确定位股、胫侧固定部位。结果 术后获得18～36个月随访，平均为22个月。28例均感膝部稳定，后抽屉试验阴性，1例屈膝稍受限，余无明显功能障碍。结论 双股半腱肌闭合拉出钢板固定法重建后交叉韧带，术中显露充分，股、胫骨移植韧带固定部位定位准确，手术效果可靠。
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DOUBLE SEMITENDINOUS RECONSTRUCTION OF POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH INVASIVE MINI-PLATE TECHNIQUE
WANG Yu-bin LI Wen-feng WANG Hua-dong et al.
(Center of Orthopedic Surgery, the 304th Hospital of PLA. Beijing, P.R.China 100037.)
E-mail:lwfwxl@ht.rol.cn.net
Abstract：Objective To probe the clinical results of a new designed operation-double semitendinous reconstruction of posterior cruciate ligament (PCL) with invasive mini-plate. Methods The new surgical technique was performed on 28 patients with PCL deficient knee in our department from September 1994 to October 1997. Protection of popliteal nerves and blood vessels was emphasized in the operation, and the femoral and tibial tunnel placement was critical to the procedure's success. Results All patients were followed up 18 to 36 months, averaged 22 months, they gained stable knees. The knee function of 28 patients recovered to normal after the operation, 1 patient had a small range of limitation of the knee flexion, but no obvious dysfunction. Conclusion Double semitendinous reconstruction of PCL with invasive mini-plate has advantages in the operated field exposure, adequate tibial and femoral fixation and excellent results in motion, stability and function of the knee after the operation.
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Key words：Posterior cruciate ligament Reconstruction Semitendinous muscle Mini-plate▲
后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)损伤临床并不少见。长期随访结果证明，90%以上患者PCL损伤后引起膝关节疼痛，继发膝关节损伤，关节不稳定，导致膝关节骨性关节炎[1]。目前，由于国内早期诊断率较低，治疗原则、方法尚未达成共识。我科自1994年9月～1997年10月设计应用双股半腱肌，采用闭合拉出微型钢板法重建PCL。现对临床效果、手术操作要点及注意事项等进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男23例，女5例。年龄18～42岁，平均32岁。右膝18例，左膝10例。均为受伤所致，其中交通伤16例，运动伤6例，高处坠落伤6例。受伤至就诊时间13天～16个月。主要症状为患膝无力，关节不稳，或者有晃动感。检查：15例膝部钝痛，28例后抽屉试验阳性。
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1.2 手术方法
患者俯卧位，膝关节后侧S形切口。由腓肠肌两侧止点间隙进入，注意保护胫神经及其分支和月 国动、静脉，显露关节囊后侧，松止血带，用手指探查月 国动脉位置及其与后关节囊的关系。从月 国动脉内侧切开后关节囊。切除髁间后窝残存的PCL和瘢痕组织。在瞄准器引导下，股骨内髁和胫骨平台分别钻孔。股骨髁钻孔部位距髁软骨面约8 mm，相当于1点(左)或11点(右)的位置。胫骨平台的钻孔位置位于平台后下方10 mm的胫骨后结节[2](图1)。钻孔处边缘打磨光滑。切口内侧取半腱肌，反折后呈双股缝合，采用闭合拉出钢板法固定至股、胫骨[3](图2)。重建韧带固定时，应屈膝30°，韧带保持一定的张力。术后患肢带支具，支具锁定在屈曲20°位。2周后开始在医师指导下进行康复训练[4]。
1.3 结果
本组患者均获得18～36个月随访，平均22个月。患膝不稳定的感觉均消失。2例劳累后感术膝酸软，1例膝屈曲受限20°，其余患者术膝屈、伸活动恢复正常，未述明显不适。所有患者检查后抽屉试验阴性。随诊时均已恢复原工作或劳动。
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图1 股骨内髁，胫骨平台钻孔位置示意图
Fig. 1 Diagram of completed drilling of femoral and tibial tunnels
图2 双股半腱肌重建PCL示意图
Fig. 2 Diagram of properly positioned double semitendinous reconstruction
2 讨论
2.1 后交叉韧带重建的临床意义
后交叉韧带是膝部稳定的重要结构，研究证明，PCL损伤引起膝关节运动轨迹的改变。同时，膝关节内侧关节面，髌股关节的压力增加。根据5年以上随访观察结果，90%以上患者出现膝部疼痛[1]。因此，PCL损伤后早期重建，对恢复关节稳定，避免继发关节稳定结构的损伤，具有重要的临床意义。
, 百拇医药
国内PCL损伤早期误诊率较高，多数患者不能在损伤早期得到及时治疗。本组患者多数在损伤2个月后才确诊，最长为16个月。患者往往已出现继发症状，患膝疼痛和行走不稳而就诊。我们采用俯卧式后抽屉试验诊断PCL损伤，大大提高了临床确诊率[5]。该法操作简便，易于判别胫骨髁的异常后侧运动，易于掌握。目前，应提高临床医师对PCL损伤早期诊断的重视，进一步总结经验，完善诊断手段，提供PCL损伤早期治疗的时机，减少和避免继发膝部损伤。
2.2 后交叉韧带替代物的选择
PCL损伤后的替代材料包括自体材料、异体材料和人工材料[1、6、7]。人工材料近期稳定效果较好，但长期植入体内后，存在理化性质改变、疲劳断裂等问题，远期效果有待观察。异体韧带适用于多处韧带损伤，或者自体组织不能提供移植的情况，应用异体韧带可以减少手术创伤。提供充足的移植物满足不同损伤、缺损的需求[8]。异体韧带愈合时间较长，并有移植感染，移植传染病之虞。目前，临床仍以自体材料应用较为广泛。我们根据双股半腱肌重建前交叉韧带的经验[9]，采用双股半腱肌重建PCL。半腱肌取材方便，不需另做切口，取材后对膝部稳定影响较小。应用闭合微型钢板固定法固定移植腱，具有创伤小，操作简便，省时的优点[3]。双股半腱肌生物力学强度可以满足膝部稳定的要求。本组患者平均随访22个月，术后恢复原体力劳动或运动后，均未出现再损伤，关节稳定。
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2.3 手术要点
膝关节后侧入路重建PCL具有显露充分，股、胫骨钻孔定位准确，操作方便，便于掌握移植韧带的张力等优点。月 国窝部重要神经、血管较多，操作时须注意：①正规操作。深筋膜下最好用手指钝性分离腓肠肌两侧头间隙内的脂肪组织，妥善保护神经和重要血管的分支。②月 国动脉邻近后关节囊，严重PCL、后关节囊损伤者，月 国动脉和后关节囊之间可形成粘连。操作不慎，可能损伤月 国动脉。术中显露后关节囊以后，应松止血带，用手指触诊月 国动脉，确定其在股骨后侧至股骨平台后侧一段的走行情况，有无粘连等，然后再上止血带，切开后关节囊，即可避免误伤。③股、胫骨移植韧带固定点的准确定位是术后发挥重建韧带最大功能的必要条件。股骨侧钻孔部位是股骨内髁内面，距关节面8 mm，左膝为1点，右膝为11点处。胫骨的钻孔部位是胫骨平台后下方10 mm处的胫骨后结节处，钻孔骨隧道与胫骨干长轴呈45°角[2]。骨隧道出口的边缘应锉圆滑，避免术后对移植韧带的损伤。
, http://www.100md.com 2.4 手术后康复
膝关节支具的应用是膝关节修复重建术后治疗的组成部分，也是近年关节外科发展的重要标志之一[4]，PCL重建术后将数字卡盘调节式支具锁定在屈膝20°位，避免对移植韧带的牵拉。术后早期在支具保护下，开始进行股四头肌直腿抬高运动、踝泵运动等，保护下肢肌力，改善肢体循环。2周后在专业治疗师的指导协助下，逐步开始膝关节运动，膝部伸屈肌力的训练，下肢阶梯负荷，肌力强化等康复训练计划[10]。膝部PCL重建术后的康复可以促进组织愈合，改善关节功能，避免手术并发症。
参考文献：
[1]王予彬，王惠芳.美国关节修复重建外科的新进展.中国修复重建外科杂志，1996；10(4)：255
[2]Fenton PJ, Paulos LE. Posterior cruciate ligament reconstruction with allograft augmentation. Sports Med Arthroscopy Rev, 1994; 2:129
, http://www.100md.com
[3]王予彬，张伟佳，王华东，等.闭合微型钢板韧带固定术的设计与临床应用.中国修复重建外科杂志，1997；11(4)：221
[4]王予彬，王惠芳，刘 威，等.数字卡盘调节式支具在膝关节康复中的应用.中华物理医学杂志，1998；20(1)：57
[5]王予彬，王华东，刘汝落，等.俯卧式后抽屉试验诊断膝关节后交叉韧带损伤.中国矫形外科杂志，1999；6(5)：869
[6]Paulos LE, Coope JL. Surgical technique for the use of allografts as ACL, PCL, medial collateral ligament and lateral collateral ligament substitute. Sports Med Arthroscopy Rev, 1993; 1:92
, http://www.100md.com
[7]Gibbons MJ, Bartolozzi AR. Anterior cruciate ligament reconstruction using allografts. Operative Tech Orthop, 1992; 2:76
[8]Claneey WD, Shelbourne KD. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the PCL. J Bone Joint Surg(Am), 1983; 65:310
[9]王予彬，张伟佳，王华东，等.关节镜下双股半腱肌重建前交叉韧带.解放军医学杂志，1998；23(16)：475
[10]王惠芳，王予彬.美国关节损伤康复近况.中华物理医学杂志，1997；19(1)：56
收稿日期：1999-04-20
二次修改日期：1999-12-30, 百拇医药