胃食管反流病的研究进展
作者：柯美云
单位：柯美云(100037 北京协和医院消化内科)
关键词：胃食管反流病/病因学；胃食管反流病/诊断；胃食管反流病/治疗
临床内科杂志000204 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0076-03
Progress in research of gastroesophageal reflux disease
KE Meiyun.
Key words：Gastroesophageal reflux diseas/etiology; Gastroesophageal reflux
, 百拇医药
disease/diagnosis; Gastroesophageal reflux disease/therapy
胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等症状或组织损害，部分病人伴有食管以外的表现。北京、上海胃食管反流症状的流行病学调查表明，两地区的GERD的患病率为5.77%，反流性食管炎的患病率为1.92%。反流组伴有口咽喉病患、哮喘和支气管炎的频率明显高于非病人人群。GERD的临床表现多样，病人有可能就诊于心血管科、呼吸科、耳鼻喉等科，约1/3病人为内镜阴性的GERD。即使在内镜下表现为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，还有十二指肠溃疡合并幽门梗阻、胃泌素瘤等继发性RE等病因。此外，部分重度反流性食管炎可发展成Barretts食管，后者为癌前病变。
胃食管反流病的病理生理
, 百拇医药
GERD是上胃肠动力障碍性疾病，由多因素促成，即抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用增强，其中下食管括约肌(LES)功能失调起重要作用，可表现为自由性反流(free reflux)、用力性反流(stress reflux)和反射性反流(reflex reflux)，分别由LES压力(LESP)低下、腹内压升高使跨膈压差增加、一过性LES松弛(TLESR)引起反流。LESP越低，酸反流越重。研究证实，TLESR本身也是一种生理现象，可见于健康人。胃扩张或进食均易产生TLESR，而在睡眠或麻醉时，不出现TLESR。反流病的TLESR常有反流现象，这主要和LES松驰后的蠕动压低下和食管体部清除减低有关。
GERD和膈脚的研究表明，LES本身的张力如同是肛门内括约肌的作用，而膈脚对LES的加强作用，则似肛门外括约肌的作用。在TLESR时，膈脚也松驰，受到NO和VIP的调控。在大的食管裂孔疝，膈脚不再加强LES的屏障作用。常伴有较严重的反流性食管炎。
, 百拇医药 昼夜食管pH和压力监测表明，食管体部的清除在酸反流和反流性食管炎的发生和严重程度方面起重要作用。也有反流严重但不一定发生反流性食管炎，这显然是与食管体部清除能力及食管壁的抵抗力强有关。研究表明，内镜检查阴性的GERD者，其食管壁的粘液和唾液分泌量增多，因而加强了食管壁对攻击因子的抵御能力。研究表明，部分GERD患者上食管括约肌(UES)压下降，易使反流物发生气道吸入。
约一半的GERD存在胃排空延缓。新近研究已经注意到GERD患者中的胃电节律紊乱现象，可能是胃排空延缓的原因。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还有消化间期移行性复合运动(MMC)的异常，即MMCⅢ期的发生数明显减少，不能及时清除胃内容物和十二指肠反流物。
GERD是一种酸相关疾病，但研究表明，GERD时伴有酸反流，但常不伴胃酸分泌增多，实际上是酸的错位。进一步研究表明，多数反流还同时有十二指肠胃食管反流(DGER)。胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，但在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子，但胃酸能加强胆酸对粘膜的损害作用。近来日本研究人员应用超声内镜技术观察到，反流性食管患者的管壁水肿、增厚，如不及时治疗，可以导致纤维化，表明及时、有效治疗的重要性。
, 百拇医药
胃食管反流病的诊断
一、诊断原则：应基于(1)GER症状和(或)不典型的表现；(2)内镜下有反流性食管炎(注意除外继发性反流性食管炎，如十二指肠溃疡合并幽门梗阻、上消化道梗阻合并呕吐、胃泌素瘤等)；(3)有病理性GER的客观证据或引起病理性GER的病理生理基础，如钡餐检查有明显的钡反流、食管裂孔疝和pH监测显示过多的酸反流及核素检查显示过多的胃食管反流。有关反流各项检查方法的阳性率不一，与所用各种方法的原理和侧重点不一有关。食管pH监测的准确性和特异性均高，但也有假阴性；应用Bilitec 2000监测仪能显示胆红素的反流，提供胆汁反流的情况。
二、GERD的诊断标准：
反流症状(反酸、反胃、打嗝、烧心)典型，无溃疡病、幽门梗阻及系统疾病，从临床角度可以考虑GERD的诊断。
如符合以下条件之一，可以确诊GERD，即(1)有反流症状(反酸、反胃、打嗝、烧心)，内镜检查显示累及远端的食管炎，但无十二指肠球部溃疡、幽门梗阻、呕吐等引起继发性反流性食管炎的病因，为内镜阳性的反流病。(2)有反流症状，或症状不典型，需进行有关反流的检查，如有以下一项反映过多反流，可以诊断为内镜阴性的反流病。
, http://www.100md.com
这些反流检查包括：(1)食管pH监测显示过多的酸反流；(2)食管胆汁反流监测显示有过多的胆汁反流；(3)核素GER试验显示静息和加压时GER反流；(4)钡剂的GER检查显示钡剂GER，贲门增宽及食管裂孔疝、反流性食管炎的表现；(5)食管酸滴试验阳性。
食管pH监测反映昼夜食管内酸反流的情况，其观察参数中，尤其有意义的是pH<4持续5分钟以上的次数和pH<4的最长时间，可反映食管酸暴露的严重情况。DeMeester计分是综合以上诸参数计算出的酸反流计分，是酸反流的重要指标，常以此作为食管pH监测阳性或阴性的结果。正常值是<14.72。根据计分可以分为轻度(>14.72～50)、中度(>50～100)、重度(>100)。根据白天或夜间发生的反流，又可以分成餐后型、夜间型和混合型。人们已经注意到，对监测结果阴性、而症状明显尤其是胸疼患者，宜仔细阅读记录图形。如有胸痛和pH下降同步发生，则提示有酸反流，或提示食管粘膜对酸反流化学刺激存在高敏状态。
Bilitec2000监测同步进行食管pH和胆汁监测时，已证实多数反流病存在胃酸和胆汁的反流，少数仅存在胆汁反流。因而，进行胆汁监测有利于诊断反流。
, 百拇医药
核素胃食管反流检查是用同位素标记物标记试餐，在静息状态以及腹部不同程度加压的情况下，进行食管区域的r照相计数，测算有无过多的胃食管反流。对LESP异常低下的病例容易得到阳性的结果，如延长检查时间，可增加阳性率。
食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。如LESP明显低下，尤其低下6 mmHg，或频繁出现的TLESR，远端食管蠕动收缩幅度低于30 mmHg，均提示极容易发生反流和食管清除明显降低，这些表现支持反流病的诊断。由于LESP受消化间期移行性复合运动的影响，因而，用牵拉法记录到LESP正常甚至较高时，尚不能否定反流病。
目前，临床上也试用质子泵抑制剂(PPI)进行诊断性治疗，来推测是否为反流病。其准确性、敏感性以及特异性正在进行有关的验证。
对诊断GERD的病例，应进一步考虑：(1)发病类型是初发型、复发型或是持续型；(2)反流方式：根据病史和食管pH监测结果判断是卧位型、餐后型或兼有两者的混合型；(3)严重程度，根据症状、内镜和各项GER检查，均可以分成轻、中、重度；(4)有无并发症，如食管炎合并狭窄或已发展成Barretts食管，有无与反流有关的气道、咽部和耳鼻喉及口腔等症状；(5)有无引起反流的继发性病因，如硬皮症等。以上分型和分类有利于指导临床治疗。
, 百拇医药
胃食管反流病的处理对策
对GERD的处理原则是：(1)缓解症状；(2)治疗食管炎；(3)防止复发。由于GERD是上胃肠动力障碍疾病，因而，治疗宜改善动力。实际上，治疗GERD的各种措施在于力求减少或缓减反流及由反流引起的损害，包括改变生活方式、药物治疗和介入(或)手术治疗。人们已经注意到改变生活方式和饮食习惯的重要性，抬高床头而不是增高枕头对减轻夜间反流有效。注意避免应用减低上胃肠动力的药物。药物治疗有促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂。对继发性胃食管反流者，应注意治疗原发病。注意整体治疗。
目前普遍应用抑酸剂加促动力剂治疗GERD。促动力剂能加强胃食管反流屏障，促进食管清除和加快胃排空，加强抑酸剂作用。国内的反流性食管炎的多中心双盲对照临床试验表明，西沙必利能用于治疗轻、中度反流性食管炎，和H2-受体拮抗剂(H2RA)的效应相近。如两者合用，则疗效优于单用H2RA，和质子泵抑制剂合用则优于单用PPI。而吗丁啉的疗效主要在于增快胃排空，对那些伴有胃排空延缓的GERD病人有利，部分病人因胃复安的中枢神经副作用影响其长期使用。红霉素抗反流作用尚待评价。
, 百拇医药
粘膜保护剂的作用尚不很肯定，这主要是由于口服后在食管内的停留时间短暂。对有食管粘膜损害的病例，可试用硫糖铝(Sucrafate)。如能增加内源性细胞保护作用，推测将很有利于增强食管上皮的防御能力。
抗反流方案的选择：对轻度患者，可酌情选用抗酸剂、盖胃平、促动力剂、或H2RA；对中度患者，选用H2RA或促动力剂，必要时加大剂量或联合使用。对重度患者，常选用PPI，如洛赛克、兰索拉唑等，常能获得满意的疗效。目前提出采用阶梯疗法，可应用一步到位，即一开始用PPI，为时2～3个月，治愈和控制反流后，再下梯治疗,减少剂量或改成H2RA/促动力剂；或开始治疗时采用上梯治疗(step up)，选用一般治疗、抗酸剂，必要时升级到H2RA、促动力剂或合用，如仍无效，则采用PPI抑酸治疗。一般而言，对重度的反流性食管炎和症状严重者，可以用一步到位治疗。对较轻度的患者，可以采用上梯治疗。
, http://www.100md.com 整体治疗包括精神心理调整、周身循环状态等。
GERD的维持治疗已经成为关注的课题。多数病例停用半年后，反流性食管炎复发。因而，强调应进行维持治疗。酌情应用H2RA和促动力剂或PPI。
介入治疗和手术治疗：反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑进行内镜扩张治疗。如经保守治疗后，症状仍严重，或停药后症状很快出现，尤其合并大的食管裂孔疝或有严重的并发症且治疗无效，可考虑抗反流手术治疗，但术前应了解食管清除功能和胃排空功能。目前已报道在腹腔镜下进行贲门胃底折叠加抗反流术，由于TLESR是LES的反流的重要病理生理现象，手术治疗还应针对减少TLESR的发生，以便提高其疗效。
收稿日期：2000-01-04, http://www.100md.com
单位：柯美云(100037 北京协和医院消化内科)
关键词：胃食管反流病/病因学；胃食管反流病/诊断；胃食管反流病/治疗
临床内科杂志000204 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0076-03
Progress in research of gastroesophageal reflux disease
KE Meiyun.
Key words：Gastroesophageal reflux diseas/etiology; Gastroesophageal reflux
, 百拇医药
disease/diagnosis; Gastroesophageal reflux disease/therapy
胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等症状或组织损害，部分病人伴有食管以外的表现。北京、上海胃食管反流症状的流行病学调查表明，两地区的GERD的患病率为5.77%，反流性食管炎的患病率为1.92%。反流组伴有口咽喉病患、哮喘和支气管炎的频率明显高于非病人人群。GERD的临床表现多样，病人有可能就诊于心血管科、呼吸科、耳鼻喉等科，约1/3病人为内镜阴性的GERD。即使在内镜下表现为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，还有十二指肠溃疡合并幽门梗阻、胃泌素瘤等继发性RE等病因。此外，部分重度反流性食管炎可发展成Barretts食管，后者为癌前病变。
胃食管反流病的病理生理
, 百拇医药
GERD是上胃肠动力障碍性疾病，由多因素促成，即抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用增强，其中下食管括约肌(LES)功能失调起重要作用，可表现为自由性反流(free reflux)、用力性反流(stress reflux)和反射性反流(reflex reflux)，分别由LES压力(LESP)低下、腹内压升高使跨膈压差增加、一过性LES松弛(TLESR)引起反流。LESP越低，酸反流越重。研究证实，TLESR本身也是一种生理现象，可见于健康人。胃扩张或进食均易产生TLESR，而在睡眠或麻醉时，不出现TLESR。反流病的TLESR常有反流现象，这主要和LES松驰后的蠕动压低下和食管体部清除减低有关。
GERD和膈脚的研究表明，LES本身的张力如同是肛门内括约肌的作用，而膈脚对LES的加强作用，则似肛门外括约肌的作用。在TLESR时，膈脚也松驰，受到NO和VIP的调控。在大的食管裂孔疝，膈脚不再加强LES的屏障作用。常伴有较严重的反流性食管炎。
, 百拇医药 昼夜食管pH和压力监测表明，食管体部的清除在酸反流和反流性食管炎的发生和严重程度方面起重要作用。也有反流严重但不一定发生反流性食管炎，这显然是与食管体部清除能力及食管壁的抵抗力强有关。研究表明，内镜检查阴性的GERD者，其食管壁的粘液和唾液分泌量增多，因而加强了食管壁对攻击因子的抵御能力。研究表明，部分GERD患者上食管括约肌(UES)压下降，易使反流物发生气道吸入。
约一半的GERD存在胃排空延缓。新近研究已经注意到GERD患者中的胃电节律紊乱现象，可能是胃排空延缓的原因。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还有消化间期移行性复合运动(MMC)的异常，即MMCⅢ期的发生数明显减少，不能及时清除胃内容物和十二指肠反流物。
GERD是一种酸相关疾病，但研究表明，GERD时伴有酸反流，但常不伴胃酸分泌增多，实际上是酸的错位。进一步研究表明，多数反流还同时有十二指肠胃食管反流(DGER)。胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，但在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子，但胃酸能加强胆酸对粘膜的损害作用。近来日本研究人员应用超声内镜技术观察到，反流性食管患者的管壁水肿、增厚，如不及时治疗，可以导致纤维化，表明及时、有效治疗的重要性。
, 百拇医药
胃食管反流病的诊断
一、诊断原则：应基于(1)GER症状和(或)不典型的表现；(2)内镜下有反流性食管炎(注意除外继发性反流性食管炎，如十二指肠溃疡合并幽门梗阻、上消化道梗阻合并呕吐、胃泌素瘤等)；(3)有病理性GER的客观证据或引起病理性GER的病理生理基础，如钡餐检查有明显的钡反流、食管裂孔疝和pH监测显示过多的酸反流及核素检查显示过多的胃食管反流。有关反流各项检查方法的阳性率不一，与所用各种方法的原理和侧重点不一有关。食管pH监测的准确性和特异性均高，但也有假阴性；应用Bilitec 2000监测仪能显示胆红素的反流，提供胆汁反流的情况。
二、GERD的诊断标准：
反流症状(反酸、反胃、打嗝、烧心)典型，无溃疡病、幽门梗阻及系统疾病，从临床角度可以考虑GERD的诊断。
如符合以下条件之一，可以确诊GERD，即(1)有反流症状(反酸、反胃、打嗝、烧心)，内镜检查显示累及远端的食管炎，但无十二指肠球部溃疡、幽门梗阻、呕吐等引起继发性反流性食管炎的病因，为内镜阳性的反流病。(2)有反流症状，或症状不典型，需进行有关反流的检查，如有以下一项反映过多反流，可以诊断为内镜阴性的反流病。
, http://www.100md.com
这些反流检查包括：(1)食管pH监测显示过多的酸反流；(2)食管胆汁反流监测显示有过多的胆汁反流；(3)核素GER试验显示静息和加压时GER反流；(4)钡剂的GER检查显示钡剂GER，贲门增宽及食管裂孔疝、反流性食管炎的表现；(5)食管酸滴试验阳性。
食管pH监测反映昼夜食管内酸反流的情况，其观察参数中，尤其有意义的是pH<4持续5分钟以上的次数和pH<4的最长时间，可反映食管酸暴露的严重情况。DeMeester计分是综合以上诸参数计算出的酸反流计分，是酸反流的重要指标，常以此作为食管pH监测阳性或阴性的结果。正常值是<14.72。根据计分可以分为轻度(>14.72～50)、中度(>50～100)、重度(>100)。根据白天或夜间发生的反流，又可以分成餐后型、夜间型和混合型。人们已经注意到，对监测结果阴性、而症状明显尤其是胸疼患者，宜仔细阅读记录图形。如有胸痛和pH下降同步发生，则提示有酸反流，或提示食管粘膜对酸反流化学刺激存在高敏状态。
Bilitec2000监测同步进行食管pH和胆汁监测时，已证实多数反流病存在胃酸和胆汁的反流，少数仅存在胆汁反流。因而，进行胆汁监测有利于诊断反流。
, 百拇医药
核素胃食管反流检查是用同位素标记物标记试餐，在静息状态以及腹部不同程度加压的情况下，进行食管区域的r照相计数，测算有无过多的胃食管反流。对LESP异常低下的病例容易得到阳性的结果，如延长检查时间，可增加阳性率。
食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。如LESP明显低下，尤其低下6 mmHg，或频繁出现的TLESR，远端食管蠕动收缩幅度低于30 mmHg，均提示极容易发生反流和食管清除明显降低，这些表现支持反流病的诊断。由于LESP受消化间期移行性复合运动的影响，因而，用牵拉法记录到LESP正常甚至较高时，尚不能否定反流病。
目前，临床上也试用质子泵抑制剂(PPI)进行诊断性治疗，来推测是否为反流病。其准确性、敏感性以及特异性正在进行有关的验证。
对诊断GERD的病例，应进一步考虑：(1)发病类型是初发型、复发型或是持续型；(2)反流方式：根据病史和食管pH监测结果判断是卧位型、餐后型或兼有两者的混合型；(3)严重程度，根据症状、内镜和各项GER检查，均可以分成轻、中、重度；(4)有无并发症，如食管炎合并狭窄或已发展成Barretts食管，有无与反流有关的气道、咽部和耳鼻喉及口腔等症状；(5)有无引起反流的继发性病因，如硬皮症等。以上分型和分类有利于指导临床治疗。
, 百拇医药
胃食管反流病的处理对策
对GERD的处理原则是：(1)缓解症状；(2)治疗食管炎；(3)防止复发。由于GERD是上胃肠动力障碍疾病，因而，治疗宜改善动力。实际上，治疗GERD的各种措施在于力求减少或缓减反流及由反流引起的损害，包括改变生活方式、药物治疗和介入(或)手术治疗。人们已经注意到改变生活方式和饮食习惯的重要性，抬高床头而不是增高枕头对减轻夜间反流有效。注意避免应用减低上胃肠动力的药物。药物治疗有促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂。对继发性胃食管反流者，应注意治疗原发病。注意整体治疗。
目前普遍应用抑酸剂加促动力剂治疗GERD。促动力剂能加强胃食管反流屏障，促进食管清除和加快胃排空，加强抑酸剂作用。国内的反流性食管炎的多中心双盲对照临床试验表明，西沙必利能用于治疗轻、中度反流性食管炎，和H2-受体拮抗剂(H2RA)的效应相近。如两者合用，则疗效优于单用H2RA，和质子泵抑制剂合用则优于单用PPI。而吗丁啉的疗效主要在于增快胃排空，对那些伴有胃排空延缓的GERD病人有利，部分病人因胃复安的中枢神经副作用影响其长期使用。红霉素抗反流作用尚待评价。
, 百拇医药
粘膜保护剂的作用尚不很肯定，这主要是由于口服后在食管内的停留时间短暂。对有食管粘膜损害的病例，可试用硫糖铝(Sucrafate)。如能增加内源性细胞保护作用，推测将很有利于增强食管上皮的防御能力。
抗反流方案的选择：对轻度患者，可酌情选用抗酸剂、盖胃平、促动力剂、或H2RA；对中度患者，选用H2RA或促动力剂，必要时加大剂量或联合使用。对重度患者，常选用PPI，如洛赛克、兰索拉唑等，常能获得满意的疗效。目前提出采用阶梯疗法，可应用一步到位，即一开始用PPI，为时2～3个月，治愈和控制反流后，再下梯治疗,减少剂量或改成H2RA/促动力剂；或开始治疗时采用上梯治疗(step up)，选用一般治疗、抗酸剂，必要时升级到H2RA、促动力剂或合用，如仍无效，则采用PPI抑酸治疗。一般而言，对重度的反流性食管炎和症状严重者，可以用一步到位治疗。对较轻度的患者，可以采用上梯治疗。
, http://www.100md.com 整体治疗包括精神心理调整、周身循环状态等。
GERD的维持治疗已经成为关注的课题。多数病例停用半年后，反流性食管炎复发。因而，强调应进行维持治疗。酌情应用H2RA和促动力剂或PPI。
介入治疗和手术治疗：反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑进行内镜扩张治疗。如经保守治疗后，症状仍严重，或停药后症状很快出现，尤其合并大的食管裂孔疝或有严重的并发症且治疗无效，可考虑抗反流手术治疗，但术前应了解食管清除功能和胃排空功能。目前已报道在腹腔镜下进行贲门胃底折叠加抗反流术，由于TLESR是LES的反流的重要病理生理现象，手术治疗还应针对减少TLESR的发生，以便提高其疗效。
收稿日期：2000-01-04, http://www.100md.com