宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔粘连
作者：徐爱娣 陈敏 汪清 丁爱华
单位：上海医科大学妇产科医院，200011
关键词：子宫疾病；粘连；宫腔镜；激光手术
中华激光医学杂志000203摘要 目的 探讨宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔粘连的安全性和有效性。方法 对1994年5月至1999年6月期间施宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔肌性或纤维性粘连的53例患者的临床资料进行总结分析。结果 术后53例患者宫腔均恢复正常形态，其中轻中度粘连患者共42例均行1次手术，重度粘连患者11例中3例行1次手术，7例行2次手术，1例行3次手术。术后月经恢复正常率为76.5%(26/34)，月经恢复有效率为100%(34/34)；术后妊娠率为62.5%(10/16)。无术中、术后并发症。结论 宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗宫腔粘连是一种安全、可行和有效的方法。
中图分类号： TN249；R713.4 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号： 1003-9430(2000)02-0077-03
Hysteroscopic Lysis of intrauterine Adhesions By Nd∶YAG Laser
XU Aidi, CHEN Min, WANG Qing, DING Aihua
(Hospital of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai 200011, China)
ABSTRACT Objective To evaluate the effectiveness and safety of hysteroscopic Nd∶YAG laser treatment of intrauterine adhesions.Methods 53 cases of intrauterine muscular and fibrous adhesions were treated using Nd∶YAG laser cutting and vaporization from May, 1994 to June, 1999.Results After operation, all of the 53 cases uterus cavity recovered to normal shape. 42 cases of them were mild and intermediate grade, who experienced operation only once. 11 cases were severe grade, 3 of them experienced operation once, 7 of them experienced twice, one case experienced three times. The normal menstruation recovery rate was 76.5% (26/34) and effective rate 100%(34/34). The pregnancy rate was 62.5%(10/16). No intraoperative or postoperative complication was found.Conclusions We would conclude that treatment of intrauterine adhesions with hysteroscopic Nd∶YAG laser irradiation is a safe, feasible and highly effective new procedure for the treatment of intrauterine adhesions.
, 百拇医药
Key words Uterine diseases; Adhesions; Hysteroscopy; Laser surgery
宫腔粘连是妇科临床上常见的一种疾病，它可引起月经量减少、闭经、周期性腹痛与不育等，给病人带来很大的痛苦。宫腔镜技术的发展，使治疗手段有了新的突破。1994年5月至1999年6月，我们阴道镜检查及生殖道感染性疾病等的诊治。
采用宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔粘连53例，现就其临床资料进行总结分析，探讨本法治疗宫腔粘连的安全性和有效性。
对象和方法
一、对象
1994年5月至1999年6月就诊于我院门诊的宫腔肌性或纤维性粘连患者53例。均已婚。年龄23～55岁，平均32岁。病程1～120个月，平均34个月。就诊原因：(1)不育：44例。其中43例为继发不育，1例为原发不育。前者中有37例合并月经量异常：17例人工流产后经量减少，14例自然流产刮宫后经量减少，2例人工流产后闭经，2例人工流产后闭经合并周期性腹痛，2例自然流产刮宫后闭经。(2)月经异常：9例。其中6例人工流产后月经量减少，1例人工流产后闭经，1例自然流产刮宫后闭经，1例足月顺产后月经量减少。53例中51例(102例次)于发病前有刮宫史(34例为人工流产，17例自然流产后刮宫)，其中刮宫1、2、3次者各为23、14、11例，分别占45.10%、27.45%和21.57%；4、5、8次者各1例，各占1.96%。53例患者中14例在发病前有足月顺产史(13例有1次分娩史，1例有2次分娩史。8例因产后人工流产或流产刮宫后月经异常，1例因产后经量减少，5例产后再次人流后继发不育就诊)。其中2例患者因宫腔粘连已于外院施宫腔粘连分解术，术后置宫内节育器。
, http://www.100md.com
根据宫腔镜下所见粘连带的性状，可将宫腔粘连分为膜性粘连、纤维性粘连和肌性粘连；根据粘连占据宫腔的程度，分为轻度粘连(<1/4宫腔)、中度粘连(1/4～1/2宫腔)和重度粘连(>1/2宫腔)。本组病例的宫腔粘连性质和程度见表1。
表1 53例患者宫腔粘连的性质与程度
Tab.1 The characteristics and grade of intrauterine adhesions in 53 cases 粘连性质
Types of
adhesion
粘连程度 Grade of adhesion
合计
, http://www.100md.com Total
轻度
Mild
中度
Intermediate
重度
Severe
纤维性 Fibrous
14
18
5
37
肌性 Muscular
, http://www.100md.com
2
8
6
16
合计 Total
16
26
11
53
二、仪器和方法
1.仪器 国产50 W Nd∶YAG激光器，国产弯型宫腔镜和WISAP电视宫腔镜。
2.麻醉 1例为连续硬膜外麻醉，余均未施麻醉。
, 百拇医药
3.膨宫 均采用5%葡萄糖液为膨宫介质，用量为50～2 500 ml，平均为858 ml。膨宫压力为15～20 kPa。
4.手术方法 取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。探测子宫腔深度，扩子宫颈管至6.5～7.0 mm，置入宫腔镜。Nd∶YAG激光的光纤经宫腔镜的操作孔插入宫腔，并对准粘连带的中点以50 W功率进行汽化、切割，直至宫腔形态恢复正常。对重度宫腔粘连，为避免损伤过多的正常子宫内膜，可分次手术，两次手术间隔60天。
5.术后处理 手术后予炔雌醇片25～50 μg，每天1次，口服，连服20天，间隔10天后再连续服用20天。
三、随访
1.术后1、2、6个月常规随访，了解临床症状缓解情况。对有生育要求的患者，可作宫腔镜检查，并进行长期随访，以了解妊娠情况。
, 百拇医药
2.临床疗效判断标准 治愈：月经恢复正常；有效：月经较手术前增多；无效：手术前后月经量明显无变化。结 果
本组53例患者的宫腔深度为4～8 cm，平均为6 cm。宫腔镜下激光手术时间为5～65 min，平均21 min。术中全部患者生命体征平稳，无出血、子宫穿孔等并发症发生。42例轻中度粘连均经1次手术使宫腔形态恢复正常；重度粘连11例中，3例经1次手术、7例经2次手术、1例经3次手术宫腔形态恢复正常。一次手术子宫腔形态恢复正常率为84.9%，二次手术宫腔形态恢复正常率为13.2%，三次手术宫腔形态恢复正常率为1.9%。
手术后1～6个月内随访37例患者，其中22例不育患者复查宫腔镜，宫腔形态均正常，未见术后再度粘连。37例患者中29例为不育症患者，其中26例同时合并月经异常，3例无月经异常；余8例为单纯月经异常患者。术后26例月经恢复正常，8例月经较手术前增多，尚未恢复正常，故月经恢复正常率为76.5%(26/34)，有效率为100%。对16例(其余患者均于常规随访6个月后失访)有生育要求的患者作了1～5年的随访，其中有10例患者妊娠(62.5%)，5例已足月分娩。
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讨 论
一、宫腔镜下激光手术的疗效
本组53例宫腔粘连患者经宫腔镜下Nd∶YAG激光手术，宫腔形态均恢复正常。术后随访1～6个月者37例，其中34例术前月经异常者，月经恢复正常率为76.5%，有效率为100%；随访1～5年者16例，均为有生育要求者，妊娠率达62.5%。国外报道宫腔镜下手术治疗宫腔粘连，宫腔形态恢复正常率达86.2%[1]，月经恢复正常率达80%以上[2]。本组结果与之相仿。目前宫腔镜手术已成为治疗宫腔粘连的首选方法。
二、宫腔镜下激光手术的安全性
Kivnick[3]和Vilos等[4]曾报道宫腔镜下运用单电极治疗可造成肠道及生殖道的损伤，宫腔镜手术的安全性始终是广大学者所关注的热点。
, 百拇医药
子宫穿孔是宫腔镜手术的常见并发症。子宫穿孔可由于机械性因素引起，如探针等进入宫腔时可引起子宫穿孔。引入子宫腔的能源同样也能导致子宫穿孔，临床上最多见的穿孔是电切，其次是激光，最少是滚球[5,6]。随着手术者经验提高，子宫穿孔率减低。本组53例手术均用Nd∶YAG激光为能源，由于经光纤传入的激光是散射光，能源功率为50 W，手术时光纤对准粘连带后再启动能源，且由经验丰富的宫腔镜和激光手术专职医生操作，故未造成子宫或肠管的穿孔。
膨宫介质进入循环后导致的低钠血症是宫腔镜手术的另一严重并发症。引起膨宫液吸收的途径有：(1)通过创面下子宫肌层毛细血管丛；(2)通过未受损的内膜间隙进入毛细血管；(3)通过输卵管及腹腔吸收。减少宫腔内手术创面、降低膨宫压力及缩短手术时间是避免这一并发症的重要措施。本组53例宫腔粘连患者的平均手术时间为21 min，膨宫压力为15～20 kPa，手术时激光仅作用于粘连带，避免引起周围正常组织的损伤，故本组无此并发症。
, 百拇医药
本组术中也未发生出血等其他并发症。故宫腔镜下Nd∶YAG激光分解宫腔粘连是安全、可行的。
三、宫腔粘连的预防
宫腔粘连的临床病因与子宫内膜的损伤有关，如手术创伤、感染等因素均可引起子宫内膜的损伤。本组53例患者中52例患者有刮宫手术史，共刮宫102例次，最多达8次，平均每例2次；仅1例无明显的手术史及其他感染史。从上述数据可以看出，即便是1次刮宫手术，临床上也会出现宫腔粘连。因此避免子宫内膜的创伤，对预防宫腔粘连是极其重要的。
四、术后再度粘连的预防
宫腔粘连分解手术后预防再次粘连仍然是一个严峻的课题。通常采用置宫内节育器，或同时予以雌孕激素周期疗法[7]。本组病例术后常规予以两个周期的雌激素治疗，获得随访的37例中，无一例发生宫腔再度粘连。由此可见，药物治疗有助于子宫内膜的修复，是防止子宫内膜再次粘连的有效方法，且可避免再次取环手术，减少病人痛苦。但其远期效果，尚有待进一步的研究。
, 百拇医药
根据本组病例观察结果，我们认为宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔内粘连是一种安全、可行和有效的方法。
作者简介：徐爱娣(1960-)，女，上海人，上海医科大学妇产科医院副教授，医学学士，主要从事于妇科宫腔镜手术、参考文献
[1] Rog P. Dercole C. Cravello L. et al. Hysteroscopic treatment of uterine synechias. A report of 102 cases[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 1996，25:33-40.
[2] Donnez J, Nisolle M. Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions (Asherman's syndrome)[M]. In: An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy. NBW YORK: The parthenon publishing Group Inc. 1994. 305-312.
, http://www.100md.com
[3] Kivnick S. Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol, 1992, 79:833-835.
[4] Vilos GA, D'Souza I, Huband D. Genital tract burns during rollerball endometrial coagulation[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4:273-276.
[5] Bhattacharya S, Cameron IM, Pakin DE, et al. A pragmatic random-ized comparison of transcervical resection of the endometrium with endometrial laser for the treatment of menorrhagia[J].Br J Obstet Gynecol, 1997, 104:601-607.
[6] Chullapram T, Song JY, Fraser IS. Medium-term follow-up of women with menorrhagia treated by rollerball endometrial ablation[J]. Obstet Gynecol, 1996, 88:71-76.
[7] 冯缵冲，邵敬於. 实用宫腔镜学[M]. 上海：上海医科大学出版社,1999. 68-72.
(收稿日期：1999-12-21), http://www.100md.com
单位：上海医科大学妇产科医院，200011
关键词：子宫疾病；粘连；宫腔镜；激光手术
中华激光医学杂志000203摘要 目的 探讨宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔粘连的安全性和有效性。方法 对1994年5月至1999年6月期间施宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔肌性或纤维性粘连的53例患者的临床资料进行总结分析。结果 术后53例患者宫腔均恢复正常形态，其中轻中度粘连患者共42例均行1次手术，重度粘连患者11例中3例行1次手术，7例行2次手术，1例行3次手术。术后月经恢复正常率为76.5%(26/34)，月经恢复有效率为100%(34/34)；术后妊娠率为62.5%(10/16)。无术中、术后并发症。结论 宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗宫腔粘连是一种安全、可行和有效的方法。
中图分类号： TN249；R713.4 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号： 1003-9430(2000)02-0077-03
Hysteroscopic Lysis of intrauterine Adhesions By Nd∶YAG Laser
XU Aidi, CHEN Min, WANG Qing, DING Aihua
(Hospital of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai 200011, China)
ABSTRACT Objective To evaluate the effectiveness and safety of hysteroscopic Nd∶YAG laser treatment of intrauterine adhesions.Methods 53 cases of intrauterine muscular and fibrous adhesions were treated using Nd∶YAG laser cutting and vaporization from May, 1994 to June, 1999.Results After operation, all of the 53 cases uterus cavity recovered to normal shape. 42 cases of them were mild and intermediate grade, who experienced operation only once. 11 cases were severe grade, 3 of them experienced operation once, 7 of them experienced twice, one case experienced three times. The normal menstruation recovery rate was 76.5% (26/34) and effective rate 100%(34/34). The pregnancy rate was 62.5%(10/16). No intraoperative or postoperative complication was found.Conclusions We would conclude that treatment of intrauterine adhesions with hysteroscopic Nd∶YAG laser irradiation is a safe, feasible and highly effective new procedure for the treatment of intrauterine adhesions.
, 百拇医药
Key words Uterine diseases; Adhesions; Hysteroscopy; Laser surgery
宫腔粘连是妇科临床上常见的一种疾病，它可引起月经量减少、闭经、周期性腹痛与不育等，给病人带来很大的痛苦。宫腔镜技术的发展，使治疗手段有了新的突破。1994年5月至1999年6月，我们阴道镜检查及生殖道感染性疾病等的诊治。
采用宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔粘连53例，现就其临床资料进行总结分析，探讨本法治疗宫腔粘连的安全性和有效性。
对象和方法
一、对象
1994年5月至1999年6月就诊于我院门诊的宫腔肌性或纤维性粘连患者53例。均已婚。年龄23～55岁，平均32岁。病程1～120个月，平均34个月。就诊原因：(1)不育：44例。其中43例为继发不育，1例为原发不育。前者中有37例合并月经量异常：17例人工流产后经量减少，14例自然流产刮宫后经量减少，2例人工流产后闭经，2例人工流产后闭经合并周期性腹痛，2例自然流产刮宫后闭经。(2)月经异常：9例。其中6例人工流产后月经量减少，1例人工流产后闭经，1例自然流产刮宫后闭经，1例足月顺产后月经量减少。53例中51例(102例次)于发病前有刮宫史(34例为人工流产，17例自然流产后刮宫)，其中刮宫1、2、3次者各为23、14、11例，分别占45.10%、27.45%和21.57%；4、5、8次者各1例，各占1.96%。53例患者中14例在发病前有足月顺产史(13例有1次分娩史，1例有2次分娩史。8例因产后人工流产或流产刮宫后月经异常，1例因产后经量减少，5例产后再次人流后继发不育就诊)。其中2例患者因宫腔粘连已于外院施宫腔粘连分解术，术后置宫内节育器。
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根据宫腔镜下所见粘连带的性状，可将宫腔粘连分为膜性粘连、纤维性粘连和肌性粘连；根据粘连占据宫腔的程度，分为轻度粘连(<1/4宫腔)、中度粘连(1/4～1/2宫腔)和重度粘连(>1/2宫腔)。本组病例的宫腔粘连性质和程度见表1。
表1 53例患者宫腔粘连的性质与程度
Tab.1 The characteristics and grade of intrauterine adhesions in 53 cases 粘连性质
Types of
adhesion
粘连程度 Grade of adhesion
合计
, http://www.100md.com Total
轻度
Mild
中度
Intermediate
重度
Severe
纤维性 Fibrous
14
18
5
37
肌性 Muscular
, http://www.100md.com
2
8
6
16
合计 Total
16
26
11
53
二、仪器和方法
1.仪器 国产50 W Nd∶YAG激光器，国产弯型宫腔镜和WISAP电视宫腔镜。
2.麻醉 1例为连续硬膜外麻醉，余均未施麻醉。
, 百拇医药
3.膨宫 均采用5%葡萄糖液为膨宫介质，用量为50～2 500 ml，平均为858 ml。膨宫压力为15～20 kPa。
4.手术方法 取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。探测子宫腔深度，扩子宫颈管至6.5～7.0 mm，置入宫腔镜。Nd∶YAG激光的光纤经宫腔镜的操作孔插入宫腔，并对准粘连带的中点以50 W功率进行汽化、切割，直至宫腔形态恢复正常。对重度宫腔粘连，为避免损伤过多的正常子宫内膜，可分次手术，两次手术间隔60天。
5.术后处理 手术后予炔雌醇片25～50 μg，每天1次，口服，连服20天，间隔10天后再连续服用20天。
三、随访
1.术后1、2、6个月常规随访，了解临床症状缓解情况。对有生育要求的患者，可作宫腔镜检查，并进行长期随访，以了解妊娠情况。
, 百拇医药
2.临床疗效判断标准 治愈：月经恢复正常；有效：月经较手术前增多；无效：手术前后月经量明显无变化。结 果
本组53例患者的宫腔深度为4～8 cm，平均为6 cm。宫腔镜下激光手术时间为5～65 min，平均21 min。术中全部患者生命体征平稳，无出血、子宫穿孔等并发症发生。42例轻中度粘连均经1次手术使宫腔形态恢复正常；重度粘连11例中，3例经1次手术、7例经2次手术、1例经3次手术宫腔形态恢复正常。一次手术子宫腔形态恢复正常率为84.9%，二次手术宫腔形态恢复正常率为13.2%，三次手术宫腔形态恢复正常率为1.9%。
手术后1～6个月内随访37例患者，其中22例不育患者复查宫腔镜，宫腔形态均正常，未见术后再度粘连。37例患者中29例为不育症患者，其中26例同时合并月经异常，3例无月经异常；余8例为单纯月经异常患者。术后26例月经恢复正常，8例月经较手术前增多，尚未恢复正常，故月经恢复正常率为76.5%(26/34)，有效率为100%。对16例(其余患者均于常规随访6个月后失访)有生育要求的患者作了1～5年的随访，其中有10例患者妊娠(62.5%)，5例已足月分娩。
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讨 论
一、宫腔镜下激光手术的疗效
本组53例宫腔粘连患者经宫腔镜下Nd∶YAG激光手术，宫腔形态均恢复正常。术后随访1～6个月者37例，其中34例术前月经异常者，月经恢复正常率为76.5%，有效率为100%；随访1～5年者16例，均为有生育要求者，妊娠率达62.5%。国外报道宫腔镜下手术治疗宫腔粘连，宫腔形态恢复正常率达86.2%[1]，月经恢复正常率达80%以上[2]。本组结果与之相仿。目前宫腔镜手术已成为治疗宫腔粘连的首选方法。
二、宫腔镜下激光手术的安全性
Kivnick[3]和Vilos等[4]曾报道宫腔镜下运用单电极治疗可造成肠道及生殖道的损伤，宫腔镜手术的安全性始终是广大学者所关注的热点。
, 百拇医药
子宫穿孔是宫腔镜手术的常见并发症。子宫穿孔可由于机械性因素引起，如探针等进入宫腔时可引起子宫穿孔。引入子宫腔的能源同样也能导致子宫穿孔，临床上最多见的穿孔是电切，其次是激光，最少是滚球[5,6]。随着手术者经验提高，子宫穿孔率减低。本组53例手术均用Nd∶YAG激光为能源，由于经光纤传入的激光是散射光，能源功率为50 W，手术时光纤对准粘连带后再启动能源，且由经验丰富的宫腔镜和激光手术专职医生操作，故未造成子宫或肠管的穿孔。
膨宫介质进入循环后导致的低钠血症是宫腔镜手术的另一严重并发症。引起膨宫液吸收的途径有：(1)通过创面下子宫肌层毛细血管丛；(2)通过未受损的内膜间隙进入毛细血管；(3)通过输卵管及腹腔吸收。减少宫腔内手术创面、降低膨宫压力及缩短手术时间是避免这一并发症的重要措施。本组53例宫腔粘连患者的平均手术时间为21 min，膨宫压力为15～20 kPa，手术时激光仅作用于粘连带，避免引起周围正常组织的损伤，故本组无此并发症。
, 百拇医药
本组术中也未发生出血等其他并发症。故宫腔镜下Nd∶YAG激光分解宫腔粘连是安全、可行的。
三、宫腔粘连的预防
宫腔粘连的临床病因与子宫内膜的损伤有关，如手术创伤、感染等因素均可引起子宫内膜的损伤。本组53例患者中52例患者有刮宫手术史，共刮宫102例次，最多达8次，平均每例2次；仅1例无明显的手术史及其他感染史。从上述数据可以看出，即便是1次刮宫手术，临床上也会出现宫腔粘连。因此避免子宫内膜的创伤，对预防宫腔粘连是极其重要的。
四、术后再度粘连的预防
宫腔粘连分解手术后预防再次粘连仍然是一个严峻的课题。通常采用置宫内节育器，或同时予以雌孕激素周期疗法[7]。本组病例术后常规予以两个周期的雌激素治疗，获得随访的37例中，无一例发生宫腔再度粘连。由此可见，药物治疗有助于子宫内膜的修复，是防止子宫内膜再次粘连的有效方法，且可避免再次取环手术，减少病人痛苦。但其远期效果，尚有待进一步的研究。
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根据本组病例观察结果，我们认为宫腔镜下Nd∶YAG激光手术治疗宫腔内粘连是一种安全、可行和有效的方法。
作者简介：徐爱娣(1960-)，女，上海人，上海医科大学妇产科医院副教授，医学学士，主要从事于妇科宫腔镜手术、参考文献
[1] Rog P. Dercole C. Cravello L. et al. Hysteroscopic treatment of uterine synechias. A report of 102 cases[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 1996，25:33-40.
[2] Donnez J, Nisolle M. Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions (Asherman's syndrome)[M]. In: An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy. NBW YORK: The parthenon publishing Group Inc. 1994. 305-312.
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[3] Kivnick S. Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol, 1992, 79:833-835.
[4] Vilos GA, D'Souza I, Huband D. Genital tract burns during rollerball endometrial coagulation[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4:273-276.
[5] Bhattacharya S, Cameron IM, Pakin DE, et al. A pragmatic random-ized comparison of transcervical resection of the endometrium with endometrial laser for the treatment of menorrhagia[J].Br J Obstet Gynecol, 1997, 104:601-607.
[6] Chullapram T, Song JY, Fraser IS. Medium-term follow-up of women with menorrhagia treated by rollerball endometrial ablation[J]. Obstet Gynecol, 1996, 88:71-76.
[7] 冯缵冲，邵敬於. 实用宫腔镜学[M]. 上海：上海医科大学出版社,1999. 68-72.
(收稿日期：1999-12-21), http://www.100md.com