胃切除术后早期肠内营养的临床体会(附20例报告)
作者：王奕 曾达煜 李大永
单位：温州市第三人民医院普外科，浙江温州 325000
关键词：胃切除术；肠内营养
肠外与肠内营养000204摘 要：目的：研究胃切除术后早期肠内营养的临床疗效及安全性、可行性。 方法：将20例胃切除的病人在术后24 h给予百普素，待肛门排气后改为能全力，整个过程持续10天时间。肠内制剂的投入均通过留置于空肠或十二指肠降部的鼻十二指肠/空肠管。 结果：术后第7天均转入正氮平衡，前白蛋白：术前为(0.22±0.03)g/L，术后第7天为(0.24±0.04)g/L;转铁蛋白：术前为(2.13±0.33)g/L,术后第7天为(2.5±0.25)g/L。血浆蛋白的术前和术后第7天的统计学比较均无显著差别。 结论：早期肠内营养符合生理要求、简便、经济、实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症，并且安全有效。
, 百拇医药 分类号：R656.6 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0072-02
Clinical experience of early enteral nutrition after gastrectomy:20 cases report
WANG Yi ZENG Da-yi LI Da-yong
(Department of Surgery,the Third People's Hospital of Wenzhou,Zhejiang Wenzhou 325000,China)
Abstract：Objectives:To study the clinical effect,safety and feasibility of early enteral nutrition after gastrectomy. Methods:Twenty patients received enteral nutrition for 10 days with Pepti-2000(made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) through naso-duodenal or naso-jejunal tubes after 24 hours of gastrectomy.Whenever the anus exhaled,Nutrison fibre (made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) was used instead of Pepti-2000. Results:Serum albumin,prealbumin,and transferrin concentrations were markedly increased on the 7th day after operation.And at the same time,the patients returned to positive nitrogen balance. Conclusions:Early enteral nutrition is an effective,safe,economie and easy way in the patients after gastrectomy.
, 百拇医药
Key words：Gastrectomy； Enteral nutrition▲
0 引言
胃切除术后的早期，机体处于应激状态，代谢率明显高于正常状态，病人胃肠功能的恢复往往需要一段时间，不能进食。手术后早期营养支持是预防术后并发症、促进病人康复的重要治疗措施之一。但胃肠外营养价格较贵，不仅可导致代谢方面的并发症，而且长期应用还可导致肝功能的异常、胆汁淤积、肠粘膜萎缩及肠道细菌移位。因此，我们选择20例胃切除术后的病人给予早期肠内营养，均取得较好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共20例，男13例，女7例，年龄为29～75岁(表1)。
表1 20例临床资料
, http://www.100md.com
Table 1 Clinical information of 20 cases 诊断
n
术 式
十二指肠溃疡穿孔
4
胃大部切除毕Ⅱ式吻合术
胃窦部溃疡伴出血
2
胃大部切除毕Ⅱ式吻合术
胃窦部癌
8
胃癌根治术(远端胃次全切除)
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胃体部癌
4
胃癌根治术(全胃切除)
贲门癌
2
胃癌根治术(近端胃次全切除)
1.2 材料
1.2.1 管道 胃肠减压管及荷兰Nutricia公司生产的鼻饲管。
1.2.2 营养制剂 荷兰Nutricia公司生产的百普素与能全力。
1.2.3 置管方法 术前分别经左、右鼻孔插入，插入深度为55～65 cm,术前保留鼻饲管的导丝。术中完成胃切除和胃肠吻合后，鼻饲管下送，术者将鼻饲管导引通过吻合口，并留置于距吻合口处约30～40 cm小肠处后拔出导丝。如保留幽门的，只需将鼻饲管送至十二指肠降部即可。
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1.3 肠内营养方法 术后24 h给予百普素计划量125.5～146.4 kJ/(kg.d)的1/2，术后48 h加至计划量百普素，待肛门排气后，肠内营养制剂改为能全力。用24 h持续缓慢重力滴注法，起始速度为25～50 ml/h，根据病人的适应情况，逐渐增加速度。每天冲洗管道3次，以防止管道堵塞，平均使用肠内营养的时间为10天。
1.4 统计学方法 所有数据均以均数±标准差表示，营养支持前后血浆蛋白变化的对比采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况 20例病人均痊愈出院。治疗期间均能接受肠内营养，术后3～4天肛门排气，均未出现严重的腹胀、腹泻及吻合口瘘。平均住院天数为(18.3±3.5)天。
2.2 体重 肠内营养后第10天的体重与术前的体重无显著差异。
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2.3 氮平衡 留24 h尿测定尿素氮，计算氮平衡的结果提示：术后7天呈正氮平衡。
2.4 血浆蛋白 结果如表2所示。
表2 术前和术后第7天血浆蛋白的变化
Table 2 Variation of serum proteins before and
on the seventh day after operation
白蛋白(g/L)
前白蛋白(g/L)
转铁蛋白(g/L)
术前
, 百拇医药
34.1±3.5
0.22±0.03
2.13±0.33
术后第7天
33.8±3.8
0.24±0.04
2.50±0.25
血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白术后第7天与术前分别比较均无显著下降。
3 讨论
临床上胃肠道手术病人，通常要待大肠功能恢复即肛门排气后才开始进食。但有研究证明，胃的功能于术后1～2天恢复正常，大肠的功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常[1]。因此，对于有全部或部分肠功能的病人，术后早期应用肠内营养支持可避免肠外营养的并发症，保护肠粘膜。
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早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，保持肠道粘膜屏障，可明显减少肠源性感染的发生。通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进肠道激素的合成和释放，调节胃液、胆汁、胰液分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能。有研究表明，尽管喂养始于消化道近端，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体的调节机制[2]。由于肠道血流量的增加，明显减少了胃肠吻合口瘘的发生。本组20例病人无一发生吻合口瘘。
早期肠内营养与胃肠外营养相比，可摄取丰富的谷氨酰胺。在没有外源性谷氨酰胺补充和中等以上腹部手术后的病人，在术后第7天的血谷氨酰胺低于术前的基础水平[3]。早期肠内营养可避免血谷氨酰胺的下降。经研究表明，谷氨酰胺是肠道粘膜细胞特异性营养物质，可改善肠粘膜结构，抑制肠通透性增加，从而防止肠道细菌移位。
, 百拇医药
本实验中，在病人肛门排气前使用百普素，这是一种肽类要素膳，具有以下优点：①氮源为短肽链的蛋白和氨基酸单体；短肽不仅吸收较快，而且存在于短肽中的氨基酸被最大限度地均衡吸收；与以氨基酸为氮源的要素膳相比，由于降低了渗透压，从而提高了病人的耐受性。②脂肪来源为长链脂肪酸(植物油)/中链脂肪酸：中链脂肪酸的吸收不需脂肪酶、甘油三酯再合成便能被吸收，长链脂肪酸可提供必需脂肪酸。
在病人肛门排气后，我们选择使用能全力，它是以酪蛋白、植物油、麦芽糊精为基质的等渗全聚合的胃肠内营养制剂，它包含有大豆、多糖、纤维素等六种纤维成分。纤维素对小肠、大肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用，能更好地维持小肠粘膜细胞的形态和功能，增强肠道的蠕动，改善肠道排泄物的粘稠度，通过增加短链脂肪酸，改善结肠粘膜细胞功能，刺激大肠中水、电解质的再吸收，可预防腹泻[4]。
早期肠内营养的优点是显而易见的，与胃肠外营养相比更符合生理要求，而且简便、经济、实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症[5]，适用于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的病人。大量的研究表明，胃肠内营养可提高病人抗感染能力，提高生存率，所以当病人的胃肠道功能正常时，都主张使用胃肠内营养[6]。通过本组20例病人的实验，表明胃切除术后早期肠内营养是安全可行和有效的。■
, 百拇医药
作者简介：王奕(1967-)，男，浙江温州人，主治医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]Schroeder D,Robert B,Manolell LA.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing[J].JPEN，1991，15：376～383.
[2]Purcell PN,Barradas P.Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury[J].Am J Surg,1993,165(1):188～193.
, 百拇医药
[3]李 宁，刘放南，李幼生 等.腹部手术后患者血浆谷氨酰胺的变化及对肠道通透性的影响[J].肠外与肠内营养，1998，5(1)：3～5.
[4]邵继智.膳食纤维与肠内营养[J].普外临床，1996，11(4)：202～208.
[5]黎介寿.提高外科营养支持水平[J].中华外科杂志，1990，28：709.
[6]尹 路，黎介寿.肠内营养的费用效果分析[J].肠外与肠内营养，1996，3(4)：226～229.
收稿日期：1998-12-10
修订日期：1999-09-21
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单位：温州市第三人民医院普外科，浙江温州 325000
关键词：胃切除术；肠内营养
肠外与肠内营养000204摘 要：目的：研究胃切除术后早期肠内营养的临床疗效及安全性、可行性。 方法：将20例胃切除的病人在术后24 h给予百普素，待肛门排气后改为能全力，整个过程持续10天时间。肠内制剂的投入均通过留置于空肠或十二指肠降部的鼻十二指肠/空肠管。 结果：术后第7天均转入正氮平衡，前白蛋白：术前为(0.22±0.03)g/L，术后第7天为(0.24±0.04)g/L;转铁蛋白：术前为(2.13±0.33)g/L,术后第7天为(2.5±0.25)g/L。血浆蛋白的术前和术后第7天的统计学比较均无显著差别。 结论：早期肠内营养符合生理要求、简便、经济、实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症，并且安全有效。
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文章编号：1007-810X(2000)02-0072-02
Clinical experience of early enteral nutrition after gastrectomy:20 cases report
WANG Yi ZENG Da-yi LI Da-yong
(Department of Surgery,the Third People's Hospital of Wenzhou,Zhejiang Wenzhou 325000,China)
Abstract：Objectives:To study the clinical effect,safety and feasibility of early enteral nutrition after gastrectomy. Methods:Twenty patients received enteral nutrition for 10 days with Pepti-2000(made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) through naso-duodenal or naso-jejunal tubes after 24 hours of gastrectomy.Whenever the anus exhaled,Nutrison fibre (made by Nutricia Co.Ltd.of Netherlands) was used instead of Pepti-2000. Results:Serum albumin,prealbumin,and transferrin concentrations were markedly increased on the 7th day after operation.And at the same time,the patients returned to positive nitrogen balance. Conclusions:Early enteral nutrition is an effective,safe,economie and easy way in the patients after gastrectomy.
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Key words：Gastrectomy； Enteral nutrition▲
0 引言
胃切除术后的早期，机体处于应激状态，代谢率明显高于正常状态，病人胃肠功能的恢复往往需要一段时间，不能进食。手术后早期营养支持是预防术后并发症、促进病人康复的重要治疗措施之一。但胃肠外营养价格较贵，不仅可导致代谢方面的并发症，而且长期应用还可导致肝功能的异常、胆汁淤积、肠粘膜萎缩及肠道细菌移位。因此，我们选择20例胃切除术后的病人给予早期肠内营养，均取得较好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共20例，男13例，女7例，年龄为29～75岁(表1)。
表1 20例临床资料
, http://www.100md.com
Table 1 Clinical information of 20 cases 诊断
n
术 式
十二指肠溃疡穿孔
4
胃大部切除毕Ⅱ式吻合术
胃窦部溃疡伴出血
2
胃大部切除毕Ⅱ式吻合术
胃窦部癌
8
胃癌根治术(远端胃次全切除)
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胃体部癌
4
胃癌根治术(全胃切除)
贲门癌
2
胃癌根治术(近端胃次全切除)
1.2 材料
1.2.1 管道 胃肠减压管及荷兰Nutricia公司生产的鼻饲管。
1.2.2 营养制剂 荷兰Nutricia公司生产的百普素与能全力。
1.2.3 置管方法 术前分别经左、右鼻孔插入，插入深度为55～65 cm,术前保留鼻饲管的导丝。术中完成胃切除和胃肠吻合后，鼻饲管下送，术者将鼻饲管导引通过吻合口，并留置于距吻合口处约30～40 cm小肠处后拔出导丝。如保留幽门的，只需将鼻饲管送至十二指肠降部即可。
, http://www.100md.com
1.3 肠内营养方法 术后24 h给予百普素计划量125.5～146.4 kJ/(kg.d)的1/2，术后48 h加至计划量百普素，待肛门排气后，肠内营养制剂改为能全力。用24 h持续缓慢重力滴注法，起始速度为25～50 ml/h，根据病人的适应情况，逐渐增加速度。每天冲洗管道3次，以防止管道堵塞，平均使用肠内营养的时间为10天。
1.4 统计学方法 所有数据均以均数±标准差表示，营养支持前后血浆蛋白变化的对比采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况 20例病人均痊愈出院。治疗期间均能接受肠内营养，术后3～4天肛门排气，均未出现严重的腹胀、腹泻及吻合口瘘。平均住院天数为(18.3±3.5)天。
2.2 体重 肠内营养后第10天的体重与术前的体重无显著差异。
, 百拇医药
2.3 氮平衡 留24 h尿测定尿素氮，计算氮平衡的结果提示：术后7天呈正氮平衡。
2.4 血浆蛋白 结果如表2所示。
表2 术前和术后第7天血浆蛋白的变化
Table 2 Variation of serum proteins before and
on the seventh day after operation
白蛋白(g/L)
前白蛋白(g/L)
转铁蛋白(g/L)
术前
, 百拇医药
34.1±3.5
0.22±0.03
2.13±0.33
术后第7天
33.8±3.8
0.24±0.04
2.50±0.25
血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白术后第7天与术前分别比较均无显著下降。
3 讨论
临床上胃肠道手术病人，通常要待大肠功能恢复即肛门排气后才开始进食。但有研究证明，胃的功能于术后1～2天恢复正常，大肠的功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常[1]。因此，对于有全部或部分肠功能的病人，术后早期应用肠内营养支持可避免肠外营养的并发症，保护肠粘膜。
, http://www.100md.com
早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，保持肠道粘膜屏障，可明显减少肠源性感染的发生。通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进肠道激素的合成和释放，调节胃液、胆汁、胰液分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能。有研究表明，尽管喂养始于消化道近端，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体的调节机制[2]。由于肠道血流量的增加，明显减少了胃肠吻合口瘘的发生。本组20例病人无一发生吻合口瘘。
早期肠内营养与胃肠外营养相比，可摄取丰富的谷氨酰胺。在没有外源性谷氨酰胺补充和中等以上腹部手术后的病人，在术后第7天的血谷氨酰胺低于术前的基础水平[3]。早期肠内营养可避免血谷氨酰胺的下降。经研究表明，谷氨酰胺是肠道粘膜细胞特异性营养物质，可改善肠粘膜结构，抑制肠通透性增加，从而防止肠道细菌移位。
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本实验中，在病人肛门排气前使用百普素，这是一种肽类要素膳，具有以下优点：①氮源为短肽链的蛋白和氨基酸单体；短肽不仅吸收较快，而且存在于短肽中的氨基酸被最大限度地均衡吸收；与以氨基酸为氮源的要素膳相比，由于降低了渗透压，从而提高了病人的耐受性。②脂肪来源为长链脂肪酸(植物油)/中链脂肪酸：中链脂肪酸的吸收不需脂肪酶、甘油三酯再合成便能被吸收，长链脂肪酸可提供必需脂肪酸。
在病人肛门排气后，我们选择使用能全力，它是以酪蛋白、植物油、麦芽糊精为基质的等渗全聚合的胃肠内营养制剂，它包含有大豆、多糖、纤维素等六种纤维成分。纤维素对小肠、大肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用，能更好地维持小肠粘膜细胞的形态和功能，增强肠道的蠕动，改善肠道排泄物的粘稠度，通过增加短链脂肪酸，改善结肠粘膜细胞功能，刺激大肠中水、电解质的再吸收，可预防腹泻[4]。
早期肠内营养的优点是显而易见的，与胃肠外营养相比更符合生理要求，而且简便、经济、实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症[5]，适用于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的病人。大量的研究表明，胃肠内营养可提高病人抗感染能力，提高生存率，所以当病人的胃肠道功能正常时，都主张使用胃肠内营养[6]。通过本组20例病人的实验，表明胃切除术后早期肠内营养是安全可行和有效的。■
, 百拇医药
作者简介：王奕(1967-)，男，浙江温州人，主治医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]Schroeder D,Robert B,Manolell LA.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing[J].JPEN，1991，15：376～383.
[2]Purcell PN,Barradas P.Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury[J].Am J Surg,1993,165(1):188～193.
, 百拇医药
[3]李 宁，刘放南，李幼生 等.腹部手术后患者血浆谷氨酰胺的变化及对肠道通透性的影响[J].肠外与肠内营养，1998，5(1)：3～5.
[4]邵继智.膳食纤维与肠内营养[J].普外临床，1996，11(4)：202～208.
[5]黎介寿.提高外科营养支持水平[J].中华外科杂志，1990，28：709.
[6]尹 路，黎介寿.肠内营养的费用效果分析[J].肠外与肠内营养，1996，3(4)：226～229.
收稿日期：1998-12-10
修订日期：1999-09-21
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