非心源性胸痛
作者：易粹琼
单位：易粹琼(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)
关键词：非心源性胸痛/病因学；非心源性胸痛/诊断；非心源性胸痛/治疗
临床内科杂志000205 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0079-02
Non-Cardiac chest pain
YI Chuiqiong.
Key words：Non-cardiac chest pain/etiology;Non-cardiac chest pain/diagnosis;
, 百拇医药
Non-cardiac chest pain/therapy
胸痛为一常见症状，本文所指胸痛主要是胸骨后痛。对胸骨后痛应首先注意到心血管疾病，此外，胸痛还可由胃肠道、精神及肌肉骨骼等疾病引起，称之为非心源性胸痛(non cardiac chest pain,NCCP)。
非心源性胸痛的发病机理
一、微血管性心绞痛
在NCCP中，有一些病人并非真正的“非心源性”，这些病人经冠状动脉(冠脉)造影未发现异常，实际上是一种微血管性心绞痛，本病有心绞痛表现，但经标准的心脏检查(包括冠脉造影)未发现主要的冠脉循环变化，这种心绞痛是由冠脉小血管灌注不足所致，而常规的冠脉造影不能发现微小的、一过性的心脏血供方面的变化。其临床特点是劳力性胸痛，用钙离子通道阻滞剂治疗有效，预后较好。本病也可与冠心病心绞痛一样引起平滑肌功能紊乱，导致食管动力障碍如弥漫性血管痉挛、胡桃夹食管等。
, 百拇医药
二、食管源性胸痛
在NCCP中最常见的原因是食管疾病所致，约占60%以上，称食管源性胸痛。其疼痛机理较复杂，可能有多种因素参与。食管壁有化学、机械感受器。当受到反流的胃酸等化学刺激或受到牵拉等机械刺激时可引起疼痛；食管壁缺血时亦可引起疼痛；食管的敏感性增高也是重要因素之一，食管运动障碍亦可引起疼痛，其中是否在神经肌肉性病变尚不清楚。
(一)胃食管反流病(GERD)：不管是否有反流性食管炎(RE)均可有胸痛，主要是反流的胃肠内容物(胃酸、胆汁等)对食管粘膜的刺激，此外这种刺激又可继发食管动力障碍，产生机械性牵张而引起胸痛。
(二).食管运动障碍性疾病：(1)贲门失弛缓症，贲门持久不松弛，下食管括约肌压力(LESP)明显增高，导致食管扩张、缺血，同时食管体部的不正常运动均可刺激食管机械感受器引起疼痛；(2)弥漫性食管痉挛，是由于食管长时间的同步高波幅收缩；(3)胡桃夹食管是由于食管远端强力收缩；(4)非特异性食管动力障碍是由于逆行收缩，非传导性收缩等均可使食管粘膜受到牵张，加之食管的敏感性增高从而引起疼痛。
, http://www.100md.com
(三)消化性溃疡：消化性溃疡常表现为上腹及剑下痛，一些病人也可出现胸骨后痛，可能与溃疡病合并十二指肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运动障碍有关。
(四)胆石症：胆石症所致的胆绞痛有时可表现为胸骨后痛，有人称之为“胆心症”，系因胆囊的感觉神经纤维定位于胸腹壁所致。
(五)精神障碍所致胸痛：据认为对非心源性非食管源性胸痛中约有30%～50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，尚有其他驱体异常表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。HO-ky等对39例非心源性、非上胃肠道疾病所致的胸腹痛患者(A组)，22例食管源性胸痛患者(B组)及36例胆绞痛患者(C组)进行了诊断问卷调查，所有患者调查了28项一般健康问题。结果A组患者精神障碍的发生率比C组明显增高，其中恐慌发生率A组与C组分别为15%及0%(P<0.02)；强迫妄想为21%及3%，P<0.02；抑郁为28%及8%(P<0.05)。相反在B组与C组之间无任何一项有显著性差异。由此可见，精神因素在非心源性非食管源性的发病中起了一定的作用。
, 百拇医药
(六)其他原因：胸壁局部肌肉、软骨、筋膜的疾患、气胸、强直性脊柱炎等均可引起胸痛，虽属较少见，但亦不应忽略。
非心源性胸痛的诊断
有些心绞痛患者症状并不典型，而一些食管源性胸痛患者有时又类似“心绞痛”样，且用硝酸甘油等制剂有一定疗效。尽管如此，对胸痛患者，尤其是中老年者首先应除外心源性胸痛。在NCCP中主要考虑食管源性胸痛。对NCCP及非食管源性胸痛者应注意与精神因素有关的胸痛，对此应注意排除其他疾病所致的胸痛。
一、如何评估微血管性心绞痛
许多胸痛患者经常规心脏检查包括冠脉造影无阳性发现。Thomas报道因胸痛住冠心病监护病房的患者50%以上冠脉造影正常，国内王雪里红报道278例非急性心肌梗塞胸痛患者，不典型胸痛组冠脉造影正常占50.62%(41/81)。对冠脉造影正常的患者应考虑有微血管心绞痛的可能。这些病人发生心源性危险的可能性极小，因此，对经血管造影已经排除冠状动脉疾病的病人寻找可能的食管性原因是较为合理的。
, 百拇医药
二、食管源性胸痛的诊断
食管源性胸痛中最常见的是胃食管反流病(GERD)，其典型表现为胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者不表现为典型的烧灼痛，而是感觉胸骨后不适或有时类似心绞痛样，给诊断带来一定困难。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X线钡餐检查对食管炎症诊断价值不大。对症状不典型或内镜检查阴性者可作24 h食管内pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一致性可以确诊。也有人提出如根据临床症状疑诊GERD者，可试用PPI治疗，如果有效，可作出GERD的临床诊断。贲门失弛症X线钡餐检查典型表现为食管扩张，下端呈鸟嘴样改变。食管动力障碍性疾病在测压时有不同表现：贲门失弛症表现为食管体部无蠕动，LES松驰不全；弥漫性食管痉挛表现为食管体部同时性、高波幅收缩；胡桃夹食管为远端食管收缩压特别高，可达180 mmHg(24.0 kPa)；LES高压时LESP可超过45 mmHg(>6.0 kPa)；；非特异性食管动力异常表现为食管逆行收缩及非传导性收缩。此外食管运动障碍性疾病所致胸痛也可作一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。
, http://www.100md.com
三、精神因素所致胸痛诊断
这类病人的诊断应首先排除心源性及食管源性等器质性疾病所致的胸痛。病人除有胸痛外，尚有多种其他躯体异常的表现，如心慌、气短、蚁走感、四肢麻木、多梦或睡眠障碍等，同时有不同程度的多虑、抑郁或恐慌等表现，应按诊断统计标准进行问卷调查来评估病人的精神状态。Christine等认为不明原因胸痛患者经精神方面评估约有30%～50%为恐慌胸痛，1/3有抑郁症。
其他原因所致胸痛如胆绞痛、消化性溃疡、气胸、胸壁组织疾患等，通过仔细询问病史及体格检查，结合作相关检查不难作出胸痛的病因诊断。
非心源性胸痛的治疗
一、食管源性胸痛
GERD所致胸痛者应改变某些生活方式，如睡眠时抬高床头，避免酸性及高脂饮食，少饮浓茶、咖啡等；避免应用降低LESP药物如钙离子通道阻滞剂等。药物治疗主要应用抑酸药及促胃肠动力药。轻中度患者可用H2RA及(或)促动力药等。用H2RA无效或症状重者应首先PPI加促胃肠动力药同时应用。GERD者于停药后症状极易复发，应注意维持用药。对食管运动障碍性疾病的药物治疗主要应用于平滑肌松驰剂如钙离子通道阻滞剂心痛定10 mg，3次/d，亦可用消心痛10 mg，3次/d。这些药物可暂时缓解胸痛，停药物症状可再发。对贲门失弛缓症患者有用肉囊杆菌毒素作局部注射以降低LESP，但作用较短暂，1～2年内可复发，尚未普遍开展；目前比较主张扩张治疗，但亦需多次进行；扩张治疗无效者可采用外科手术治疗。
, http://www.100md.com
二、精神因素所致胸痛
在明确了病人胸痛确与精神障碍有关后，应加倍关心体贴病人，耐心解释疾病情况，让病人了解病情，消除精神心理障碍，使其对医生有信任感。根据病情适当应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑等。
三、微血管性心绞痛
如能获得诊断可用钙离子通道阻滞剂
四、其他原因所致胸痛
对胆绞痛、消化性溃疡、胸壁组织疾患所致胸痛主要针对原发病进行治疗。
收稿日期：2000-02-17, http://www.100md.com
单位：易粹琼(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院)
关键词：非心源性胸痛/病因学；非心源性胸痛/诊断；非心源性胸痛/治疗
临床内科杂志000205 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0079-02
Non-Cardiac chest pain
YI Chuiqiong.
Key words：Non-cardiac chest pain/etiology;Non-cardiac chest pain/diagnosis;
, 百拇医药
Non-cardiac chest pain/therapy
胸痛为一常见症状，本文所指胸痛主要是胸骨后痛。对胸骨后痛应首先注意到心血管疾病，此外，胸痛还可由胃肠道、精神及肌肉骨骼等疾病引起，称之为非心源性胸痛(non cardiac chest pain,NCCP)。
非心源性胸痛的发病机理
一、微血管性心绞痛
在NCCP中，有一些病人并非真正的“非心源性”，这些病人经冠状动脉(冠脉)造影未发现异常，实际上是一种微血管性心绞痛，本病有心绞痛表现，但经标准的心脏检查(包括冠脉造影)未发现主要的冠脉循环变化，这种心绞痛是由冠脉小血管灌注不足所致，而常规的冠脉造影不能发现微小的、一过性的心脏血供方面的变化。其临床特点是劳力性胸痛，用钙离子通道阻滞剂治疗有效，预后较好。本病也可与冠心病心绞痛一样引起平滑肌功能紊乱，导致食管动力障碍如弥漫性血管痉挛、胡桃夹食管等。
, 百拇医药
二、食管源性胸痛
在NCCP中最常见的原因是食管疾病所致，约占60%以上，称食管源性胸痛。其疼痛机理较复杂，可能有多种因素参与。食管壁有化学、机械感受器。当受到反流的胃酸等化学刺激或受到牵拉等机械刺激时可引起疼痛；食管壁缺血时亦可引起疼痛；食管的敏感性增高也是重要因素之一，食管运动障碍亦可引起疼痛，其中是否在神经肌肉性病变尚不清楚。
(一)胃食管反流病(GERD)：不管是否有反流性食管炎(RE)均可有胸痛，主要是反流的胃肠内容物(胃酸、胆汁等)对食管粘膜的刺激，此外这种刺激又可继发食管动力障碍，产生机械性牵张而引起胸痛。
(二).食管运动障碍性疾病：(1)贲门失弛缓症，贲门持久不松弛，下食管括约肌压力(LESP)明显增高，导致食管扩张、缺血，同时食管体部的不正常运动均可刺激食管机械感受器引起疼痛；(2)弥漫性食管痉挛，是由于食管长时间的同步高波幅收缩；(3)胡桃夹食管是由于食管远端强力收缩；(4)非特异性食管动力障碍是由于逆行收缩，非传导性收缩等均可使食管粘膜受到牵张，加之食管的敏感性增高从而引起疼痛。
, http://www.100md.com
(三)消化性溃疡：消化性溃疡常表现为上腹及剑下痛，一些病人也可出现胸骨后痛，可能与溃疡病合并十二指肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运动障碍有关。
(四)胆石症：胆石症所致的胆绞痛有时可表现为胸骨后痛，有人称之为“胆心症”，系因胆囊的感觉神经纤维定位于胸腹壁所致。
(五)精神障碍所致胸痛：据认为对非心源性非食管源性胸痛中约有30%～50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，尚有其他驱体异常表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。HO-ky等对39例非心源性、非上胃肠道疾病所致的胸腹痛患者(A组)，22例食管源性胸痛患者(B组)及36例胆绞痛患者(C组)进行了诊断问卷调查，所有患者调查了28项一般健康问题。结果A组患者精神障碍的发生率比C组明显增高，其中恐慌发生率A组与C组分别为15%及0%(P<0.02)；强迫妄想为21%及3%，P<0.02；抑郁为28%及8%(P<0.05)。相反在B组与C组之间无任何一项有显著性差异。由此可见，精神因素在非心源性非食管源性的发病中起了一定的作用。
, 百拇医药
(六)其他原因：胸壁局部肌肉、软骨、筋膜的疾患、气胸、强直性脊柱炎等均可引起胸痛，虽属较少见，但亦不应忽略。
非心源性胸痛的诊断
有些心绞痛患者症状并不典型，而一些食管源性胸痛患者有时又类似“心绞痛”样，且用硝酸甘油等制剂有一定疗效。尽管如此，对胸痛患者，尤其是中老年者首先应除外心源性胸痛。在NCCP中主要考虑食管源性胸痛。对NCCP及非食管源性胸痛者应注意与精神因素有关的胸痛，对此应注意排除其他疾病所致的胸痛。
一、如何评估微血管性心绞痛
许多胸痛患者经常规心脏检查包括冠脉造影无阳性发现。Thomas报道因胸痛住冠心病监护病房的患者50%以上冠脉造影正常，国内王雪里红报道278例非急性心肌梗塞胸痛患者，不典型胸痛组冠脉造影正常占50.62%(41/81)。对冠脉造影正常的患者应考虑有微血管心绞痛的可能。这些病人发生心源性危险的可能性极小，因此，对经血管造影已经排除冠状动脉疾病的病人寻找可能的食管性原因是较为合理的。
, 百拇医药
二、食管源性胸痛的诊断
食管源性胸痛中最常见的是胃食管反流病(GERD)，其典型表现为胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者不表现为典型的烧灼痛，而是感觉胸骨后不适或有时类似心绞痛样，给诊断带来一定困难。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X线钡餐检查对食管炎症诊断价值不大。对症状不典型或内镜检查阴性者可作24 h食管内pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一致性可以确诊。也有人提出如根据临床症状疑诊GERD者，可试用PPI治疗，如果有效，可作出GERD的临床诊断。贲门失弛症X线钡餐检查典型表现为食管扩张，下端呈鸟嘴样改变。食管动力障碍性疾病在测压时有不同表现：贲门失弛症表现为食管体部无蠕动，LES松驰不全；弥漫性食管痉挛表现为食管体部同时性、高波幅收缩；胡桃夹食管为远端食管收缩压特别高，可达180 mmHg(24.0 kPa)；LES高压时LESP可超过45 mmHg(>6.0 kPa)；；非特异性食管动力异常表现为食管逆行收缩及非传导性收缩。此外食管运动障碍性疾病所致胸痛也可作一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。
, http://www.100md.com
三、精神因素所致胸痛诊断
这类病人的诊断应首先排除心源性及食管源性等器质性疾病所致的胸痛。病人除有胸痛外，尚有多种其他躯体异常的表现，如心慌、气短、蚁走感、四肢麻木、多梦或睡眠障碍等，同时有不同程度的多虑、抑郁或恐慌等表现，应按诊断统计标准进行问卷调查来评估病人的精神状态。Christine等认为不明原因胸痛患者经精神方面评估约有30%～50%为恐慌胸痛，1/3有抑郁症。
其他原因所致胸痛如胆绞痛、消化性溃疡、气胸、胸壁组织疾患等，通过仔细询问病史及体格检查，结合作相关检查不难作出胸痛的病因诊断。
非心源性胸痛的治疗
一、食管源性胸痛
GERD所致胸痛者应改变某些生活方式，如睡眠时抬高床头，避免酸性及高脂饮食，少饮浓茶、咖啡等；避免应用降低LESP药物如钙离子通道阻滞剂等。药物治疗主要应用抑酸药及促胃肠动力药。轻中度患者可用H2RA及(或)促动力药等。用H2RA无效或症状重者应首先PPI加促胃肠动力药同时应用。GERD者于停药后症状极易复发，应注意维持用药。对食管运动障碍性疾病的药物治疗主要应用于平滑肌松驰剂如钙离子通道阻滞剂心痛定10 mg，3次/d，亦可用消心痛10 mg，3次/d。这些药物可暂时缓解胸痛，停药物症状可再发。对贲门失弛缓症患者有用肉囊杆菌毒素作局部注射以降低LESP，但作用较短暂，1～2年内可复发，尚未普遍开展；目前比较主张扩张治疗，但亦需多次进行；扩张治疗无效者可采用外科手术治疗。
, http://www.100md.com
二、精神因素所致胸痛
在明确了病人胸痛确与精神障碍有关后，应加倍关心体贴病人，耐心解释疾病情况，让病人了解病情，消除精神心理障碍，使其对医生有信任感。根据病情适当应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑等。
三、微血管性心绞痛
如能获得诊断可用钙离子通道阻滞剂
四、其他原因所致胸痛
对胆绞痛、消化性溃疡、胸壁组织疾患所致胸痛主要针对原发病进行治疗。
收稿日期：2000-02-17, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > X > 胸痛