功能性消化不良的研究进展
作者：凌奇荷
单位：凌奇荷(410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院)
关键词：消化不良/病因学；消化不良/诊断；消化不良/治疗
临床内科杂志000201 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0069-03
Progress in reseach of functional dyspepsia
LIN Qihe.
Key words：Dyspepsia/etiology;Dyspesia/diagnosis;Dyspepsia/therapy
, 百拇医药
流行病学调查显示功能性消化不良(Functional Dyspepsia FD)广泛存在，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状，只是持续时间的长短以及对正常生活影响的程度不同。人群中约有20%～40%的人有过消化不良症状，西方国家资料统计FD约占消化系疾病的20%～40%[1]，消化不良分为功能性消化不良及器质性消化不良。具有反复或持续的上腹痛或不适，早饱、腹胀、呃气、反酸、烧心、恶心及呕吐等症状，上述症状无确切的器质性疾病可解释者，称功能性消化不良或称特发性消化不良。
功能性消化不良的分型
根据消化不良症状可分为三个亚型：
一、溃疡样消化不良型，它是以消化性溃疡的症状为特征，而又无溃疡的存在，可因进食或服用H2-受体拮抗剂而好转。
二、动力障碍样消化不良型，它以“胃潴留”症状为特征的临床表现为主，病人存在难以定位的上腹痛或不适，常由进食引起或餐后加重，餐后上腹发胀，早饱、恶心或呕吐；食欲不佳与正常人紧接着吃二餐后的感觉类似，感到食物停留在胃中。
, 百拇医药
三、非特异性消化不良型，包括不适合上述二组特征性消化不良的患者。上述亚型之间可能有症状的重叠，依据功能性消化不良研究小组意见不考虑反流样消化不良，反流症状被认为是消化不良的症状之一，并非胃食管反流病所致。
功能性消化不良可能的发病机理
迄今对FD发生症状的机制仍未完全阐明，现将下面几方面的研究进展作简单介绍。
一、有关胃酸分泌的问题
(一)间歇性胃酸排出量升高：尽管许多研究认为FD患者胃酸分泌正常，但新近研究发现常常面临应激的病人可出现应激反应有胃酸排出的间歇性升高，加之动力障碍使胃酸对粘膜损害的作用延长和增强[2]。
(二)有研究表明，十二指肠炎和溃疡样消化不良间有明显的相关性，Kreuning等发现非溃疡性消化不良的病人，球部粘膜活检发现83%有球部炎症表现，与十二指肠球部溃疡相近，而健康人仅为12%，异差有显著性，作者认为FD可能是产生球部溃疡的早期症状[3]。胃十二指肠炎及十二指溃疡患者较正常人的泌酸时间延长，而高酸抑制消化间期运动复合波(MMC)周期，使胃酸接触十二指肠粘膜的时间延长而导致损害，采用Ranitidine观察溃疡样消化不良患者对MMC的周期的变化，发现治疗前高酸分泌对MMC有特征性抑制，包括频率和持续的时间，而治疗后有所恢复[4，5]。笔者本人也曾观察到一例FD患者二年后出现十二指肠球部溃疡，值得进一步观察。
, 百拇医药
二、胃肠动力障碍的机制
(一)胃对固体食物加工的功能障碍，主要为胃窦的动力障碍：采用放射性核素技术已证实在健康人的“迟滞期”即有一个区分近端及远端胃的横向收缩带，它能调节固体食物从胃底向胃窦的运送。胃主要靠压力的不同就能将食物中的液体成分排出，而胃中的固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦的收缩，使食物成为1～2 mm的微粒，以利于从幽门排出。即通过产生于胃窦和幽门区的一种特殊收缩(终末的胃窦收缩)，在幽门关闭或开启的不同时间内研磨或排空胃内容物。在各种消化不良的病人中约25%～70%的病人胃窦收缩的幅度和频率似乎有不同程度的下降，亦可见到一个孤立的幽门压力波，同时存在的餐后胃窦→幽门→十二指肠压力波异常的缺如和暂时的协调。胃窦运动异常也表现在消化间期三期活动的消失或改变，同时合并血清胃动素释放的障碍[6～8]。
(二)B超检查可确定胃窦收缩活动的紊乱，国内谷成明等采用彩色多普勒超声技术对胃的蠕动周期、排空周期、胃窦幽门十二指肠协调收缩及幽门功能进行了研究，结果14名正常人餐后胃收缩频率与FD病人餐后各时间段平均胃排空时间无显著性差异，但正常组>10秒的胃排空周期百分率为53.3%，而FD组仅为32.4%(P<0.01)；餐后胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率为71.0%，FD组58.3%(P<0.001)，21例FD病人中有5例表现有幽门关闭不全，占23.8%，而正常人无一例出现幽门关闭不全[9]。故认为幽门功能损害和胃窦幽门十二指肠协调收缩障碍可能是FD发病的重要机制。
, 百拇医药
(三)有关幽门螺杆菌(Hp)感染与FD的关系尚有争论，但仍有不少作者认为HP感染是产生FD的替在性病因及致病机制。由于HP感染后导致胃泌素及酸分泌的增加，以及HP本身对胃粘膜屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因素，可导致慢性胃炎球炎[10]。国内窦艳玲等对83例FD患者的HP感染状态及症状学、B超胃内液体排空、胆囊收缩功能与心理因素的关系进行了分析，该组HP感染率为48.2%，感染阳性组腹胀明显，阴性者腹痛相对多见；组织学上HP阳性组胃窦粘膜慢性炎症及活动度更高，而阴性者无1例有活动的炎症；B超HP阳性组90 min和120 min胃窦面积增加值显著大于阴性组(P<0.05，0.01)；胆囊排空无显著性差异；HP阴性组明尼苏达多相人格测查疑病、抑郁和癔病量表得分显著高于阳性组。结论认为HP阳性组FD患者慢性活动性胃炎常见，胃排空异常及腹胀症状重，而阴性组倾向有更多的心理障碍。认为HP感染与否可能代表FD中两种不同的亚型，应采取不同的治疗方法[11]。
(四)心理因素、内脏敏感及环境因素等，文献中亦有报道，但不是唯一或主要的机制。
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功能性消化不良的诊断及鉴别诊断
由于FD的定义仍是基于症状学得出的，因此必须强调首先应排除器质性消化不良。(1)详细询问病史，必须注意有意义的阴性病史；(2)内镜检查(必要时进行胃镜、肠镜检查)以排除消化道的器质性疾病，包括溃疡、肿瘤等；(3)实验室生化检查及B超和X线等检查排除肝胆胰疾病、糖尿病、结缔组织病、精神病等；(4)无腹部手术史；(5)应追踪观察2～5年，2次以上胃镜未发现新的器质性疾病更有助于本病的诊断。
FD的诊断是一种耗资较多，病人负担较重的疾病，所以有的临床医师根据症状给予对症治疗，作为诊断的初步处理，但仍需重视对器质性疾病的鉴别，特别在具有“警告”症状的病人如体重减轻超过3 kg等，更需进一步检查。
功能性消化不良的治疗
治疗的目的是缓解或消除消化不良症状，改善病人的生活质量。
, http://www.100md.com
一、促胃肠动力药仍为首选
(一)胃复安：是中枢和外周抗多巴胺能药物，并从肠肌丛释放乙酰胆碱，对胃酸无影响。口服10 mg/次，3～4次/d，能促进胃排空，但20%的病人可引起中枢神经系统副作用，亦可引起高催乳血症表现为乳房压痛、溢乳和月经不规则。
(二)多潘立酮：为外周多巴胺拮抗剂，但不具胆碱能活性，由于其穿透血脑屏障的能力很弱，故神经系统副反应少见，其耐受性优于胃复安，口服10 mg/次，3～4次/d。偶可引起高催乳素血症的副反应。
(三)西沙必利：选择性地作用于肠肌丛，刺激乙酰胆碱释放且对胃酸分泌无影响，口服剂量5 mg～10 mg/次，3次～4次/d，有时可有腹泻或痉挛性腹痛，减量或停药后消失，无严重副反应，国内丁元伟对30例FD患者服用本药后胃窦、胃体基础压、胃窦蠕动压及血中胃动素浓度均较服药前有所提高(P<0.05，P<0.01)，说明FD采用西沙必利治疗是有效而合理的[12]。
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(四)红霉素：为一种胃肠肽即胃动素的激动剂，可刺激胃肠动力，单次静脉用药200 mg可使糖尿病胃轻瘫固体餐的排空快于正常人。动物实验证实红霉素对胃肠动力作用有剂量的依赖性。有关红霉素口服的最佳剂量或延长给药有待进一步临床研究。
(五)尚在研究中的药物：(1)胆囊收缩素(CCK)拮抗剂，已知外源性CCK在胃排空的调节中起重要作用。(2)鸦片制剂拮抗剂，已知其有调节胃动力的作用，如纳洛酮能使某些特发性胃轻瘫病人胃排空增强，但上述两种药物尚待进一步研究。
二、抑酸剂对溃疡样功能性消化不良合并促胃肠动力药可能取得的意外的疗效。
三、抗焦虑及抗抑郁药物的使用对某些有心理应激、抑郁、失眠等患者，使用多虑平、安定类及氟西汀类可能对缓解上述症状、改善生活质量有帮助。
四、抗Hp治疗：新近在海南召开的全国HP感染研究组专家共识会议及香港国际HP研究的专题会议上，对FD并HP感染的抗HP治疗问题仍有不同的看法，但大家共同认为对年龄超过45岁的FD患者，有慢性活动性胃炎、肠化、糜烂等均可考虑抗HP的根除治疗，患者本人要求治疗者亦应给予治疗。香港会议中个别学者提出根除HP治疗后给人类带来的不良后果也值得进一步研究。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Tygat GNJ,Noach LA,Rauws EAJ. DefiniTion of Dyspepsis. Scand J Gastroenterol,1991,26(Supple 82):1-74.
[2] Talley NJ,Piper D W. Major life event stress and dyspepsia of unknown cause, a case control study. Gut,1986,27:127-134.
[3] Kreuning J,Wal A M vd,Kuiper G,Lindeman J. Chronic nonspecific duodenitis, A multiple biopsy study of duodenal bulb in health and disease. Scand J Gastroenterol,1989,24(Supple 167):16-20.
, http://www.100md.com
[4] Bortolotti M.,Interdigestive gastroduodenal motility in duodenal ulcer,role of gastric acid hypersecretion.Am J Gastroenterology,1989,84:17-21.
[5] Bortolotti M,Cucchiaria S,Sarti P,et al. Interdigestive gastroduodenal motility in patients with ulcer-like dyspepsia: effect of ranitidine. Hepatogastroenterology,1989,39:31-33.
[6] Labo G,Bortolotti P r,Bonora G.Interdigestive gastroduodenal motility and serum motilin levels in patients with idopathic delay in gastric emptying.Gastroenterology,1986,90:20-26.
, 百拇医药
[7] Camilleri M,Brown ML. Relationship between impaired gastric emptying and abnormal gastrointerstinal motility. Gastroenterology,1986,91:94-99.
[8] Meger JH,Elashoff J, Forter-Fink V,et al. Human postprandial gastric emtying of 1～3 millimeter spheres. Gastroenterology,1988,94:1315-1325.
[9] 谷成明，柯美云，张淑琴，等. 功能性消化不良患者胃窦幽门十二指肠运动功能的研究. 中华内科杂志，1998，37(8)：511-514.
[10] Jalley NJ,Phillips SF.Non-ulcer dyspepsia:Potential causes and pathophysiology. Am Inter Med,1988,108(6):865-877.
[11] 窦艳玲，萧建中，董恩钰，等. 幽门螺杆菌感染与功能性消化不良. 中日友好医院学报，1998，12(3)：207-211.
[12] 丁元伟. 西沙必利对功能性消化不良患者胃动力、胃动素、胃泌素影响的研究. 中国实用内科杂志，1998，18(5)：281-282.
收稿日期：1999-11-29, http://www.100md.com
单位：凌奇荷(410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院)
关键词：消化不良/病因学；消化不良/诊断；消化不良/治疗
临床内科杂志000201 分类号：R57 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)02-0069-03
Progress in reseach of functional dyspepsia
LIN Qihe.
Key words：Dyspepsia/etiology;Dyspesia/diagnosis;Dyspepsia/therapy
, 百拇医药
流行病学调查显示功能性消化不良(Functional Dyspepsia FD)广泛存在，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状，只是持续时间的长短以及对正常生活影响的程度不同。人群中约有20%～40%的人有过消化不良症状，西方国家资料统计FD约占消化系疾病的20%～40%[1]，消化不良分为功能性消化不良及器质性消化不良。具有反复或持续的上腹痛或不适，早饱、腹胀、呃气、反酸、烧心、恶心及呕吐等症状，上述症状无确切的器质性疾病可解释者，称功能性消化不良或称特发性消化不良。
功能性消化不良的分型
根据消化不良症状可分为三个亚型：
一、溃疡样消化不良型，它是以消化性溃疡的症状为特征，而又无溃疡的存在，可因进食或服用H2-受体拮抗剂而好转。
二、动力障碍样消化不良型，它以“胃潴留”症状为特征的临床表现为主，病人存在难以定位的上腹痛或不适，常由进食引起或餐后加重，餐后上腹发胀，早饱、恶心或呕吐；食欲不佳与正常人紧接着吃二餐后的感觉类似，感到食物停留在胃中。
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三、非特异性消化不良型，包括不适合上述二组特征性消化不良的患者。上述亚型之间可能有症状的重叠，依据功能性消化不良研究小组意见不考虑反流样消化不良，反流症状被认为是消化不良的症状之一，并非胃食管反流病所致。
功能性消化不良可能的发病机理
迄今对FD发生症状的机制仍未完全阐明，现将下面几方面的研究进展作简单介绍。
一、有关胃酸分泌的问题
(一)间歇性胃酸排出量升高：尽管许多研究认为FD患者胃酸分泌正常，但新近研究发现常常面临应激的病人可出现应激反应有胃酸排出的间歇性升高，加之动力障碍使胃酸对粘膜损害的作用延长和增强[2]。
(二)有研究表明，十二指肠炎和溃疡样消化不良间有明显的相关性，Kreuning等发现非溃疡性消化不良的病人，球部粘膜活检发现83%有球部炎症表现，与十二指肠球部溃疡相近，而健康人仅为12%，异差有显著性，作者认为FD可能是产生球部溃疡的早期症状[3]。胃十二指肠炎及十二指溃疡患者较正常人的泌酸时间延长，而高酸抑制消化间期运动复合波(MMC)周期，使胃酸接触十二指肠粘膜的时间延长而导致损害，采用Ranitidine观察溃疡样消化不良患者对MMC的周期的变化，发现治疗前高酸分泌对MMC有特征性抑制，包括频率和持续的时间，而治疗后有所恢复[4，5]。笔者本人也曾观察到一例FD患者二年后出现十二指肠球部溃疡，值得进一步观察。
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二、胃肠动力障碍的机制
(一)胃对固体食物加工的功能障碍，主要为胃窦的动力障碍：采用放射性核素技术已证实在健康人的“迟滞期”即有一个区分近端及远端胃的横向收缩带，它能调节固体食物从胃底向胃窦的运送。胃主要靠压力的不同就能将食物中的液体成分排出，而胃中的固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦的收缩，使食物成为1～2 mm的微粒，以利于从幽门排出。即通过产生于胃窦和幽门区的一种特殊收缩(终末的胃窦收缩)，在幽门关闭或开启的不同时间内研磨或排空胃内容物。在各种消化不良的病人中约25%～70%的病人胃窦收缩的幅度和频率似乎有不同程度的下降，亦可见到一个孤立的幽门压力波，同时存在的餐后胃窦→幽门→十二指肠压力波异常的缺如和暂时的协调。胃窦运动异常也表现在消化间期三期活动的消失或改变，同时合并血清胃动素释放的障碍[6～8]。
(二)B超检查可确定胃窦收缩活动的紊乱，国内谷成明等采用彩色多普勒超声技术对胃的蠕动周期、排空周期、胃窦幽门十二指肠协调收缩及幽门功能进行了研究，结果14名正常人餐后胃收缩频率与FD病人餐后各时间段平均胃排空时间无显著性差异，但正常组>10秒的胃排空周期百分率为53.3%，而FD组仅为32.4%(P<0.01)；餐后胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率为71.0%，FD组58.3%(P<0.001)，21例FD病人中有5例表现有幽门关闭不全，占23.8%，而正常人无一例出现幽门关闭不全[9]。故认为幽门功能损害和胃窦幽门十二指肠协调收缩障碍可能是FD发病的重要机制。
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(三)有关幽门螺杆菌(Hp)感染与FD的关系尚有争论，但仍有不少作者认为HP感染是产生FD的替在性病因及致病机制。由于HP感染后导致胃泌素及酸分泌的增加，以及HP本身对胃粘膜屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因素，可导致慢性胃炎球炎[10]。国内窦艳玲等对83例FD患者的HP感染状态及症状学、B超胃内液体排空、胆囊收缩功能与心理因素的关系进行了分析，该组HP感染率为48.2%，感染阳性组腹胀明显，阴性者腹痛相对多见；组织学上HP阳性组胃窦粘膜慢性炎症及活动度更高，而阴性者无1例有活动的炎症；B超HP阳性组90 min和120 min胃窦面积增加值显著大于阴性组(P<0.05，0.01)；胆囊排空无显著性差异；HP阴性组明尼苏达多相人格测查疑病、抑郁和癔病量表得分显著高于阳性组。结论认为HP阳性组FD患者慢性活动性胃炎常见，胃排空异常及腹胀症状重，而阴性组倾向有更多的心理障碍。认为HP感染与否可能代表FD中两种不同的亚型，应采取不同的治疗方法[11]。
(四)心理因素、内脏敏感及环境因素等，文献中亦有报道，但不是唯一或主要的机制。
, 百拇医药
功能性消化不良的诊断及鉴别诊断
由于FD的定义仍是基于症状学得出的，因此必须强调首先应排除器质性消化不良。(1)详细询问病史，必须注意有意义的阴性病史；(2)内镜检查(必要时进行胃镜、肠镜检查)以排除消化道的器质性疾病，包括溃疡、肿瘤等；(3)实验室生化检查及B超和X线等检查排除肝胆胰疾病、糖尿病、结缔组织病、精神病等；(4)无腹部手术史；(5)应追踪观察2～5年，2次以上胃镜未发现新的器质性疾病更有助于本病的诊断。
FD的诊断是一种耗资较多，病人负担较重的疾病，所以有的临床医师根据症状给予对症治疗，作为诊断的初步处理，但仍需重视对器质性疾病的鉴别，特别在具有“警告”症状的病人如体重减轻超过3 kg等，更需进一步检查。
功能性消化不良的治疗
治疗的目的是缓解或消除消化不良症状，改善病人的生活质量。
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一、促胃肠动力药仍为首选
(一)胃复安：是中枢和外周抗多巴胺能药物，并从肠肌丛释放乙酰胆碱，对胃酸无影响。口服10 mg/次，3～4次/d，能促进胃排空，但20%的病人可引起中枢神经系统副作用，亦可引起高催乳血症表现为乳房压痛、溢乳和月经不规则。
(二)多潘立酮：为外周多巴胺拮抗剂，但不具胆碱能活性，由于其穿透血脑屏障的能力很弱，故神经系统副反应少见，其耐受性优于胃复安，口服10 mg/次，3～4次/d。偶可引起高催乳素血症的副反应。
(三)西沙必利：选择性地作用于肠肌丛，刺激乙酰胆碱释放且对胃酸分泌无影响，口服剂量5 mg～10 mg/次，3次～4次/d，有时可有腹泻或痉挛性腹痛，减量或停药后消失，无严重副反应，国内丁元伟对30例FD患者服用本药后胃窦、胃体基础压、胃窦蠕动压及血中胃动素浓度均较服药前有所提高(P<0.05，P<0.01)，说明FD采用西沙必利治疗是有效而合理的[12]。
, 百拇医药
(四)红霉素：为一种胃肠肽即胃动素的激动剂，可刺激胃肠动力，单次静脉用药200 mg可使糖尿病胃轻瘫固体餐的排空快于正常人。动物实验证实红霉素对胃肠动力作用有剂量的依赖性。有关红霉素口服的最佳剂量或延长给药有待进一步临床研究。
(五)尚在研究中的药物：(1)胆囊收缩素(CCK)拮抗剂，已知外源性CCK在胃排空的调节中起重要作用。(2)鸦片制剂拮抗剂，已知其有调节胃动力的作用，如纳洛酮能使某些特发性胃轻瘫病人胃排空增强，但上述两种药物尚待进一步研究。
二、抑酸剂对溃疡样功能性消化不良合并促胃肠动力药可能取得的意外的疗效。
三、抗焦虑及抗抑郁药物的使用对某些有心理应激、抑郁、失眠等患者，使用多虑平、安定类及氟西汀类可能对缓解上述症状、改善生活质量有帮助。
四、抗Hp治疗：新近在海南召开的全国HP感染研究组专家共识会议及香港国际HP研究的专题会议上，对FD并HP感染的抗HP治疗问题仍有不同的看法，但大家共同认为对年龄超过45岁的FD患者，有慢性活动性胃炎、肠化、糜烂等均可考虑抗HP的根除治疗，患者本人要求治疗者亦应给予治疗。香港会议中个别学者提出根除HP治疗后给人类带来的不良后果也值得进一步研究。
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参考文献：
[1] Tygat GNJ,Noach LA,Rauws EAJ. DefiniTion of Dyspepsis. Scand J Gastroenterol,1991,26(Supple 82):1-74.
[2] Talley NJ,Piper D W. Major life event stress and dyspepsia of unknown cause, a case control study. Gut,1986,27:127-134.
[3] Kreuning J,Wal A M vd,Kuiper G,Lindeman J. Chronic nonspecific duodenitis, A multiple biopsy study of duodenal bulb in health and disease. Scand J Gastroenterol,1989,24(Supple 167):16-20.
, http://www.100md.com
[4] Bortolotti M.,Interdigestive gastroduodenal motility in duodenal ulcer,role of gastric acid hypersecretion.Am J Gastroenterology,1989,84:17-21.
[5] Bortolotti M,Cucchiaria S,Sarti P,et al. Interdigestive gastroduodenal motility in patients with ulcer-like dyspepsia: effect of ranitidine. Hepatogastroenterology,1989,39:31-33.
[6] Labo G,Bortolotti P r,Bonora G.Interdigestive gastroduodenal motility and serum motilin levels in patients with idopathic delay in gastric emptying.Gastroenterology,1986,90:20-26.
, 百拇医药
[7] Camilleri M,Brown ML. Relationship between impaired gastric emptying and abnormal gastrointerstinal motility. Gastroenterology,1986,91:94-99.
[8] Meger JH,Elashoff J, Forter-Fink V,et al. Human postprandial gastric emtying of 1～3 millimeter spheres. Gastroenterology,1988,94:1315-1325.
[9] 谷成明，柯美云，张淑琴，等. 功能性消化不良患者胃窦幽门十二指肠运动功能的研究. 中华内科杂志，1998，37(8)：511-514.
[10] Jalley NJ,Phillips SF.Non-ulcer dyspepsia:Potential causes and pathophysiology. Am Inter Med,1988,108(6):865-877.
[11] 窦艳玲，萧建中，董恩钰，等. 幽门螺杆菌感染与功能性消化不良. 中日友好医院学报，1998，12(3)：207-211.
[12] 丁元伟. 西沙必利对功能性消化不良患者胃动力、胃动素、胃泌素影响的研究. 中国实用内科杂志，1998，18(5)：281-282.
收稿日期：1999-11-29, http://www.100md.com