关于Tourette综合征几个问题的讨论
作者：孙圣刚 童萼塘 梅元武
单位：孙圣刚(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)；童萼塘(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)；梅元武(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)
关键词：多发抽动发声综合征；泰必利；氟桂嗪；巨细胞病毒
分类号分类号：R596.1 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0085-02
Discussion on the issues of Touretts syndrome
SUN Shenggang,TONG Etang，MEI Yuanwa.
, http://www.100md.com
Key words：Multiple tics-sounded syndrome; Tiapride; Flunarzine; Cytomeglovirus
Tourettes syndrome(TS)是一种常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病。本病由Itard(1825)首先报道，60年后(1885)George Gilles dela Tourette详细描述9例病例，此后命名为TS。国内自林节(1963)报道3例以来，以后陆续有病例报道。我们从1991年1月至1998年2月共诊治TS189例，现就TS命名、诊断与分型、病因、治疗等几个问题予以讨论。
Tourette综合征的汉语命名
有关TS的汉语名称在国内期刊及参考书中曾用抽动秽语综合征、多发性抽动秽语综合征、多发性抽动综合征、全身性抽搐合并秽语等病多种名称，一般以前二种命名使用最为广泛[1，2]。本组189例的诊断均符合：(1)至少有2组或2组以上肌肉的发作性、不自主的运动抽动，病期超过3个月；(2)均有发声抽动，与肌肉抽动同时或先后出现，其中简单发声170例(86%)，复杂发声31例(16%)，两者兼而有之12例。简单发声表现多种多样，如咳咳、喉鸣声、哼哼、清嗓声、吸鼻声等。复杂发声则表现为模仿语言、重复语言及秽语等。文献报道，TS患者秽语的发生率约20%～30%，本组病例仅为16%，而84%的患者则以简单发声为主要表现。因此，我们建议TS的汉语命名改用“多发性抽动发声综合征”更为合适，将“秽语”改为“发声”一方面可避免患者及家属由此产生的不良心理影响，另一方面也更符合临床实际。
, 百拇医药
Tourette综合征的诊断标准及抽动障碍分型
关于抽动障碍的分类，一般分为3种类型：(1)暂时性抽动障碍；(2)慢性抽动障碍；(3)发声与多种运动联合抽动障碍(TS)[1～3]。根据ICD-10的依断标准，三者之间不易分清，尤其是第(2)、(3)两种类型，在临床实际应用中难以适从。例如，①时间概念：第(1)型抽动至少持续2周，但连续期不超过1年，而第(2)、(3)型则规定病程超过1年，而在临床实践中这种病人往往在发病2～3个月内被家属察觉异常而送来就诊，极少超过1年者，并且药物治疗后疗效显著，给分型带来困难。②发声抽动：根据TS最早定义，主要症状为运动抽动加发声抽动，所以只要出现发声抽动，就应列入第(3)型中；③肌肉抽动：按标准规定，第(2)种类型肌肉抽动不超过3组肌肉，以此与第(3)种型区别。
我们认为从临床角度上看，2组或2组以上肌肉抽动其性质相同，似乎没有本质上区别。因此，我们建议对抽动障碍以分从下2型为佳。
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(一)简单抽动症(tic，或习惯性痉挛)，本型的诊断标准为：(1)以少年儿童最常见，但可持续到成年。(2)有不自主的、快速、重复无目的单一运动，以反复眨眼、奴嘴或头颈部其它肌肉抽动最常见。(3)抽动能受意志短暂克制，入睡后消失，神经系统检查无阳性体征。
(二)TS的诊断标准根据Shapiro(日本)的标准加以修改：(1)诊断必需条件：①起病在21岁以前；②有2组或2组以上的肌肉抽动和发声抽动；③症状呈慢性经过，至少持续2个月以上，但可有波动，可由新症状替代旧症状，或在原有症状上增加新症状；④可排除风湿性舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作及其它锥体外系疾病。(2)有助诊断的条件：①伴有秽语或模仿语言等复杂性发声抽动；②伴有强迫动作、猥亵等行为问题；③对抗多巴胺活动过度的药物有明显疗效。
TS的病因
国外文献报道TS有家族史者较多，甚至可高达65%～90%，认为本病属常染色体显性遗传性易感性疾病，其中男性外显率高，女性则低，以此解释TS男性多于女性的原因[4，5]。而国内陈汉白(1979)综合报道39例，仅1例有可疑家族史；刘慎如(1982)报道38例，未发现1例家族史。本组189例中亦仅3例有可疑家族史。为何TS在我国已有的报道中家族史明显低于国外，值得进一步研究。
, 百拇医药
自80年代以来，国内外文献报道，巨细胞病毒是引起宫内感染、导致畸胎及婴儿智力发育不良的主要病因之一。新近有学者提出巨细胞病毒感染可能与儿童多动症有关，甚至与TS有关。国外文献中曾有报道疱疹性脑炎发生具有抽动发生症状的病例，称之为Postencephalitic acquired Tourette-like syndrome，而疱疹病毒与巨细胞病毒之间又有密切关系[6，7]。在189例患者中，曾有33例检测了血清巨细胞病毒IgM抗体，结果8例阳性，其中5例曾先用泰必利等治疗效果不显著，改用抗病毒药物治疗后3例症状明显改善。由于受检病例数少，尚不能得出结论，但我们设想巨细胞病例感染造成脑内以基底节为主的慢性损害，是否可能是TS的病因之一。
Tourette综合征的治疗
自60年代始用多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇治疗TS以来，取得较好疗效。文献报道氟哌啶醇对TS的抽动症状控制有效率可高达60%～90%。此外，如泰必利、哌咪清(Pimozide)、五氟利多、奋乃静等对TS治疗有效。
, 百拇医药
我们报道的189例患者，使用药物治疗大体经历了以下三个阶段。
第一阶段以氟派啶醇为首选药物，共治疗36例，其中6例是在应用泰必利疗效不佳情况下改用氟哌啶醇，剂量为每日2～6 mg。从小剂量开始，逐渐加量，结果15例抽动消失，18例抽动减轻。
第二阶段以泰必利为主，共治疗132例，每日用量150～400 mg，分3次服，少数病例用至600 mg/d，结果有48例抽动消失(36%)，47例减轻。另有27例虽有减轻，但抽动症状控制不好，而改用其它药物。
第三阶段加用氟桂嗪，我们从1996年始治疗63例，其中26例是在应用泰必利效果不显著情况下加用氟桂嗪，30例从开始治疗即用泰必利加氟桂嗪。泰必利用量依旧为150～400 mg/d，分2～3次服用，氟桂嗪2.5～7.5 mg，晚上服用。结果56例中31例抽动消失(55%)，20例抽动减轻。单纯使用泰必利和泰必利加氟桂嗪联合治疗，两组治疗结果比较有显著性差异(P<0.05)。另有7例因抽动症状较轻，单用氟桂嗪治疗1个月，剂量为2.5～10 mg/d，分2次服用，结果3例症状消失，2例抽动明显减少，2例效果不显著。
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此外，在上述3组病例中疗效较差共13例，经加用丙戊酸钠，用量为0.4～1.2 g/d，分2～3次服用，结果4例抽动消失，5例抽动显著减少，另4例无效或失去联系。另有5例巨细胞病毒抗IgM抗体阳性者，在选用上述药物治疗不佳的情况下，加用无环鸟苷每天5～10 mg，静脉滴注15天～20天。观察2个月，1例症状消失，2例抽动明显减少，2例无效。因此，我们认为TS的药物治疗应首选以泰必利加氟桂嗪较好，氟哌啶醇和丙戊酸钠可作为二线药物，对于常规用药后疗效不佳、血巨细胞病毒IgM抗体阳性者，可试用抗病毒药物；药物治疗从小剂量开始，逐渐加量达到最好效果时要持续1～2个月左右，然后减量维持2个月左右。用药时间短，效果可能不持久，症状亦可又复出现。
参考文献：
[1] 李雪荣，主编. 现代儿童精神医学.第一版.长沙：湖南科技出版社，1994，248-256.
[2] 沈渔，主编. 精神病学.第三版.北京：人民卫生出版社，1995，171-174.
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[3] Kurlan R. Tourettes syndrome. Current concepts. Neurology， 1989,39:1625.
[4] Park BA,Como PhD,Cui MS,et al.The early course of the Tourettes syndrome clinical spectrum. Neurology， 1993，43(9)1712-1715.
[5] Fisher D,Laor N,Korezyn AD, et al. Familiar Gilles dela Tourette and sporadic cases belong to one clinical entity. Neurology. 1994,44(sup2)A333-334.
[6] 范昌华. 神经系统的巨细胞病毒感染. 国外医学神经病学神经外科学分册，1997，24：17.
[7] Baumardner TL,Singer Denckla MB,et al. Corpus callosum morphology in children with Tourette syndrome and attention deficit hyperactivity disorder. Neurology. 1996,47:477-482.
收稿日期：1999-07-19
修回日期：1999-10-20, http://www.100md.com
单位：孙圣刚(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)；童萼塘(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)；梅元武(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)
关键词：多发抽动发声综合征；泰必利；氟桂嗪；巨细胞病毒
分类号分类号：R596.1 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0085-02
Discussion on the issues of Touretts syndrome
SUN Shenggang,TONG Etang，MEI Yuanwa.
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Key words：Multiple tics-sounded syndrome; Tiapride; Flunarzine; Cytomeglovirus
Tourettes syndrome(TS)是一种常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病。本病由Itard(1825)首先报道，60年后(1885)George Gilles dela Tourette详细描述9例病例，此后命名为TS。国内自林节(1963)报道3例以来，以后陆续有病例报道。我们从1991年1月至1998年2月共诊治TS189例，现就TS命名、诊断与分型、病因、治疗等几个问题予以讨论。
Tourette综合征的汉语命名
有关TS的汉语名称在国内期刊及参考书中曾用抽动秽语综合征、多发性抽动秽语综合征、多发性抽动综合征、全身性抽搐合并秽语等病多种名称，一般以前二种命名使用最为广泛[1，2]。本组189例的诊断均符合：(1)至少有2组或2组以上肌肉的发作性、不自主的运动抽动，病期超过3个月；(2)均有发声抽动，与肌肉抽动同时或先后出现，其中简单发声170例(86%)，复杂发声31例(16%)，两者兼而有之12例。简单发声表现多种多样，如咳咳、喉鸣声、哼哼、清嗓声、吸鼻声等。复杂发声则表现为模仿语言、重复语言及秽语等。文献报道，TS患者秽语的发生率约20%～30%，本组病例仅为16%，而84%的患者则以简单发声为主要表现。因此，我们建议TS的汉语命名改用“多发性抽动发声综合征”更为合适，将“秽语”改为“发声”一方面可避免患者及家属由此产生的不良心理影响，另一方面也更符合临床实际。
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Tourette综合征的诊断标准及抽动障碍分型
关于抽动障碍的分类，一般分为3种类型：(1)暂时性抽动障碍；(2)慢性抽动障碍；(3)发声与多种运动联合抽动障碍(TS)[1～3]。根据ICD-10的依断标准，三者之间不易分清，尤其是第(2)、(3)两种类型，在临床实际应用中难以适从。例如，①时间概念：第(1)型抽动至少持续2周，但连续期不超过1年，而第(2)、(3)型则规定病程超过1年，而在临床实践中这种病人往往在发病2～3个月内被家属察觉异常而送来就诊，极少超过1年者，并且药物治疗后疗效显著，给分型带来困难。②发声抽动：根据TS最早定义，主要症状为运动抽动加发声抽动，所以只要出现发声抽动，就应列入第(3)型中；③肌肉抽动：按标准规定，第(2)种类型肌肉抽动不超过3组肌肉，以此与第(3)种型区别。
我们认为从临床角度上看，2组或2组以上肌肉抽动其性质相同，似乎没有本质上区别。因此，我们建议对抽动障碍以分从下2型为佳。
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(一)简单抽动症(tic，或习惯性痉挛)，本型的诊断标准为：(1)以少年儿童最常见，但可持续到成年。(2)有不自主的、快速、重复无目的单一运动，以反复眨眼、奴嘴或头颈部其它肌肉抽动最常见。(3)抽动能受意志短暂克制，入睡后消失，神经系统检查无阳性体征。
(二)TS的诊断标准根据Shapiro(日本)的标准加以修改：(1)诊断必需条件：①起病在21岁以前；②有2组或2组以上的肌肉抽动和发声抽动；③症状呈慢性经过，至少持续2个月以上，但可有波动，可由新症状替代旧症状，或在原有症状上增加新症状；④可排除风湿性舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作及其它锥体外系疾病。(2)有助诊断的条件：①伴有秽语或模仿语言等复杂性发声抽动；②伴有强迫动作、猥亵等行为问题；③对抗多巴胺活动过度的药物有明显疗效。
TS的病因
国外文献报道TS有家族史者较多，甚至可高达65%～90%，认为本病属常染色体显性遗传性易感性疾病，其中男性外显率高，女性则低，以此解释TS男性多于女性的原因[4，5]。而国内陈汉白(1979)综合报道39例，仅1例有可疑家族史；刘慎如(1982)报道38例，未发现1例家族史。本组189例中亦仅3例有可疑家族史。为何TS在我国已有的报道中家族史明显低于国外，值得进一步研究。
, 百拇医药
自80年代以来，国内外文献报道，巨细胞病毒是引起宫内感染、导致畸胎及婴儿智力发育不良的主要病因之一。新近有学者提出巨细胞病毒感染可能与儿童多动症有关，甚至与TS有关。国外文献中曾有报道疱疹性脑炎发生具有抽动发生症状的病例，称之为Postencephalitic acquired Tourette-like syndrome，而疱疹病毒与巨细胞病毒之间又有密切关系[6，7]。在189例患者中，曾有33例检测了血清巨细胞病毒IgM抗体，结果8例阳性，其中5例曾先用泰必利等治疗效果不显著，改用抗病毒药物治疗后3例症状明显改善。由于受检病例数少，尚不能得出结论，但我们设想巨细胞病例感染造成脑内以基底节为主的慢性损害，是否可能是TS的病因之一。
Tourette综合征的治疗
自60年代始用多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇治疗TS以来，取得较好疗效。文献报道氟哌啶醇对TS的抽动症状控制有效率可高达60%～90%。此外，如泰必利、哌咪清(Pimozide)、五氟利多、奋乃静等对TS治疗有效。
, 百拇医药
我们报道的189例患者，使用药物治疗大体经历了以下三个阶段。
第一阶段以氟派啶醇为首选药物，共治疗36例，其中6例是在应用泰必利疗效不佳情况下改用氟哌啶醇，剂量为每日2～6 mg。从小剂量开始，逐渐加量，结果15例抽动消失，18例抽动减轻。
第二阶段以泰必利为主，共治疗132例，每日用量150～400 mg，分3次服，少数病例用至600 mg/d，结果有48例抽动消失(36%)，47例减轻。另有27例虽有减轻，但抽动症状控制不好，而改用其它药物。
第三阶段加用氟桂嗪，我们从1996年始治疗63例，其中26例是在应用泰必利效果不显著情况下加用氟桂嗪，30例从开始治疗即用泰必利加氟桂嗪。泰必利用量依旧为150～400 mg/d，分2～3次服用，氟桂嗪2.5～7.5 mg，晚上服用。结果56例中31例抽动消失(55%)，20例抽动减轻。单纯使用泰必利和泰必利加氟桂嗪联合治疗，两组治疗结果比较有显著性差异(P<0.05)。另有7例因抽动症状较轻，单用氟桂嗪治疗1个月，剂量为2.5～10 mg/d，分2次服用，结果3例症状消失，2例抽动明显减少，2例效果不显著。
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此外，在上述3组病例中疗效较差共13例，经加用丙戊酸钠，用量为0.4～1.2 g/d，分2～3次服用，结果4例抽动消失，5例抽动显著减少，另4例无效或失去联系。另有5例巨细胞病毒抗IgM抗体阳性者，在选用上述药物治疗不佳的情况下，加用无环鸟苷每天5～10 mg，静脉滴注15天～20天。观察2个月，1例症状消失，2例抽动明显减少，2例无效。因此，我们认为TS的药物治疗应首选以泰必利加氟桂嗪较好，氟哌啶醇和丙戊酸钠可作为二线药物，对于常规用药后疗效不佳、血巨细胞病毒IgM抗体阳性者，可试用抗病毒药物；药物治疗从小剂量开始，逐渐加量达到最好效果时要持续1～2个月左右，然后减量维持2个月左右。用药时间短，效果可能不持久，症状亦可又复出现。
参考文献：
[1] 李雪荣，主编. 现代儿童精神医学.第一版.长沙：湖南科技出版社，1994，248-256.
[2] 沈渔，主编. 精神病学.第三版.北京：人民卫生出版社，1995，171-174.
, http://www.100md.com
[3] Kurlan R. Tourettes syndrome. Current concepts. Neurology， 1989,39:1625.
[4] Park BA,Como PhD,Cui MS,et al.The early course of the Tourettes syndrome clinical spectrum. Neurology， 1993，43(9)1712-1715.
[5] Fisher D,Laor N,Korezyn AD, et al. Familiar Gilles dela Tourette and sporadic cases belong to one clinical entity. Neurology. 1994,44(sup2)A333-334.
[6] 范昌华. 神经系统的巨细胞病毒感染. 国外医学神经病学神经外科学分册，1997，24：17.
[7] Baumardner TL,Singer Denckla MB,et al. Corpus callosum morphology in children with Tourette syndrome and attention deficit hyperactivity disorder. Neurology. 1996,47:477-482.
收稿日期：1999-07-19
修回日期：1999-10-20, http://www.100md.com