Nd∶YAG激光十字形后囊切开术治疗后发性白内障
作者：肖扬 向里南 张薇 张玉岑
单位：北京友谊医院眼科，100050
关键词：白内障；激光手术
中华激光医学杂志000208摘要 目的 探讨Nd∶YAG激光十字形后囊切开治疗人工晶体眼后发性白内障的技术要点和并发症的预防方法。方法 对58例接受Nd∶YAG激光十字形后囊切开术治疗的后发性白内障患者的临床资料进行回顾性分析。58只患眼中包括不同类型 (纤维膜型、Elschnig珍珠型、混合型、伴部分皮质残存型)和不同病情分级(1、2和3级) 的后发性白内障，术中根据后囊厚薄和机化程度的不同，以及人工晶体与后囊的距离等，选择能量和功率密度以及十字形切开的方法。结果 截囊成功率100%。术后矫正视力均明显提高，由术前均≤0.5，改变为均≥0.5，45只眼(77.6%)矫正视力达0.7以上。主要并发症是玻璃体前界膜破裂(27.6%)和人工晶体点状损伤(6.9%)。结论 十字形切开技术适用于各种类型后发性白内障的治疗，安全有效。精确聚焦、个体化的能量设定、适当的切开方法以及适时治疗是提高疗效、降低并发症的关键。
, 百拇医药
中图分类号： TN249；R776.1 文献标识码： A
文章编号： 1003-9430(2000)02-0096-03
Nd∶YAG Laser Cruciate Posterior Capsulotomy for After-cataract
XIAO Yang, XIANG Linan, ZHANG Wei, ZHANG Yucen
(Department of Ophthalmology, Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050, China)
ABSTRACT Objective To explore the technique of Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy for the treatment of after-cataract occurred after lens implant surgery and the prevention of complications.Methods The clinical data of 58 after-cataract patients who had undergone Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy were analyzed retrospectively. 58 eyes showed different types of after-cataract (fibrosis-, Elschnig pearls-, mixed- and cortical remnant types) of varying grades (grade 1, 2, 3). Power, power density and cruciate discission methods were selected according to the thickness of the posterior capsule and degree of fibrosis as well as the space between intraocular lens and capsule.Results Successful rate of capsulotomy was 100%. After laser operation, in all patients the corrected visual acuity was improved markedly from ≤0.5 preoperatively to ≥0.5 postoperatively, with 45 eyes (77.6%) reached ≥0.7. The incidence of complications was low, with intraocular lens pitting appeared in only 6.9% of the eyes and anterior hyaloid membrane rupture in 27.6%.
, 百拇医药
Conclusions Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy is a safe and effective method for the treatment of all types of after-cataract. High accuracy of laser focusing, individual selection of power, appropriate method and timing of capsulotomy is essential to achieve the desired results and to minimize risks of the treatment.
Key words Cataract； Laser surgery
后发性白内障是白内障囊外摘除术后最常见的并发症，可引起视力再度减退。文献报道，其发生率高达50%。目前尚无理想的预防方法。Nd∶YAG激光独具不需切开眼球即可完成内眼手术的优势，已成为后发性白内障治疗的最佳选择。1996年以来，我科采用Nd∶YAG激光十字形后囊切开术治疗后发性白内障58例(58眼)，现对其临床资料进行回顾性分析，就该术式的疗效、技术要点和并发症的预防进行探讨。
, 百拇医药
资料和方法
一、临床资料
58例后发性白内障患者中，男性21例，女性37例；年龄55～78岁，平均67岁。后发性白内障均发生于老年性白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术后，人工晶体材质系聚甲基丙烯酸甲酯。Nd∶YAG激光治疗与白内障手术相距3个月至3年不等。58只后发性白内障患眼的分型：纤维膜型43眼，Elschnig珍珠型9眼，混合型4眼，伴部分皮质残存2眼。病情分级[1]：1级(后囊轻度混浊，眼底可见)6眼，2级(后囊中度混浊，眼底部分可见)48眼，3级(后囊重度混浊，眼底完全不可见)4眼。人工晶体后表面与后囊间存在微小间隙者49眼，二者紧密相贴者9眼。9眼伴有瞳孔轻度上移、变形。激光术前矫正视力0.3～0.5者14眼，占24.1%；0.1～0.2者38眼，占65.6%；0.1以下者6眼，占10.3%。
二、方法
, 百拇医药
治疗所用设备为进口Q开关Nd∶YAG激光器，激光脉宽3 ns。Nd∶YAG激光在He-Ne瞄准光焦点处光斑直径48 μm(此处能量1 mJ相当于功率密度14.82 GW/cm2)，锥角14°。
除人工晶体紧贴后囊者外，一般不散瞳。患眼表面麻醉后安置Abraham接触镜，以增大锥角，放大影像，固定眼球，便于聚焦。Nd∶YAG激光以单脉冲击射，根据后囊厚薄和机化程度的不同以及组织切割反应，设定能量为0.8～1.9 mJ，平均1.4 mJ。将He-Ne激光瞄准光精确聚焦于后囊平面，并以视轴为中心点，按十字形轨迹循序击射。人工晶体与后囊间存在微小间隙者，自视轴中心开始做离心击射，靠近瞳孔缘时，嘱患者转动眼球避开击射方向以免损伤虹膜；若后囊有张力线，可先垂直张力线切开，视张力作用牵开膜孔的大小，再酌情平行张力线补射以扩大后囊孔。人工晶体紧贴后囊者，按后囊标志确定视轴区后，采用Defocus击射模式，即爆破焦点位于后囊平面后167 μm，自视轴区外开始做向心击射；玻璃体常由最初切开处进到人工晶体与后囊之间，并形成限局性间隙，尽量以蚕食方式利用之。击射过程中，根据后发性白内障的不同形态，可灵活选择不同的击射起始点。十字形切开在形态上可对称或不对称，膜孔形成后，还可酌情补充击射，以修整膜孔边缘。术后1～3天常规用点必舒和0.5%噻吗酰胺滴眼。
, http://www.100md.com
结 果
一、视力
58只患眼激光术后矫正视力均有大幅度提高，15眼(25.9%)视力≥1.0，30眼(51.7%)视力为
0.7～0.9，13眼(22.4%)视力为0.5～0.6。另外，眩光症状均消失。
二、后囊孔
58只患眼经激光手术均成功地截开了混浊的后囊，形成了直径2～4 mm、与视轴区吻合的后囊孔。54眼(93.1%)经1次手术成功；4眼(6.9%)经2次手术成功。再次手术的原因分别为伴部分皮质残存(2眼)和3级后发性白内障(2眼)。56眼术毕当即形成了透明的视轴区，视轴区内无囊膜、皮质碎屑与玻璃体混杂；残存部分皮质的2眼，有少量皮质碎屑散布于视轴区，经药物治疗后吸收。
, http://www.100md.com 三、并发症
术中16眼(27.6%)发生玻璃体前界膜破裂，4眼(6.9%)发生非视轴区人工晶体损伤。发生人工晶体损伤的均为人工晶体紧贴后囊的患眼，损伤呈混浊的灰白点。术后5眼(8.6%)出现轻度房水混浊。4眼(6.9%)眼压升高，超过术前水平，但在正常范围内。房水混浊、眼压升高均为一过性，局部用药2～7天后恢复。本组未发现视网膜脱离、黄斑囊样水肿等严重并发症。
讨 论
一、激光能量、功率密度的设定
原则上单脉冲能量应以能将囊膜切开的最低能量为标准，并应尽量控制在人工晶体激光损伤阈值以下。即一方面要有足够的功率密度达到切开后囊的目的；另一方面又要避免功率密度过高损伤焦点周围的光学界面组织。Bath等[2]报道单纯后囊切开的功率密度阈值为2 GW/cm2。何守志等[3]报道切开后囊的平均功率密度为61.73 GW/cm2。而本组功率密度为11.9～28.2 GW/cm2，平均20.7 GW/cm2，相当于能量水平0.8～1.9 mJ，平均1.4 mJ。后发性白内障后囊的机化程度与厚度存在差异，因此有必要从最小能量开始、逐渐增加，以获得严格的个体化设定，这也是本组平均功率密度与文献报道不同的原因。何守志等[3]报道50% 聚甲基丙烯酸甲酯人工晶体激光损伤阈值(DT50)为115.23～142.49GW/cm2。我们认为，此阈值应作为功率密度设定的高限，当接近这一阈值时，击射要尤为小心。
, 百拇医药
二、十字形后囊切开与其他方法的比较
文献报道的后囊切开方法有十字形切开、圆形切开、中央突破离心蚕食及纵、横或斜行切开等[4]。我们认为后两种方法实际为类似于十字形切开的特殊技术变形。十字形切开与圆形切开相比，不易造成较大的游离后囊瓣和膜孔偏位，并且在人工晶体紧贴后囊的病例，只要方法得当，同样可象圆形切开一样避免人工晶体视轴区的损伤。若膜孔半径r固定，圆形切开的长度2πr约是十字形切开长度4r的1.57倍，理论上对总输出能量的需求前者要高于后者，这势必将增加与总能量和总脉冲数有关的并发症。本组的观察结果也表明，十字形后囊切开能有效地治疗各种类型的后发性白内障，方法简便，是Nd∶YAG激光后囊切开的良好方法。
三、并发症
Nd∶YAG激光术后的色素膜炎和眼压升高被认为与一次激光治疗的总能量、前列腺素释放、晶体皮质和膜碎片量等有关，眼压升高还与青光眼病史有关[5]。王又冬等[6]报道39%的病例术后眼压升高，Gardner等[7]报道术后1周虹膜炎的发生率为13%。李晓陵等[8]建议每次治疗总能量应低于150 mJ。本组单次治疗总能量最高者为80 mJ，仅8.6%和6.9%的病例出现房水混浊和眼压升高，低于文献报道。因此，对后囊机化明显的病例应予分次治疗，以控制单次治疗总能量，避免出现大量皮质碎屑，并常规预防用药以减轻反应，控制眼压。
, 百拇医药
文献报道，Nd∶YAG激光术玻璃体前界膜破裂的发生率为6%～41%[5]。Stark等[9]认为玻璃体前界膜破裂后，玻璃体前移可增加黄斑囊样水肿、视网膜脱离的发生率。本组27.6%的术眼发生前界膜破裂。我们体会，在部分人工晶体眼，仅切开后囊而同时又保持前界膜的完整性是很难做到的，这与后囊紧贴玻璃体前界膜有关，也与爆破焦点在人工晶体眼必须位于后囊平面或后囊后有关。所幸的是人工晶体在一定程度上可阻挡玻璃体前移。本组未观察到与玻璃体前界膜破裂有关的黄斑囊样水肿及视网膜脱离。
Nd∶YAG激光术后人工晶体损伤的文献报道较多，发生率为12%～81%[5]。人工晶体损伤的主要原因，是囊膜较厚需用较大的激光能量，以及人工晶体紧贴后囊。人工晶体的凿痕样损伤可使其失去透明性，脱落的碎片可引起远期毒性反应，因此应尽量避免损伤。我们认为降低损伤率的关键在于：(1)精确聚焦；(2)尽量控制功率密度在DT50以下；(3)术前仔细观察人工晶体与后囊的关系；(4)在人工晶体紧贴后囊的病人，应先在非视轴区做人工晶体激光损伤耐受试验，并应使用Defocus击射模式。本组Nd∶YAG激光功率密度明显低于DT50，爆破焦点设在后囊平面后167 μm，并采用Abraham接触镜提高聚焦精度，人工晶体的损伤率较低，为6.9%。这一结果也证实了上述措施的有效性。
, http://www.100md.com
四、后囊切开的时机
后发性白内障随时间推移，后囊的机化程度、厚度将逐渐增加，手术需要的功率密度、总能量将相应增加，随之出现并发症的机率也必将增加，因此适时手术是很重要的。我们认为手术时机宜选在3级后发性白内障形成之前，后囊混浊已影响视力时，并距白内障手术至少2个月以上。对于后囊波浪状皱褶明显、后囊混浊轻微者也可适当地早治疗，以消除视物变形、眩光等主观症状。切开完整的后囊膜，尤其是玻璃体前界膜，有可能增加视网膜脱离的发生率，所以对患近视眼，尤其是对侧眼有视网膜脱离病史的病人，应尽量推迟后囊切开的时间。
五、瞳孔的处置
在术者操作熟练、患者配合良好的前提下，不散瞳有利于膜孔与视轴良好吻合、避免偏位；但在人工晶体紧贴后囊者，为了避免视轴区损伤，则应找好视轴区的参照标志，散大瞳孔后完成手术。另外我们体会，伴轻度瞳孔偏位者，若不影响视力，则不必同时行瞳孔Nd∶YAG激光成形术，以免招致不必要的色素膜反应。
, http://www.100md.com
作者简介：肖扬(1967-)，男，北京人，北京友谊医院眼科主治医师，主要从事白内障治疗及Nd∶YAG激光眼科临床应用研究。
参考文献
[1] 夏小平，陆道炎. 后发性白内障[J]. 国外医学眼科学分册, 1992, 16:28-31.
[2] Bath PE, Romberger A, Brown P, et al. Quantitative concepts in avoiding intraocular lens damage from the Nd∶YAG laser in posterior capsulotomy[J]. J Cataract Refract Surg, 1986, 12:262-266.
[3] 何守志，李晓陵，郝燕霞，等. 人工晶体激光损伤阈值的实验研究[J]. 中华眼科杂志, 1994, 30:180-182.
, http://www.100md.com
[4] 朱承华，谢莉娜，卞春及. Nd∶YAG激光后发性白内障切开技术的探讨[J]. 中国激光医学杂志，1996, 5:83-86.
[5] 廉井财，王康孙. Nd∶YAG激光后囊切开术的不良反应和并发症[J]. 国外医学眼科学分册, 1995, 19:74-77.
[6] 王又冬，张劲松. Nd∶YAG激光晶状体后囊膜切开术[J]. 中国实用眼科杂志, 1998, 16:259-262.
[7] Gardner KM, Straatsma BR, Pettit TH. Neodymium∶YAG laser posterior capsulotomy: the first 100 cases at UCLA[J]. Ophthalmic Surg
Lasers, 1985, 16:24-28.
[8] 李晓陵，何守志. 人工晶体植入术后后囊混浊的激光治疗[J]. 中华眼科杂志, 1991, 27:238-239.
[9] Stark WJ, Worthen D, Holladay J, et al. Neodymium∶YAG lasers: an FDA report[J]. Ophthalmology, 1985, 92:209-212.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药
单位：北京友谊医院眼科，100050
关键词：白内障；激光手术
中华激光医学杂志000208摘要 目的 探讨Nd∶YAG激光十字形后囊切开治疗人工晶体眼后发性白内障的技术要点和并发症的预防方法。方法 对58例接受Nd∶YAG激光十字形后囊切开术治疗的后发性白内障患者的临床资料进行回顾性分析。58只患眼中包括不同类型 (纤维膜型、Elschnig珍珠型、混合型、伴部分皮质残存型)和不同病情分级(1、2和3级) 的后发性白内障，术中根据后囊厚薄和机化程度的不同，以及人工晶体与后囊的距离等，选择能量和功率密度以及十字形切开的方法。结果 截囊成功率100%。术后矫正视力均明显提高，由术前均≤0.5，改变为均≥0.5，45只眼(77.6%)矫正视力达0.7以上。主要并发症是玻璃体前界膜破裂(27.6%)和人工晶体点状损伤(6.9%)。结论 十字形切开技术适用于各种类型后发性白内障的治疗，安全有效。精确聚焦、个体化的能量设定、适当的切开方法以及适时治疗是提高疗效、降低并发症的关键。
, 百拇医药
中图分类号： TN249；R776.1 文献标识码： A
文章编号： 1003-9430(2000)02-0096-03
Nd∶YAG Laser Cruciate Posterior Capsulotomy for After-cataract
XIAO Yang, XIANG Linan, ZHANG Wei, ZHANG Yucen
(Department of Ophthalmology, Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050, China)
ABSTRACT Objective To explore the technique of Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy for the treatment of after-cataract occurred after lens implant surgery and the prevention of complications.Methods The clinical data of 58 after-cataract patients who had undergone Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy were analyzed retrospectively. 58 eyes showed different types of after-cataract (fibrosis-, Elschnig pearls-, mixed- and cortical remnant types) of varying grades (grade 1, 2, 3). Power, power density and cruciate discission methods were selected according to the thickness of the posterior capsule and degree of fibrosis as well as the space between intraocular lens and capsule.Results Successful rate of capsulotomy was 100%. After laser operation, in all patients the corrected visual acuity was improved markedly from ≤0.5 preoperatively to ≥0.5 postoperatively, with 45 eyes (77.6%) reached ≥0.7. The incidence of complications was low, with intraocular lens pitting appeared in only 6.9% of the eyes and anterior hyaloid membrane rupture in 27.6%.
, 百拇医药
Conclusions Nd∶YAG laser cruciate posterior capsulotomy is a safe and effective method for the treatment of all types of after-cataract. High accuracy of laser focusing, individual selection of power, appropriate method and timing of capsulotomy is essential to achieve the desired results and to minimize risks of the treatment.
Key words Cataract； Laser surgery
后发性白内障是白内障囊外摘除术后最常见的并发症，可引起视力再度减退。文献报道，其发生率高达50%。目前尚无理想的预防方法。Nd∶YAG激光独具不需切开眼球即可完成内眼手术的优势，已成为后发性白内障治疗的最佳选择。1996年以来，我科采用Nd∶YAG激光十字形后囊切开术治疗后发性白内障58例(58眼)，现对其临床资料进行回顾性分析，就该术式的疗效、技术要点和并发症的预防进行探讨。
, 百拇医药
资料和方法
一、临床资料
58例后发性白内障患者中，男性21例，女性37例；年龄55～78岁，平均67岁。后发性白内障均发生于老年性白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术后，人工晶体材质系聚甲基丙烯酸甲酯。Nd∶YAG激光治疗与白内障手术相距3个月至3年不等。58只后发性白内障患眼的分型：纤维膜型43眼，Elschnig珍珠型9眼，混合型4眼，伴部分皮质残存2眼。病情分级[1]：1级(后囊轻度混浊，眼底可见)6眼，2级(后囊中度混浊，眼底部分可见)48眼，3级(后囊重度混浊，眼底完全不可见)4眼。人工晶体后表面与后囊间存在微小间隙者49眼，二者紧密相贴者9眼。9眼伴有瞳孔轻度上移、变形。激光术前矫正视力0.3～0.5者14眼，占24.1%；0.1～0.2者38眼，占65.6%；0.1以下者6眼，占10.3%。
二、方法
, 百拇医药
治疗所用设备为进口Q开关Nd∶YAG激光器，激光脉宽3 ns。Nd∶YAG激光在He-Ne瞄准光焦点处光斑直径48 μm(此处能量1 mJ相当于功率密度14.82 GW/cm2)，锥角14°。
除人工晶体紧贴后囊者外，一般不散瞳。患眼表面麻醉后安置Abraham接触镜，以增大锥角，放大影像，固定眼球，便于聚焦。Nd∶YAG激光以单脉冲击射，根据后囊厚薄和机化程度的不同以及组织切割反应，设定能量为0.8～1.9 mJ，平均1.4 mJ。将He-Ne激光瞄准光精确聚焦于后囊平面，并以视轴为中心点，按十字形轨迹循序击射。人工晶体与后囊间存在微小间隙者，自视轴中心开始做离心击射，靠近瞳孔缘时，嘱患者转动眼球避开击射方向以免损伤虹膜；若后囊有张力线，可先垂直张力线切开，视张力作用牵开膜孔的大小，再酌情平行张力线补射以扩大后囊孔。人工晶体紧贴后囊者，按后囊标志确定视轴区后，采用Defocus击射模式，即爆破焦点位于后囊平面后167 μm，自视轴区外开始做向心击射；玻璃体常由最初切开处进到人工晶体与后囊之间，并形成限局性间隙，尽量以蚕食方式利用之。击射过程中，根据后发性白内障的不同形态，可灵活选择不同的击射起始点。十字形切开在形态上可对称或不对称，膜孔形成后，还可酌情补充击射，以修整膜孔边缘。术后1～3天常规用点必舒和0.5%噻吗酰胺滴眼。
, http://www.100md.com
结 果
一、视力
58只患眼激光术后矫正视力均有大幅度提高，15眼(25.9%)视力≥1.0，30眼(51.7%)视力为
0.7～0.9，13眼(22.4%)视力为0.5～0.6。另外，眩光症状均消失。
二、后囊孔
58只患眼经激光手术均成功地截开了混浊的后囊，形成了直径2～4 mm、与视轴区吻合的后囊孔。54眼(93.1%)经1次手术成功；4眼(6.9%)经2次手术成功。再次手术的原因分别为伴部分皮质残存(2眼)和3级后发性白内障(2眼)。56眼术毕当即形成了透明的视轴区，视轴区内无囊膜、皮质碎屑与玻璃体混杂；残存部分皮质的2眼，有少量皮质碎屑散布于视轴区，经药物治疗后吸收。
, http://www.100md.com 三、并发症
术中16眼(27.6%)发生玻璃体前界膜破裂，4眼(6.9%)发生非视轴区人工晶体损伤。发生人工晶体损伤的均为人工晶体紧贴后囊的患眼，损伤呈混浊的灰白点。术后5眼(8.6%)出现轻度房水混浊。4眼(6.9%)眼压升高，超过术前水平，但在正常范围内。房水混浊、眼压升高均为一过性，局部用药2～7天后恢复。本组未发现视网膜脱离、黄斑囊样水肿等严重并发症。
讨 论
一、激光能量、功率密度的设定
原则上单脉冲能量应以能将囊膜切开的最低能量为标准，并应尽量控制在人工晶体激光损伤阈值以下。即一方面要有足够的功率密度达到切开后囊的目的；另一方面又要避免功率密度过高损伤焦点周围的光学界面组织。Bath等[2]报道单纯后囊切开的功率密度阈值为2 GW/cm2。何守志等[3]报道切开后囊的平均功率密度为61.73 GW/cm2。而本组功率密度为11.9～28.2 GW/cm2，平均20.7 GW/cm2，相当于能量水平0.8～1.9 mJ，平均1.4 mJ。后发性白内障后囊的机化程度与厚度存在差异，因此有必要从最小能量开始、逐渐增加，以获得严格的个体化设定，这也是本组平均功率密度与文献报道不同的原因。何守志等[3]报道50% 聚甲基丙烯酸甲酯人工晶体激光损伤阈值(DT50)为115.23～142.49GW/cm2。我们认为，此阈值应作为功率密度设定的高限，当接近这一阈值时，击射要尤为小心。
, 百拇医药
二、十字形后囊切开与其他方法的比较
文献报道的后囊切开方法有十字形切开、圆形切开、中央突破离心蚕食及纵、横或斜行切开等[4]。我们认为后两种方法实际为类似于十字形切开的特殊技术变形。十字形切开与圆形切开相比，不易造成较大的游离后囊瓣和膜孔偏位，并且在人工晶体紧贴后囊的病例，只要方法得当，同样可象圆形切开一样避免人工晶体视轴区的损伤。若膜孔半径r固定，圆形切开的长度2πr约是十字形切开长度4r的1.57倍，理论上对总输出能量的需求前者要高于后者，这势必将增加与总能量和总脉冲数有关的并发症。本组的观察结果也表明，十字形后囊切开能有效地治疗各种类型的后发性白内障，方法简便，是Nd∶YAG激光后囊切开的良好方法。
三、并发症
Nd∶YAG激光术后的色素膜炎和眼压升高被认为与一次激光治疗的总能量、前列腺素释放、晶体皮质和膜碎片量等有关，眼压升高还与青光眼病史有关[5]。王又冬等[6]报道39%的病例术后眼压升高，Gardner等[7]报道术后1周虹膜炎的发生率为13%。李晓陵等[8]建议每次治疗总能量应低于150 mJ。本组单次治疗总能量最高者为80 mJ，仅8.6%和6.9%的病例出现房水混浊和眼压升高，低于文献报道。因此，对后囊机化明显的病例应予分次治疗，以控制单次治疗总能量，避免出现大量皮质碎屑，并常规预防用药以减轻反应，控制眼压。
, 百拇医药
文献报道，Nd∶YAG激光术玻璃体前界膜破裂的发生率为6%～41%[5]。Stark等[9]认为玻璃体前界膜破裂后，玻璃体前移可增加黄斑囊样水肿、视网膜脱离的发生率。本组27.6%的术眼发生前界膜破裂。我们体会，在部分人工晶体眼，仅切开后囊而同时又保持前界膜的完整性是很难做到的，这与后囊紧贴玻璃体前界膜有关，也与爆破焦点在人工晶体眼必须位于后囊平面或后囊后有关。所幸的是人工晶体在一定程度上可阻挡玻璃体前移。本组未观察到与玻璃体前界膜破裂有关的黄斑囊样水肿及视网膜脱离。
Nd∶YAG激光术后人工晶体损伤的文献报道较多，发生率为12%～81%[5]。人工晶体损伤的主要原因，是囊膜较厚需用较大的激光能量，以及人工晶体紧贴后囊。人工晶体的凿痕样损伤可使其失去透明性，脱落的碎片可引起远期毒性反应，因此应尽量避免损伤。我们认为降低损伤率的关键在于：(1)精确聚焦；(2)尽量控制功率密度在DT50以下；(3)术前仔细观察人工晶体与后囊的关系；(4)在人工晶体紧贴后囊的病人，应先在非视轴区做人工晶体激光损伤耐受试验，并应使用Defocus击射模式。本组Nd∶YAG激光功率密度明显低于DT50，爆破焦点设在后囊平面后167 μm，并采用Abraham接触镜提高聚焦精度，人工晶体的损伤率较低，为6.9%。这一结果也证实了上述措施的有效性。
, http://www.100md.com
四、后囊切开的时机
后发性白内障随时间推移，后囊的机化程度、厚度将逐渐增加，手术需要的功率密度、总能量将相应增加，随之出现并发症的机率也必将增加，因此适时手术是很重要的。我们认为手术时机宜选在3级后发性白内障形成之前，后囊混浊已影响视力时，并距白内障手术至少2个月以上。对于后囊波浪状皱褶明显、后囊混浊轻微者也可适当地早治疗，以消除视物变形、眩光等主观症状。切开完整的后囊膜，尤其是玻璃体前界膜，有可能增加视网膜脱离的发生率，所以对患近视眼，尤其是对侧眼有视网膜脱离病史的病人，应尽量推迟后囊切开的时间。
五、瞳孔的处置
在术者操作熟练、患者配合良好的前提下，不散瞳有利于膜孔与视轴良好吻合、避免偏位；但在人工晶体紧贴后囊者，为了避免视轴区损伤，则应找好视轴区的参照标志，散大瞳孔后完成手术。另外我们体会，伴轻度瞳孔偏位者，若不影响视力，则不必同时行瞳孔Nd∶YAG激光成形术，以免招致不必要的色素膜反应。
, http://www.100md.com
作者简介：肖扬(1967-)，男，北京人，北京友谊医院眼科主治医师，主要从事白内障治疗及Nd∶YAG激光眼科临床应用研究。
参考文献
[1] 夏小平，陆道炎. 后发性白内障[J]. 国外医学眼科学分册, 1992, 16:28-31.
[2] Bath PE, Romberger A, Brown P, et al. Quantitative concepts in avoiding intraocular lens damage from the Nd∶YAG laser in posterior capsulotomy[J]. J Cataract Refract Surg, 1986, 12:262-266.
[3] 何守志，李晓陵，郝燕霞，等. 人工晶体激光损伤阈值的实验研究[J]. 中华眼科杂志, 1994, 30:180-182.
, http://www.100md.com
[4] 朱承华，谢莉娜，卞春及. Nd∶YAG激光后发性白内障切开技术的探讨[J]. 中国激光医学杂志，1996, 5:83-86.
[5] 廉井财，王康孙. Nd∶YAG激光后囊切开术的不良反应和并发症[J]. 国外医学眼科学分册, 1995, 19:74-77.
[6] 王又冬，张劲松. Nd∶YAG激光晶状体后囊膜切开术[J]. 中国实用眼科杂志, 1998, 16:259-262.
[7] Gardner KM, Straatsma BR, Pettit TH. Neodymium∶YAG laser posterior capsulotomy: the first 100 cases at UCLA[J]. Ophthalmic Surg
Lasers, 1985, 16:24-28.
[8] 李晓陵，何守志. 人工晶体植入术后后囊混浊的激光治疗[J]. 中华眼科杂志, 1991, 27:238-239.
[9] Stark WJ, Worthen D, Holladay J, et al. Neodymium∶YAG lasers: an FDA report[J]. Ophthalmology, 1985, 92:209-212.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药