PN加谷氨酰胺治疗老年手术病人的临床研究
作者：徐鹏远 陈嘉勇 谭晶 许世才 王兴贤
单位：昆明医学院第二附属医院普外科，云南昆明 650101
关键词：肠外营养；谷氨酰胺；老年手术病人
肠外与肠内营养000203摘 要：目的：观察口服谷氨酰胺对老年手术病人的治疗作用。 方法：肠外营养(PN)加口服谷氨酰胺(Gln)治疗20例老年中、大手术病人作为研究组，并与20例PN常规治疗对照组比较。 结果：①研究组感染率下降，平均住院日为(14.7±3.1)天，与对照组为(17.5±4.2)天比较差异显著(P<0.01)。②研究组术后7天血浆白蛋白浓度明显回升(36.32±4.12 g/L)，与对照组(32.72±3.13 g/L)相比，有显著性差异(P<0.01)。③术后第三、七天研究组获得正氮平衡，且第七天与对照比差异显著。④研究组对疲劳的主观感觉普遍较对照组轻。 结论：PN加口服Gln能有效改善老年创伤病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，加速病人康复。
, 百拇医药
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0070-02
Curative effect of parenteral nutrition and glutamine on elderly surgical patients
XU Peng-yuan CHEN Jia-yong TAN Jing XU Shi-cai WANG Xing-xian
(Department of General Sugery,2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College ,Yunnan Kunming 650101,China)
Abstract：Objectives:To observe the influence of parenteral nutrition(PN) and glutamine(Gln) on elderly surgical patients. Methods:Forty cases were randomly divided into two groups.One group was supported with PN plus Gln and another group was supported only with PN as control. Results:①Infective rate of Gln group descended and average hospitalization time shortened.②Serum albumin levels of Gln group rose obviously at 7th postoperative day.③Nitrogen balance was better in Gln group at the 7th postoperative day.④Gln group had better personal feeling for recovery of the body and mind fitigue. Conclusions:Gln could improve nitrogen balance and plasma albumin levels in elderly surgical patients.
, 百拇医药
Key words：PN; Glutamine; Operation； Elderly patients▲
0 引言
营养支持已成为外科治疗中的重要组成部分，使许多病人得以转危为安。对于老年手术病人尽管给予足够的肠外营养，并不能达到理想效果。谷氨酰胺(Gln)目前被认为是重要的代谢调理剂。因此，我们采用PN加Gln治疗20例老年中、大手术病人，以了解Gln对老年手术病人的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为普外科老年(>60岁)手术后病人。研究组(PN加口服Gln)20例，男13例，女7例，平均年龄68.3(60～82)岁。对照组(PN组)20例，男12例，女8例，平均年龄67.9(60～81)岁。两组病人在年龄、体重、手术大小均有可比性，手术种类及例数见表1。
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表1 手术及例数
Table 1 Diseases and cases 疾 病
研究组(n=20)
对照组(n=20)
胆道手术
8
9
肝脏手术
4
3
胃手术
2
, 百拇医药 2
结肠手术
2
3
直肠手术
4
3
1.2 治疗方法 所有病人术后均作锁骨下静脉穿刺置管，给予PN支持，总热量83.7～104.6 kJ/(kg.d)，脂肪占30%～40%，氮量0.20～0.25 g/(kg.d)，热氮比418.4 kJ∶1 g,供能和氮物质与电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等在无菌配液室混合为全营养混合液(TNA)输注。研究组术后24 h开始给予口服Gln(日本味之素株式会社生产)，每天10 g，分5次用20～40 ml温开水送服。PN时间最短10天，最长达38天。
, 百拇医药
1.3 监测指标 术后定期测定血、尿常规，血糖，血脂，电解质，肝肾功能，血浆蛋白，计算氮平衡。氮平衡=摄入氮量(g/d)-[24 h尿尿素氮(g/d)+3]。了解病人对疲劳的主观感觉，记录并发症及住院时间，并观察胃肠功能改善情况及恢复饮食时间，所获资料均经统计学处理。
2 结果
两组均无死亡。对照组有4例发生感染(2例伤口感染、2例肺部感染)，发生率为20%；研究组有2例伤口感染，发生率为10%。对照组平均住院时间为(17.5±4.2)天，而研究组为(14.7±3.1)天，二者比较差异明显(P<0.01)。
两组病人AST、ALT、总胆红素、碱性磷酸酶均无增高，有3例黄疸病人术后黄疸逐渐降至正常，胆固醇、电解质、血糖亦无明显异常变化，血浆白蛋白术后第三天两组病人均有明显下降，与术前比较差异显著(P<0.01)，而组间比较P>0.05，但术后第七天两组病人血浆白蛋白均有明显回升，研究组回升更明显(36.32±4.12 g/L)，与对照组(32.72±3.13 g/L)比较有显著性差异(P<0.01)(见表2)。
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表2 手术前后血浆白蛋白浓度的变化(g/L)
Table 2 Changes of serum albumin before and after operation 组 别
术 前
术后3天
术后7天
对照组
35.22±5.21
30.87±3.91#
32.72±3.13
研究组
, http://www.100md.com 35.88±4.34
31.52±3.11#
36.32±4.12*
#与术前比P<0.01；*与对照组比P<0.01
术后3天两组病人均呈正氮平衡，研究组与对照组比较无统计学差异。术后7天研究组为(35.21±9.25 g/d)，对照组为(31.42±2.12 g/d)，二者比较差异明显(P<0.01)(见表3)。
表3 手术后氮平衡的变化(g/d)
Table 3 Postoperative change of nitrogen balance 组 别
术后3天
, 百拇医药
术后7天
对照组
21.71±4.13
30.52±5.12
研究组
22.82±7.11
34.71±8.23*
*与对照组比较P<0.01
研究组通气时间及进食情况均较对照组早，病人主观感觉普遍较对照组好。
3 讨论
创伤后的代谢特征为蛋白质丢失大于蛋白质合成，同时伴有免疫功能下降，严重时伤口不愈合和感染机会增加。尽管PN给病人提供了足够的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列效应并不因外源性营养底物所减轻，特别是老年病人[1，2]。老年人生理活动水平减低，代谢率下降，脂肪组织增加，每天热量需要量有明显减少；应激状态下，由于高血糖、胰岛素阻抗及糖耐量下降等现象，葡萄糖给予受限，而由于老年病人多伴有高脂血症脂肪乳应用亦受限。热量供给受限，将进一步加重蛋白质的分解；老年人的肝、肾、肺等重要脏器功能也有不同程度的降低。因此，寻找某种药物来改变机体对营养支持的反应，降低蛋白质分解，促进蛋白质合成，这对老年手术病人显得更为重要。
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Gln是血和肌肉等组织含量丰富的氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独特的功能[3]：①Gln是高效能的能量物质，1克分子Gln完全氧化能产生30克分子ATP，是肠粘膜及各种快速生长细胞的主要呼吸燃料；②Gln是组织间氮前体的转运物质，是蛋白质合成代谢的重要调节因子，可促进细胞内蛋白质等生物大分子合成，减少骨骼肌中蛋白质的分解；③Gln是嘌呤、嘧啶、氨基酸、蛋白质、核酸等生物分子合成的重要前提，对改善机体免疫功能也有重要作用；④Gln作为氨的载体直接参与尿氨的生成和碳酸氢根的生成和吸收，以维持酸碱平衡；⑤Gln作为谷氨酸的前体，参与保持谷胱甘肽的储备，从而保护组织细胞免受氧自由基造成的损伤。
本研究表明，PN加口服Gln治疗中、大手术病人无不良反应，病人肝、肾功能测定指标无异常改变，给予Gln组术后3天和7天均获得较好的正氮平衡，特别是第七天与对照组比较差异显著，说明口服Gln 10 g/d有明显促进正氮平衡的作用。这可能与Gln保护肠屏障功能，减轻细菌和内毒素移位所致的分解代谢及提高了血浆Gln水平促进蛋白质合成有关[4～6]。术后3天血浆白蛋白水平均有不同程度的降低，但术后7天研究组血浆白蛋白迅速回升，而对照组回升缓慢，两组比较差异显著，这除了与Gln具有促进蛋白质合成、降低分解代谢相关外，还可能通过保持和增加组织细胞内谷胱甘肽的储备、提高机体抗氧化能力、稳定细胞膜来改善肝功能[7]、增强肝内白蛋白合成能力有关。
, 百拇医药
本试验还表明PN加服Gln组感染率下降，住院时间缩短，对术后疲劳的主观感觉普遍较对照组好，通气也较对照组早。
总之，肠外营养加口服Gln能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，缩短病人术后住院时间。■
作者简介：徐鹏远(1960-),男,四川西昌人,副主任医师,医学学士,从事普通外科专业
参考文献：
[1]Streat ST,Beddoe All,Hill GT et al.Aggressive nutritional support,does not prevent protein loss despite fal gain in septic intensive cave patients[J].J Trauma,1987,27:262.
, 百拇医药 [2]蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持[M].北京：人民卫生出版社出版，1993.161.
[3]于 彬.神奇的谷氨酰胺[J].药物与人，1994，10(1～2):42.
[4]Chen K,Oluma T,Okamura K et al.Glutamine-supplemental parenteral nutrition improves gut mucosa interrity and function in endotoxemic rats[J].JPEN,1994,18(2):167.
[5]Schloerb PR,Amare M.Total parenterla nutrition with glutamine in bone marrow transplantation and other clinical applications:Arandoized,double-blind study[J].JPEN,1993,17(5):407.
[6]杨俊涛.谷氨酰胺在创伤和外科中的代谢及其作用[J].国外医学外科学分册，1997，24(2)：75.
[7]屠伟峰.谷氨酰胺的研究现状[J].肠外与肠内营养，1997，4(1)：41.
收稿日期：1999-11-22, 百拇医药
单位：昆明医学院第二附属医院普外科，云南昆明 650101
关键词：肠外营养；谷氨酰胺；老年手术病人
肠外与肠内营养000203摘 要：目的：观察口服谷氨酰胺对老年手术病人的治疗作用。 方法：肠外营养(PN)加口服谷氨酰胺(Gln)治疗20例老年中、大手术病人作为研究组，并与20例PN常规治疗对照组比较。 结果：①研究组感染率下降，平均住院日为(14.7±3.1)天，与对照组为(17.5±4.2)天比较差异显著(P<0.01)。②研究组术后7天血浆白蛋白浓度明显回升(36.32±4.12 g/L)，与对照组(32.72±3.13 g/L)相比，有显著性差异(P<0.01)。③术后第三、七天研究组获得正氮平衡，且第七天与对照比差异显著。④研究组对疲劳的主观感觉普遍较对照组轻。 结论：PN加口服Gln能有效改善老年创伤病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，加速病人康复。
, 百拇医药
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0070-02
Curative effect of parenteral nutrition and glutamine on elderly surgical patients
XU Peng-yuan CHEN Jia-yong TAN Jing XU Shi-cai WANG Xing-xian
(Department of General Sugery,2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College ,Yunnan Kunming 650101,China)
Abstract：Objectives:To observe the influence of parenteral nutrition(PN) and glutamine(Gln) on elderly surgical patients. Methods:Forty cases were randomly divided into two groups.One group was supported with PN plus Gln and another group was supported only with PN as control. Results:①Infective rate of Gln group descended and average hospitalization time shortened.②Serum albumin levels of Gln group rose obviously at 7th postoperative day.③Nitrogen balance was better in Gln group at the 7th postoperative day.④Gln group had better personal feeling for recovery of the body and mind fitigue. Conclusions:Gln could improve nitrogen balance and plasma albumin levels in elderly surgical patients.
, 百拇医药
Key words：PN; Glutamine; Operation； Elderly patients▲
0 引言
营养支持已成为外科治疗中的重要组成部分，使许多病人得以转危为安。对于老年手术病人尽管给予足够的肠外营养，并不能达到理想效果。谷氨酰胺(Gln)目前被认为是重要的代谢调理剂。因此，我们采用PN加Gln治疗20例老年中、大手术病人，以了解Gln对老年手术病人的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为普外科老年(>60岁)手术后病人。研究组(PN加口服Gln)20例，男13例，女7例，平均年龄68.3(60～82)岁。对照组(PN组)20例，男12例，女8例，平均年龄67.9(60～81)岁。两组病人在年龄、体重、手术大小均有可比性，手术种类及例数见表1。
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表1 手术及例数
Table 1 Diseases and cases 疾 病
研究组(n=20)
对照组(n=20)
胆道手术
8
9
肝脏手术
4
3
胃手术
2
, 百拇医药 2
结肠手术
2
3
直肠手术
4
3
1.2 治疗方法 所有病人术后均作锁骨下静脉穿刺置管，给予PN支持，总热量83.7～104.6 kJ/(kg.d)，脂肪占30%～40%，氮量0.20～0.25 g/(kg.d)，热氮比418.4 kJ∶1 g,供能和氮物质与电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等在无菌配液室混合为全营养混合液(TNA)输注。研究组术后24 h开始给予口服Gln(日本味之素株式会社生产)，每天10 g，分5次用20～40 ml温开水送服。PN时间最短10天，最长达38天。
, 百拇医药
1.3 监测指标 术后定期测定血、尿常规，血糖，血脂，电解质，肝肾功能，血浆蛋白，计算氮平衡。氮平衡=摄入氮量(g/d)-[24 h尿尿素氮(g/d)+3]。了解病人对疲劳的主观感觉，记录并发症及住院时间，并观察胃肠功能改善情况及恢复饮食时间，所获资料均经统计学处理。
2 结果
两组均无死亡。对照组有4例发生感染(2例伤口感染、2例肺部感染)，发生率为20%；研究组有2例伤口感染，发生率为10%。对照组平均住院时间为(17.5±4.2)天，而研究组为(14.7±3.1)天，二者比较差异明显(P<0.01)。
两组病人AST、ALT、总胆红素、碱性磷酸酶均无增高，有3例黄疸病人术后黄疸逐渐降至正常，胆固醇、电解质、血糖亦无明显异常变化，血浆白蛋白术后第三天两组病人均有明显下降，与术前比较差异显著(P<0.01)，而组间比较P>0.05，但术后第七天两组病人血浆白蛋白均有明显回升，研究组回升更明显(36.32±4.12 g/L)，与对照组(32.72±3.13 g/L)比较有显著性差异(P<0.01)(见表2)。
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表2 手术前后血浆白蛋白浓度的变化(g/L)
Table 2 Changes of serum albumin before and after operation 组 别
术 前
术后3天
术后7天
对照组
35.22±5.21
30.87±3.91#
32.72±3.13
研究组
, http://www.100md.com 35.88±4.34
31.52±3.11#
36.32±4.12*
#与术前比P<0.01；*与对照组比P<0.01
术后3天两组病人均呈正氮平衡，研究组与对照组比较无统计学差异。术后7天研究组为(35.21±9.25 g/d)，对照组为(31.42±2.12 g/d)，二者比较差异明显(P<0.01)(见表3)。
表3 手术后氮平衡的变化(g/d)
Table 3 Postoperative change of nitrogen balance 组 别
术后3天
, 百拇医药
术后7天
对照组
21.71±4.13
30.52±5.12
研究组
22.82±7.11
34.71±8.23*
*与对照组比较P<0.01
研究组通气时间及进食情况均较对照组早，病人主观感觉普遍较对照组好。
3 讨论
创伤后的代谢特征为蛋白质丢失大于蛋白质合成，同时伴有免疫功能下降，严重时伤口不愈合和感染机会增加。尽管PN给病人提供了足够的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列效应并不因外源性营养底物所减轻，特别是老年病人[1，2]。老年人生理活动水平减低，代谢率下降，脂肪组织增加，每天热量需要量有明显减少；应激状态下，由于高血糖、胰岛素阻抗及糖耐量下降等现象，葡萄糖给予受限，而由于老年病人多伴有高脂血症脂肪乳应用亦受限。热量供给受限，将进一步加重蛋白质的分解；老年人的肝、肾、肺等重要脏器功能也有不同程度的降低。因此，寻找某种药物来改变机体对营养支持的反应，降低蛋白质分解，促进蛋白质合成，这对老年手术病人显得更为重要。
, http://www.100md.com
Gln是血和肌肉等组织含量丰富的氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独特的功能[3]：①Gln是高效能的能量物质，1克分子Gln完全氧化能产生30克分子ATP，是肠粘膜及各种快速生长细胞的主要呼吸燃料；②Gln是组织间氮前体的转运物质，是蛋白质合成代谢的重要调节因子，可促进细胞内蛋白质等生物大分子合成，减少骨骼肌中蛋白质的分解；③Gln是嘌呤、嘧啶、氨基酸、蛋白质、核酸等生物分子合成的重要前提，对改善机体免疫功能也有重要作用；④Gln作为氨的载体直接参与尿氨的生成和碳酸氢根的生成和吸收，以维持酸碱平衡；⑤Gln作为谷氨酸的前体，参与保持谷胱甘肽的储备，从而保护组织细胞免受氧自由基造成的损伤。
本研究表明，PN加口服Gln治疗中、大手术病人无不良反应，病人肝、肾功能测定指标无异常改变，给予Gln组术后3天和7天均获得较好的正氮平衡，特别是第七天与对照组比较差异显著，说明口服Gln 10 g/d有明显促进正氮平衡的作用。这可能与Gln保护肠屏障功能，减轻细菌和内毒素移位所致的分解代谢及提高了血浆Gln水平促进蛋白质合成有关[4～6]。术后3天血浆白蛋白水平均有不同程度的降低，但术后7天研究组血浆白蛋白迅速回升，而对照组回升缓慢，两组比较差异显著，这除了与Gln具有促进蛋白质合成、降低分解代谢相关外，还可能通过保持和增加组织细胞内谷胱甘肽的储备、提高机体抗氧化能力、稳定细胞膜来改善肝功能[7]、增强肝内白蛋白合成能力有关。
, 百拇医药
本试验还表明PN加服Gln组感染率下降，住院时间缩短，对术后疲劳的主观感觉普遍较对照组好，通气也较对照组早。
总之，肠外营养加口服Gln能有效改善病人负氮平衡，提高血浆白蛋白浓度，缩短病人术后住院时间。■
作者简介：徐鹏远(1960-),男,四川西昌人,副主任医师,医学学士,从事普通外科专业
参考文献：
[1]Streat ST,Beddoe All,Hill GT et al.Aggressive nutritional support,does not prevent protein loss despite fal gain in septic intensive cave patients[J].J Trauma,1987,27:262.
, 百拇医药 [2]蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持[M].北京：人民卫生出版社出版，1993.161.
[3]于 彬.神奇的谷氨酰胺[J].药物与人，1994，10(1～2):42.
[4]Chen K,Oluma T,Okamura K et al.Glutamine-supplemental parenteral nutrition improves gut mucosa interrity and function in endotoxemic rats[J].JPEN,1994,18(2):167.
[5]Schloerb PR,Amare M.Total parenterla nutrition with glutamine in bone marrow transplantation and other clinical applications:Arandoized,double-blind study[J].JPEN,1993,17(5):407.
[6]杨俊涛.谷氨酰胺在创伤和外科中的代谢及其作用[J].国外医学外科学分册，1997，24(2)：75.
[7]屠伟峰.谷氨酰胺的研究现状[J].肠外与肠内营养，1997，4(1)：41.
收稿日期：1999-11-22, 百拇医药