应用合理热能肠外营养治疗高龄病人全身炎症反应综合征
作者：刘幼硕 屈晓冰 庞新利 杨川
单位：刘幼硕 屈晓冰 庞新利(湖南医科大学附二院老年病科，湖南长沙 410011);杨川(代谢内分泌研究所)
关键词：肠外营养；全身炎症反应综合征；高龄病人
肠外与肠内营养000201摘 要：目的：探讨以基础能量消耗(BEE)的不同倍数提供热能进行肠外营养(PN)治疗高龄全身炎症反应综合征(SIRS)病人的效果。 方法：采用随机对照方法，将24例高龄SIRS病人分为两组，一组PN时按BEE的1.2倍提供热能，另一组按BEE的1.5倍提供热能，均治疗6天。 结果：两组在改善血清蛋白和氮平衡方面的效果相同；1.2 BEE组PN支持的代谢性并发症发生率为8.33%(1/12)， 1.5 BEE组为58.3%(7/12)(P<0.05)； 两组PN后APACHEⅡ评分均下降(P<0.05)，1.2 BEE组APACHEⅡ评分下降较1.5 BEE组显著(P<0.05)；1.2 BEE组多器官功能衰竭(MOF)发生率25.0%(3/12)，1.5 BEE组为41.7%(5/12)。 结论：应用PN治疗高龄SIRS时以BEE的1.2倍提供热能较为合理。
, 百拇医药
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0063-03
A study on suitable energy of parenteral nutrition with
for octogenarian patients with systemic inflammatory response syndrome
LIU You-shuo QU Xiao-bing PANG Xin-li
(Department of Geriatricsthe Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Hunan Changsha 410011,China)
, 百拇医药
YANG Chuan
(Research Institate of Metabolic Endocrinology,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Hunan Changsha 410011,China)
Abstract：Objectives:To investigate the effect of PN support with different times of BEE in octogenarian patients with systemic inflammatory response syndrome(SIRS). Methods:24 octogenarian patients with SIRS were involved in a randomized control clinical trial.12 cases were treated with PN support with 1.2×BEE of total energy intake,and another 12 cases with 1.5×BEE of total energy intake for 6 days. Results:There were no significant differences in increasing serum transferrin and improving nitrogen balance between 2 groups(P>0.05).Incidences of PNs metabolic complications in 1.2×BEE group and in 1.5×BEE group were 8.33%(1/12) and 58.3%(7/12) respectively(P<0.05).The descent of APACHEⅡ score in 1.2×BEE group was more obvious than that in 1.5×BEE group(P<0.05).The incidence of MOF was 25.0%(3/12) in 1.2×BEE group and 41.7%(5/12) in 1.5×BEE group. Conclusions:This study suggests that total energy with 1.2×BEE is more suitable than that with 1.5×BEE when PN support is used in octogenarian patients with SIRS.
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Key words：Parenteral nutrition; Systemic inflammatory response syndrome; Octogenarian▲
0 引言
全身炎症反应综合征(SIRS)是近年研究热点之一，是指由感染或非感染因素引起的一种炎症过度反应，其继续发展易引发老年病人多器官功能衰竭(MOF)，因而及时控制SIRS病情十分关键[1]。肠外营养支持(PN)是SIRS综合治疗中的一个重要手段，但国内对高龄SIRS病人应用PN的研究尚十分缺乏。本实验前瞻性随机对照观察了以基础能量消耗(BEE)的不同倍数提供热能进行PN治疗高龄(≥80岁)SIRS病人的有效性和安全性，应用急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)比较不同热能PN对其预后的影响。
1 对象与方法
, http://www.100md.com 1.1 研究对象 本组共24例，年龄为81～94岁，男性18例，女性6例，病种为肺部感染14例，腹腔感染10例，均符合1992年美国胸科医师学会和危重症医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的SIRS诊断标准[2]，即符合以下四项中的二项或二项以上：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min;③呼吸>20次/min，或PaCO2<4.26 kPa；④白细胞>12.0×109/L或<4.0×109/L，或未成熟白细胞>0.10。SIRS的严重程度参考急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)[3]进行评估，本研究病例APACHEⅡ评分均>20分，病情重笃，不能进食，卧床，均为自主呼吸。根据病种和病情严重程度分层后，采用简单随机方法将其分为两组，每组12例，按BEE的1.2倍供能者称为1.2 BEE组，按BEE的1.5倍供能者称为1.5 BEE组。两组间年龄、性别构成、体重指数、病种构成及APACHEⅡ评分均无显著性差异。
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1.2 研究方法 两组病人均在常规治疗基础上按以下营养支持方案进行PN。
1.2.1 营养支持的方法 所有病例均在诊断SIRS后24～48 h内开始PN治疗。一组总热能供应量为1.2 BEE，另一组为1.5 BEE，BEE值按Harris-Benedict公式计算：BEE(kJ/d)=[(66+5×身高+13.7×体重-6.8×年龄)×4.18](男)或[(665+1.7×身高+9.6×体重-4.7×年龄)×4.18](女)；两组糖脂比均为6∶4，热氮比为500 kJ∶1 g，由20%Intralipid(华瑞制药)提供脂肪，7%Vamin(华瑞制药)供氮；三大营养物质与电解质、维生素和微量元素等配成全营养液静脉输注，治疗6天，以后根据病情逐步向肠内营养(EN)过渡。
1.2.2 监测指标及方法 PN支持治疗前及PN第6天测定血清白蛋白、转铁蛋白、氮平衡、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、肝功能及APACHEⅡ的12项急性生理改变指标，进行APACHEⅡ评分，统计PN的代谢性并发症(包括高糖血症、高脂血症、代谢性酸中毒、高氨血症和肝功能损害)发生率及MOF发生率(按王士雯[4]提出的多器官功能衰竭的诊断标准)。
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1.2.3 统计分析 本研究结果计量指标以均数±标准差表示，计数指标以百分率表示；不同时期计量指标重复测量的组内比较采用配对t检验分析，计量指标的组间比较用群组t检验分析，组间率的比较用χ2检验分析。
2 结果
2.1 血清蛋白和氮平衡的变化 1.2 BEE组肠外营养支持治疗第六天血清转铁蛋白上升(P<0.05)，并维持低水平的氮平衡(P<0.05)，与1.5 BEE组比较差异不显著(表1)。
表1 血清蛋白和氮平衡的变化
Table 1 Changes in serum proteins and nitrogen balance 分 组
n
血清白蛋白(g/L)
, http://www.100md.com
血清转铁蛋白(g/L)
氮平衡(g/d)
PN0
PN6
PN0
PN6
PN0
PN6
1.2 BEE组
12
34.3±5.5
, http://www.100md.com
35.6±3.2
1.98±0.8
2.48±0.8*
-3.05±1.1
1.03±0.6*
1.5 BEE组
12
35.1±2.8
36.5±2.6
2.01±0.7
2.54±1.0*
, 百拇医药
-2.96±1.3
1.10±0.7*
组内比较*P<0.05
2.2 PN的代谢性并发症发生率 1.2 BEE组代谢性并发症发生率为8.33%(1/12，高糖血症1例)；1.5 BEE组其发生率为58.3%(7/12，为高糖血症3例，高脂血症2例，肝功能损害2例)，两组之间差异显著(P<0.05)。
2.3 APACHEⅡ评分及MOF发生率 入组时两组的APACHEⅡ平均评分均较高，说明病情均为重笃；1.2 BEE组肠外营养支持治疗第六天降为(17.2±3.8)分(P<0.05)，1.5 BEE组降为(21.6±2.8)分(P<0.05)，前者下降更为显著(P<0.05)。此外，1.2 BEE组25.0%(3/12)发生MOF，1.5 BEE组41.7%(5/12)发生MOF(表2)。
, http://www.100md.com
表2 APACHEⅡ评分及MOF发生率
Table 2 APACHEⅡ score and incidence of MOF 分 组
n
APACHEⅡ(分)
MOF(%)
PN0
PN6
1.2 BEE组
12
26.7±3.7
17.2±3.8*△
, http://www.100md.com
3(25.0)
1.5 BEE组
12
25.8±3.3
21.6±2.8*
5(41.7)
组内比较*P<0.05；同期组间比较△P<0.05
3 讨论
机体分解代谢亢进和高代谢是SIRS病人的代谢特征[5]。由于机体内组织处于分解、耗损状态，多种重要脏器和组织的功能受损，Cerra称之为自身相食(Autocanibalism)，因此营养支持对SIRS病人，特别是病情严重者尤为重要，至少通过营养支持保证供应细胞代谢所必需的营养底物。然而，SIRS病人的代谢紊乱与饥饿性代谢反应有很大不同，常规营养支持原则已不适用，其有效性降低，还可能增加器官的负荷。鉴于此，1987年Cerra提出代谢支持的概念，目的是既保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，而又不增加器官的负荷。其应用原则包括：①强调碳水化合物和脂肪双基质供能，糖脂能量比为6∶4；②非蛋白质热能不超过125～146 kJ/(kg.d)；③热氮比降为418 kJ(100 kcal)∶1 g。营养不当(过高或过低)对机体有害已逐渐为临床医师所认识，但对高龄SIRS病人何为合理热能，罕见有文献阐述。
, 百拇医药
Clevenger[6]曾研究指出SIRS病人的总能量消耗约为BEE(基础能量消耗)+20%BEE(活动因素)+80%BEE(应激因素)。高龄病人由于随着年龄增加，瘦体组织(LBM)减少，肌力和肌张力下降，甲状腺素及Na+-K+ ATP酶活性降低等原因，其基础能量消耗(BEE)较中青年下降20%以上，应激强度也较弱，总能量消耗减少[7]；另一方面，高龄病人的多种重要脏器功能贮备明显减少而处于代偿边缘，内环境的稳定性也显著下降，糖耐量下降及脂肪廓清能力下降的现象普遍存在，营养支持的质与量必须符合这一系列生理及病理生理的改变。本研究显示，按1.2 BEE与1.5 BEE提供热能并遵照代谢支持的其余原则，以全营养液形式进行肠外营养支持，二者在维持高龄SIRS病人机体蛋白、纠正负氮平衡方面具有相似效果，但以1.2 BEE摄入能量较少引起其糖脂代谢障碍和肝功能损害，PN的代谢性并发症发生率低于后者。
肠外营养对SIRS病人机体的影响是多方面的，既有减少蛋白质的丧失、支持组织器官的结构与功能、促进SIRS病情控制的积极作用；又有加重其代谢紊乱、增加多个重要器官负荷的可能性。大量临床实践表明，应用肠外营养治疗SIRS目前还不能达到安全、有效兼备的完美境界[5]。在高龄危重病人中似更难权衡肠外营养的利与弊，对于提供多少热能较为合理，缺乏有理、有据的研究结论，孤立地分析几个生理或生化指标又难以综合反映某一肠外营养方案对高龄病人病情的影响。APACHEⅡ评分系统是近年逐渐被广泛接受的用于评估病情严重程度和反映预后的一种方法，作者认为及时地综合反映高龄病人病情危重期肠外营养支持的有效性和安全性方面，它也不失为一种较好的量化指标。本研究表明，高龄SIRS病人进行肠外营养时，总能量摄入按照其基础能量消耗的1.2倍给予，可以有效地减少病人的蛋白质耗损，保护和支持器官的功能，使病人急性生理状况和预后改善，其代谢支持的总体作用优于按基础能量消耗的1.5倍总能量摄入进行肠外营养支持，从而对帮助高龄SIRS病人安全度过危重期更为有利。含过高热能的肠外营养意味着过多的糖、脂输入。葡萄糖的呼吸商(RQ)最高(1.0)，输入过多则增加O2的消耗和CO2的产生；脂肪的RQ较低(0.7)，但输入过多也可因其引起的前列腺素代谢产物增加和通气/灌流比例失调等原因，加重心肺功能障碍[8]，这对高龄SIRS病人无异于“雪上加霜”。过多能源物质的输入还可引起高糖血症、高脂血症、代谢性酸中毒和肝功能损害，削弱了肠外营养治疗高龄SIRS病人的效果。因此，以高热能肠外营养治疗高龄SIRS病人，不仅不必要，而且还可能有害。当然，对高龄SIRS病人合理应用肠外营养，除了总热能供应降低外，还必须遵循以下原则：①在内稳态失衡基本纠正后，再开始营养支持治疗；②限速限量：静脉全营养液需每天匀速、持续滴注16 h以上，液体总量强调“量出为入”；③加强监测：除生命体征外，还须每天监测血糖、血氧饱和度、血电解质，每3天监测血常规、肝肾功能、血脂、血清蛋白和氮平衡，有条件者作心电及血压监测。必须指出，营养支持是SIRS综合治疗中的重要部分，高龄也并非肠外营养支持治疗的禁忌，我们就有过数例90岁以上SIRS病人应用肠外营养支持，并最终过渡到肠内营养及天然饮食的成功经验。如果老年医学及相关学科同道积极响应黎介寿教授的呼吁[9]，认真总结营养支持的临床经验，必能使营养支持在高龄(≥80岁)及长寿(≥90岁)危重病人的综合治疗中发挥其应有的作用。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]王质刚.重视全身炎症反应综合征的研究[J].中华内科杂志，1999，38(3)：151.
[2]Bone RC,Balk RA,Cerra FB et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee[J].Chest,1992,101:1644.
[3]Knaus WA,Wagar DP,Draper EN.Development of APACHE[J].Crit Care Med,1989,12:181.
[4]王士雯，程友琴.多器官衰竭.见：牟善初，陶国枢主编：现代老年急症学[M].北京：人民军医出版社，1997，5：545.
, http://www.100md.com
[5]舒志军综述，黎介寿审校.全身性炎症应答综合征：代谢改变与营养支持(一)[J].肠外与肠内营养，1995，2(1)：60.
[6]Clevenger FW.Nutritional support in the patient with the systemic inflammatory response syndrome[J].Am J Surg,1993,165(2A suppl):68s.
[7]汪赞舜译.营养(与年龄相关的变化).见：陈灏珠主译：默克老年病手册[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1996.6.
[8]Hageman JR,Meculloch K,Gora P et al.Intralipid alterations in pulmenary prostraglandin metabolism and gas exchange[J].Crit Care Med,1983,11:794.
[9]黎介寿.认真总结营养支持的临床经验[J].肠外与肠内营养，1996，3(4)：185.
收稿日期：1999-08-21
修稿日期：2000-03-10, http://www.100md.com
单位：刘幼硕 屈晓冰 庞新利(湖南医科大学附二院老年病科，湖南长沙 410011);杨川(代谢内分泌研究所)
关键词：肠外营养；全身炎症反应综合征；高龄病人
肠外与肠内营养000201摘 要：目的：探讨以基础能量消耗(BEE)的不同倍数提供热能进行肠外营养(PN)治疗高龄全身炎症反应综合征(SIRS)病人的效果。 方法：采用随机对照方法，将24例高龄SIRS病人分为两组，一组PN时按BEE的1.2倍提供热能，另一组按BEE的1.5倍提供热能，均治疗6天。 结果：两组在改善血清蛋白和氮平衡方面的效果相同；1.2 BEE组PN支持的代谢性并发症发生率为8.33%(1/12)， 1.5 BEE组为58.3%(7/12)(P<0.05)； 两组PN后APACHEⅡ评分均下降(P<0.05)，1.2 BEE组APACHEⅡ评分下降较1.5 BEE组显著(P<0.05)；1.2 BEE组多器官功能衰竭(MOF)发生率25.0%(3/12)，1.5 BEE组为41.7%(5/12)。 结论：应用PN治疗高龄SIRS时以BEE的1.2倍提供热能较为合理。
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分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)02-0063-03
A study on suitable energy of parenteral nutrition with
for octogenarian patients with systemic inflammatory response syndrome
LIU You-shuo QU Xiao-bing PANG Xin-li
(Department of Geriatricsthe Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Hunan Changsha 410011,China)
, 百拇医药
YANG Chuan
(Research Institate of Metabolic Endocrinology,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Hunan Changsha 410011,China)
Abstract：Objectives:To investigate the effect of PN support with different times of BEE in octogenarian patients with systemic inflammatory response syndrome(SIRS). Methods:24 octogenarian patients with SIRS were involved in a randomized control clinical trial.12 cases were treated with PN support with 1.2×BEE of total energy intake,and another 12 cases with 1.5×BEE of total energy intake for 6 days. Results:There were no significant differences in increasing serum transferrin and improving nitrogen balance between 2 groups(P>0.05).Incidences of PNs metabolic complications in 1.2×BEE group and in 1.5×BEE group were 8.33%(1/12) and 58.3%(7/12) respectively(P<0.05).The descent of APACHEⅡ score in 1.2×BEE group was more obvious than that in 1.5×BEE group(P<0.05).The incidence of MOF was 25.0%(3/12) in 1.2×BEE group and 41.7%(5/12) in 1.5×BEE group. Conclusions:This study suggests that total energy with 1.2×BEE is more suitable than that with 1.5×BEE when PN support is used in octogenarian patients with SIRS.
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Key words：Parenteral nutrition; Systemic inflammatory response syndrome; Octogenarian▲
0 引言
全身炎症反应综合征(SIRS)是近年研究热点之一，是指由感染或非感染因素引起的一种炎症过度反应，其继续发展易引发老年病人多器官功能衰竭(MOF)，因而及时控制SIRS病情十分关键[1]。肠外营养支持(PN)是SIRS综合治疗中的一个重要手段，但国内对高龄SIRS病人应用PN的研究尚十分缺乏。本实验前瞻性随机对照观察了以基础能量消耗(BEE)的不同倍数提供热能进行PN治疗高龄(≥80岁)SIRS病人的有效性和安全性，应用急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)比较不同热能PN对其预后的影响。
1 对象与方法
, http://www.100md.com 1.1 研究对象 本组共24例，年龄为81～94岁，男性18例，女性6例，病种为肺部感染14例，腹腔感染10例，均符合1992年美国胸科医师学会和危重症医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的SIRS诊断标准[2]，即符合以下四项中的二项或二项以上：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min;③呼吸>20次/min，或PaCO2<4.26 kPa；④白细胞>12.0×109/L或<4.0×109/L，或未成熟白细胞>0.10。SIRS的严重程度参考急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)[3]进行评估，本研究病例APACHEⅡ评分均>20分，病情重笃，不能进食，卧床，均为自主呼吸。根据病种和病情严重程度分层后，采用简单随机方法将其分为两组，每组12例，按BEE的1.2倍供能者称为1.2 BEE组，按BEE的1.5倍供能者称为1.5 BEE组。两组间年龄、性别构成、体重指数、病种构成及APACHEⅡ评分均无显著性差异。
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1.2 研究方法 两组病人均在常规治疗基础上按以下营养支持方案进行PN。
1.2.1 营养支持的方法 所有病例均在诊断SIRS后24～48 h内开始PN治疗。一组总热能供应量为1.2 BEE，另一组为1.5 BEE，BEE值按Harris-Benedict公式计算：BEE(kJ/d)=[(66+5×身高+13.7×体重-6.8×年龄)×4.18](男)或[(665+1.7×身高+9.6×体重-4.7×年龄)×4.18](女)；两组糖脂比均为6∶4，热氮比为500 kJ∶1 g，由20%Intralipid(华瑞制药)提供脂肪，7%Vamin(华瑞制药)供氮；三大营养物质与电解质、维生素和微量元素等配成全营养液静脉输注，治疗6天，以后根据病情逐步向肠内营养(EN)过渡。
1.2.2 监测指标及方法 PN支持治疗前及PN第6天测定血清白蛋白、转铁蛋白、氮平衡、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、肝功能及APACHEⅡ的12项急性生理改变指标，进行APACHEⅡ评分，统计PN的代谢性并发症(包括高糖血症、高脂血症、代谢性酸中毒、高氨血症和肝功能损害)发生率及MOF发生率(按王士雯[4]提出的多器官功能衰竭的诊断标准)。
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1.2.3 统计分析 本研究结果计量指标以均数±标准差表示，计数指标以百分率表示；不同时期计量指标重复测量的组内比较采用配对t检验分析，计量指标的组间比较用群组t检验分析，组间率的比较用χ2检验分析。
2 结果
2.1 血清蛋白和氮平衡的变化 1.2 BEE组肠外营养支持治疗第六天血清转铁蛋白上升(P<0.05)，并维持低水平的氮平衡(P<0.05)，与1.5 BEE组比较差异不显著(表1)。
表1 血清蛋白和氮平衡的变化
Table 1 Changes in serum proteins and nitrogen balance 分 组
n
血清白蛋白(g/L)
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血清转铁蛋白(g/L)
氮平衡(g/d)
PN0
PN6
PN0
PN6
PN0
PN6
1.2 BEE组
12
34.3±5.5
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35.6±3.2
1.98±0.8
2.48±0.8*
-3.05±1.1
1.03±0.6*
1.5 BEE组
12
35.1±2.8
36.5±2.6
2.01±0.7
2.54±1.0*
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-2.96±1.3
1.10±0.7*
组内比较*P<0.05
2.2 PN的代谢性并发症发生率 1.2 BEE组代谢性并发症发生率为8.33%(1/12，高糖血症1例)；1.5 BEE组其发生率为58.3%(7/12，为高糖血症3例，高脂血症2例，肝功能损害2例)，两组之间差异显著(P<0.05)。
2.3 APACHEⅡ评分及MOF发生率 入组时两组的APACHEⅡ平均评分均较高，说明病情均为重笃；1.2 BEE组肠外营养支持治疗第六天降为(17.2±3.8)分(P<0.05)，1.5 BEE组降为(21.6±2.8)分(P<0.05)，前者下降更为显著(P<0.05)。此外，1.2 BEE组25.0%(3/12)发生MOF，1.5 BEE组41.7%(5/12)发生MOF(表2)。
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表2 APACHEⅡ评分及MOF发生率
Table 2 APACHEⅡ score and incidence of MOF 分 组
n
APACHEⅡ(分)
MOF(%)
PN0
PN6
1.2 BEE组
12
26.7±3.7
17.2±3.8*△
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3(25.0)
1.5 BEE组
12
25.8±3.3
21.6±2.8*
5(41.7)
组内比较*P<0.05；同期组间比较△P<0.05
3 讨论
机体分解代谢亢进和高代谢是SIRS病人的代谢特征[5]。由于机体内组织处于分解、耗损状态，多种重要脏器和组织的功能受损，Cerra称之为自身相食(Autocanibalism)，因此营养支持对SIRS病人，特别是病情严重者尤为重要，至少通过营养支持保证供应细胞代谢所必需的营养底物。然而，SIRS病人的代谢紊乱与饥饿性代谢反应有很大不同，常规营养支持原则已不适用，其有效性降低，还可能增加器官的负荷。鉴于此，1987年Cerra提出代谢支持的概念，目的是既保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，而又不增加器官的负荷。其应用原则包括：①强调碳水化合物和脂肪双基质供能，糖脂能量比为6∶4；②非蛋白质热能不超过125～146 kJ/(kg.d)；③热氮比降为418 kJ(100 kcal)∶1 g。营养不当(过高或过低)对机体有害已逐渐为临床医师所认识，但对高龄SIRS病人何为合理热能，罕见有文献阐述。
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Clevenger[6]曾研究指出SIRS病人的总能量消耗约为BEE(基础能量消耗)+20%BEE(活动因素)+80%BEE(应激因素)。高龄病人由于随着年龄增加，瘦体组织(LBM)减少，肌力和肌张力下降，甲状腺素及Na+-K+ ATP酶活性降低等原因，其基础能量消耗(BEE)较中青年下降20%以上，应激强度也较弱，总能量消耗减少[7]；另一方面，高龄病人的多种重要脏器功能贮备明显减少而处于代偿边缘，内环境的稳定性也显著下降，糖耐量下降及脂肪廓清能力下降的现象普遍存在，营养支持的质与量必须符合这一系列生理及病理生理的改变。本研究显示，按1.2 BEE与1.5 BEE提供热能并遵照代谢支持的其余原则，以全营养液形式进行肠外营养支持，二者在维持高龄SIRS病人机体蛋白、纠正负氮平衡方面具有相似效果，但以1.2 BEE摄入能量较少引起其糖脂代谢障碍和肝功能损害，PN的代谢性并发症发生率低于后者。
肠外营养对SIRS病人机体的影响是多方面的，既有减少蛋白质的丧失、支持组织器官的结构与功能、促进SIRS病情控制的积极作用；又有加重其代谢紊乱、增加多个重要器官负荷的可能性。大量临床实践表明，应用肠外营养治疗SIRS目前还不能达到安全、有效兼备的完美境界[5]。在高龄危重病人中似更难权衡肠外营养的利与弊，对于提供多少热能较为合理，缺乏有理、有据的研究结论，孤立地分析几个生理或生化指标又难以综合反映某一肠外营养方案对高龄病人病情的影响。APACHEⅡ评分系统是近年逐渐被广泛接受的用于评估病情严重程度和反映预后的一种方法，作者认为及时地综合反映高龄病人病情危重期肠外营养支持的有效性和安全性方面，它也不失为一种较好的量化指标。本研究表明，高龄SIRS病人进行肠外营养时，总能量摄入按照其基础能量消耗的1.2倍给予，可以有效地减少病人的蛋白质耗损，保护和支持器官的功能，使病人急性生理状况和预后改善，其代谢支持的总体作用优于按基础能量消耗的1.5倍总能量摄入进行肠外营养支持，从而对帮助高龄SIRS病人安全度过危重期更为有利。含过高热能的肠外营养意味着过多的糖、脂输入。葡萄糖的呼吸商(RQ)最高(1.0)，输入过多则增加O2的消耗和CO2的产生；脂肪的RQ较低(0.7)，但输入过多也可因其引起的前列腺素代谢产物增加和通气/灌流比例失调等原因，加重心肺功能障碍[8]，这对高龄SIRS病人无异于“雪上加霜”。过多能源物质的输入还可引起高糖血症、高脂血症、代谢性酸中毒和肝功能损害，削弱了肠外营养治疗高龄SIRS病人的效果。因此，以高热能肠外营养治疗高龄SIRS病人，不仅不必要，而且还可能有害。当然，对高龄SIRS病人合理应用肠外营养，除了总热能供应降低外，还必须遵循以下原则：①在内稳态失衡基本纠正后，再开始营养支持治疗；②限速限量：静脉全营养液需每天匀速、持续滴注16 h以上，液体总量强调“量出为入”；③加强监测：除生命体征外，还须每天监测血糖、血氧饱和度、血电解质，每3天监测血常规、肝肾功能、血脂、血清蛋白和氮平衡，有条件者作心电及血压监测。必须指出，营养支持是SIRS综合治疗中的重要部分，高龄也并非肠外营养支持治疗的禁忌，我们就有过数例90岁以上SIRS病人应用肠外营养支持，并最终过渡到肠内营养及天然饮食的成功经验。如果老年医学及相关学科同道积极响应黎介寿教授的呼吁[9]，认真总结营养支持的临床经验，必能使营养支持在高龄(≥80岁)及长寿(≥90岁)危重病人的综合治疗中发挥其应有的作用。■
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收稿日期：1999-08-21
修稿日期：2000-03-10, http://www.100md.com