乳癌保留乳房手术的探讨
作者：孙梅 吴晞
单位：孙梅(青岛市市立医院普外科 青岛 266011)；吴晞(青岛市市立医院神经外科 青岛 266011)
关键词：乳腺肿瘤；乳房切除术；改良根治性；保留乳房手术
齐鲁医学杂志000210 [摘要] ①目的 探讨乳癌保留乳房手术的可行性。②方法 将90例Ⅰ，Ⅱ期乳癌病人随机分为两组，保留乳房手术组42例，采用乳腺区段切除加腋窝淋巴结清扫术；改良根治术组48例，采用乳腺全切加腋窝淋巴结清扫术。术后两组均行放疗、化疗和内分泌治疗，比较两组治疗效果及并发症发生情况。③结果 乳癌保留乳房手术组3年生存率为95.2%，5年生存率为91.7%，发生并发症4例；改良根治术组3年生存率为95.8%，5年生存率为92.1%，发生并发症7例，两组3年及5年生存率比较，差异无显著性(χ2=0.14，0.25，P>0.05)。④结论 乳癌保留乳房手术效果完全能和改良根治术相媲美。
, 百拇医药
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0101-02
CONSERVATIVE SURGERY IN THE TREATMENT OF BREAST CANCER
SUN Mei, WU Xi
Department of Surgery, Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011
[ABSTRACT] Objective To study the feasibility of conservative surgery in the treatment of breast cancers. Methods 90 women with breast cancer in stage Ⅰ and Ⅱ were randomly divided into two groups. Group Ⅰ: 42 cases treated by conservative surgery of segmental mastectomy plus axillary dissection. Group Ⅱ: 48 cases who underwent modified radical mastectomy by total mastectomy plus axillary dissection. All patients in two groups received radiotherapy, chemotherapy and endocrine treatment. The effects of the treatment and complications in two groups were compared. Results In group Ⅰ, 3-year and 5-year survival rates were 95.2% and 91.7%, respectively, patients complications were encountered in 4 cases .In group Ⅱ, 3-year and 5-year survival rates were 95.8% and 92.1%, respectively, patients complications were encountered in 7 cases. The two groups did not show significantly difference in 3 years survival (χ2=0.14，P>0.05) and 5 years survival (χ2=0.25，P>0.05). Conclusion The effect of conservative surgery in the treatment of breast cancers is as good as the modified radical mastectomy.
, 百拇医药
[KEY WORDS] breast neoplasms; mastectomy, modified radical; conservative surgery
我国乳癌的发病趋向年轻化，且其发病率在女性恶性肿瘤中呈明显增高趋势。随着人们对生存质量的日益重视，女性乳癌病人不仅要求疾病得到治疗，而且还希望保存乳房外形，以免遭受因乳房缺失所带来的精神创伤。因此，乳癌保留乳房手术的开展，越来越受到广大女性病人的欢迎。1993～1999年,我们为42例乳癌病人施行保留乳房手术，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
乳癌病人共计90例，均为女性；年龄36～70岁，平均46.72岁。按TNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期37例，Ⅱb期23例。术中冷冻病理切片及术后病理石蜡切片报告为乳腺导管浸润癌59例，乳腺导管内癌6例，乳腺浸润小叶癌15例，乳腺髓样癌1例，乳腺乳头状癌7例，乳腺黏液腺癌2例。腋窝淋巴结有转移者44例，无转移者46例。随机分为两组，保留乳房手术组42例，改良根治术组48例，两组病人年龄、分期、病理分型、淋巴结转移情况差异无显著性。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 乳癌保留乳房手术组 沿肿瘤长轴做梭形切口，切除肿瘤及其周边约1～2cm的肉眼观正常的乳腺组织及乳晕基底的部分腺体组织,肿瘤表面皮肤应一并切除，行冷冻切片,主要了解肿瘤组织类型及乳晕基底组织有无癌细胞浸润。如无浸润,则严密缝合残腔；如果乳晕基底组织有癌细胞浸润,则手术应改为改良根治术。本组有2例改为改良根治术，但此2例不计入对照组。常规清扫腋窝淋巴结。如果肿瘤位于乳房外上象限,则将乳房切口向外上延长,即可以完成腋窝淋巴结的清扫；如果肿瘤位于其他部位,则单独取腋下皮纹方向的弧形切口进行腋窝淋巴结的清扫。手术中应注意保护支配胸肌的神经。腋窝放置负压引流管3～5d.
1.2.2 改良根治术组 以肿瘤为中心，环绕乳房做一梭形切口，切开皮肤，向两侧潜行分离皮肤，上起锁骨，下至上腹壁，内抵胸骨正中线，外达背阔肌前缘，将整个乳房连同腋窝淋巴脂肪组织一并切除。胸前及腋窝各放置负压引流管一根。
, 百拇医药
1.3 术后辅助治疗
两组病人皆于手术后根据病理类型、腋窝淋巴结转移情况、雌激素受体水平等综合应用化疗、放疗及内分泌治疗。对于没有腋窝淋巴结转移的病人，如果雌激素受体阴性，不做治疗；如果雌激素受体阳性，闭经前用内分泌治疗，闭经后不做治疗。对于有腋窝淋巴结转移的病人，如果雌激素受体阴性，闭经前后均行放疗加化疗；如果雌激素受体阳性，闭经前后均行放疗、化疗加内分泌治疗。一般手术后14d先给一疗程化疗。对病理报告确定有腋窝淋巴结转移者,加用放疗。放疗于手术后56d内进行。内分泌治疗为口服三苯氧胺，每天20mg,连续服用3年。
2 结 果
2.1 随访结果
90例病人随访6年，保留乳房手术组中,有2例分别于手术后1.25年和2.00年在距离乳头约3cm处发现1个种植性癌结节,行局部切除,至今仍无瘤生存。手术后3年内死亡2例,其中1例于手术后210d死于心脏病;1例于手术后2年死于肺转移。本组42例中,3年生存率为95.2%(40/42)；随访满5年者24例,5年生存率为91.7%(22/24).改良根治术组中有2例分别于手术后2年和3年在同侧出现1个复发性癌结节,均给予局部切除,随访至今有1例无瘤生存。3年内死亡2例,均死于其他疾病，3年生存率95.8%(46/48)；随访5年者38例,有1例死于肺转移，5年生存率为92.1%(35/38)；两组3年和5年生存率比较，差异无显著意义(χ2=0.14，0.25，P>0.05)。
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2.2 并发症
保留乳房手术组中，发生并发症4例，其中乳头或乳晕表皮坏死2例，皮下积液1例，患侧上肢水肿1例。改良根治术组中，发生并发症7例,其中皮瓣坏死3例，患侧上肢水肿2例，皮下积液2例。
3 讨 论
近年来，乳癌治疗的基本概念发生了较大的转变，即现代生物学概念取代了传统根治术时代的以解剖学为基础的概念。Halsted手术虽迄今已有近百年的历史，但毕竟有其历史局限性[1]。它是建立在局部解剖学基础上，把乳癌的发生和发展视为局部疾病，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，尽管手术范围一再扩大，但长期疗效并无明显提高。
随着对乳癌的生物学及免疫学研究的深入，有学者明确指出乳癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式[2，3]。区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。基于上述理论，当今乳癌的治疗，趋向宏观的全身治疗，也就是在局部手术、放疗的基础上配合化疗、激素和免疫等疗法。因此，奠定了乳癌保留乳房手术的理论基础[4，5]。对于Ⅰ，Ⅱ期乳癌病人具备以下条件者可行此手术：①乳房中等大小；②原发肿瘤直径<5cm；③肿瘤单一孤立，未侵犯胸大肌筋膜；④肿瘤距离乳头>3cm；⑤乳头未受侵犯，乳头无血性溢液或回缩；⑥钼钯片示无广泛恶性钙化灶[3]。本组42例均符合以上手术指征。
, 百拇医药
本组资料显示，保留乳房手术组3年和5年生存率并不低于同期改良根治术组，而且对病人外形和上肢功能恢复均有满意的效果，是一个很有前途的手术方式。此术式常见的并发症有：①乳头或乳晕表皮坏死，本组发生2例，主要因为乳晕切口过长或乳晕基底组织保留过少，影响了乳头或乳晕的血运。②皮下积液，本组发生1例，主要是因为残腔没有严密缝合，皮下形成残腔，再加上术后引流不畅所致。手术后对腋窝淋巴结有转移者给予适量的放疗、化疗和内分泌治疗，可降低复发率，提高生存率和生存质量。
作者简介 孙梅，女，1966年6月生，主治医师
参考文献
1，汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海医科大学出版社，1993.644～645
2，Danoff BF, Haller DG, Glick JH, et al. Conservative surgery and irradiation in the treatment of early breast cancer[J]. Ann Intern Med, 1985,102:634
, 百拇医药
3，左文述，孙 敏.乳癌保留乳房治疗进展[J].国外医学肿瘤学分册，1989,4:206
4，The Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage Ⅰ breast cancer:a randomized trial[J].J Natl Cancer Inst,1990,82:277
5，.Smith RG,Landry JC,Wood WC,et al.Conservative treatment of early-stage breast cancer[J].Am J Clin Oncol,1994,17:348
(2000-03-30收稿 2000-06-05修回), 百拇医药
单位：孙梅(青岛市市立医院普外科 青岛 266011)；吴晞(青岛市市立医院神经外科 青岛 266011)
关键词：乳腺肿瘤；乳房切除术；改良根治性；保留乳房手术
齐鲁医学杂志000210 [摘要] ①目的 探讨乳癌保留乳房手术的可行性。②方法 将90例Ⅰ，Ⅱ期乳癌病人随机分为两组，保留乳房手术组42例，采用乳腺区段切除加腋窝淋巴结清扫术；改良根治术组48例，采用乳腺全切加腋窝淋巴结清扫术。术后两组均行放疗、化疗和内分泌治疗，比较两组治疗效果及并发症发生情况。③结果 乳癌保留乳房手术组3年生存率为95.2%，5年生存率为91.7%，发生并发症4例；改良根治术组3年生存率为95.8%，5年生存率为92.1%，发生并发症7例，两组3年及5年生存率比较，差异无显著性(χ2=0.14，0.25，P>0.05)。④结论 乳癌保留乳房手术效果完全能和改良根治术相媲美。
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[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0101-02
CONSERVATIVE SURGERY IN THE TREATMENT OF BREAST CANCER
SUN Mei, WU Xi
Department of Surgery, Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011
[ABSTRACT] Objective To study the feasibility of conservative surgery in the treatment of breast cancers. Methods 90 women with breast cancer in stage Ⅰ and Ⅱ were randomly divided into two groups. Group Ⅰ: 42 cases treated by conservative surgery of segmental mastectomy plus axillary dissection. Group Ⅱ: 48 cases who underwent modified radical mastectomy by total mastectomy plus axillary dissection. All patients in two groups received radiotherapy, chemotherapy and endocrine treatment. The effects of the treatment and complications in two groups were compared. Results In group Ⅰ, 3-year and 5-year survival rates were 95.2% and 91.7%, respectively, patients complications were encountered in 4 cases .In group Ⅱ, 3-year and 5-year survival rates were 95.8% and 92.1%, respectively, patients complications were encountered in 7 cases. The two groups did not show significantly difference in 3 years survival (χ2=0.14，P>0.05) and 5 years survival (χ2=0.25，P>0.05). Conclusion The effect of conservative surgery in the treatment of breast cancers is as good as the modified radical mastectomy.
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[KEY WORDS] breast neoplasms; mastectomy, modified radical; conservative surgery
我国乳癌的发病趋向年轻化，且其发病率在女性恶性肿瘤中呈明显增高趋势。随着人们对生存质量的日益重视，女性乳癌病人不仅要求疾病得到治疗，而且还希望保存乳房外形，以免遭受因乳房缺失所带来的精神创伤。因此，乳癌保留乳房手术的开展，越来越受到广大女性病人的欢迎。1993～1999年,我们为42例乳癌病人施行保留乳房手术，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
乳癌病人共计90例，均为女性；年龄36～70岁，平均46.72岁。按TNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期37例，Ⅱb期23例。术中冷冻病理切片及术后病理石蜡切片报告为乳腺导管浸润癌59例，乳腺导管内癌6例，乳腺浸润小叶癌15例，乳腺髓样癌1例，乳腺乳头状癌7例，乳腺黏液腺癌2例。腋窝淋巴结有转移者44例，无转移者46例。随机分为两组，保留乳房手术组42例，改良根治术组48例，两组病人年龄、分期、病理分型、淋巴结转移情况差异无显著性。
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1.2 手术方法
1.2.1 乳癌保留乳房手术组 沿肿瘤长轴做梭形切口，切除肿瘤及其周边约1～2cm的肉眼观正常的乳腺组织及乳晕基底的部分腺体组织,肿瘤表面皮肤应一并切除，行冷冻切片,主要了解肿瘤组织类型及乳晕基底组织有无癌细胞浸润。如无浸润,则严密缝合残腔；如果乳晕基底组织有癌细胞浸润,则手术应改为改良根治术。本组有2例改为改良根治术，但此2例不计入对照组。常规清扫腋窝淋巴结。如果肿瘤位于乳房外上象限,则将乳房切口向外上延长,即可以完成腋窝淋巴结的清扫；如果肿瘤位于其他部位,则单独取腋下皮纹方向的弧形切口进行腋窝淋巴结的清扫。手术中应注意保护支配胸肌的神经。腋窝放置负压引流管3～5d.
1.2.2 改良根治术组 以肿瘤为中心，环绕乳房做一梭形切口，切开皮肤，向两侧潜行分离皮肤，上起锁骨，下至上腹壁，内抵胸骨正中线，外达背阔肌前缘，将整个乳房连同腋窝淋巴脂肪组织一并切除。胸前及腋窝各放置负压引流管一根。
, 百拇医药
1.3 术后辅助治疗
两组病人皆于手术后根据病理类型、腋窝淋巴结转移情况、雌激素受体水平等综合应用化疗、放疗及内分泌治疗。对于没有腋窝淋巴结转移的病人，如果雌激素受体阴性，不做治疗；如果雌激素受体阳性，闭经前用内分泌治疗，闭经后不做治疗。对于有腋窝淋巴结转移的病人，如果雌激素受体阴性，闭经前后均行放疗加化疗；如果雌激素受体阳性，闭经前后均行放疗、化疗加内分泌治疗。一般手术后14d先给一疗程化疗。对病理报告确定有腋窝淋巴结转移者,加用放疗。放疗于手术后56d内进行。内分泌治疗为口服三苯氧胺，每天20mg,连续服用3年。
2 结 果
2.1 随访结果
90例病人随访6年，保留乳房手术组中,有2例分别于手术后1.25年和2.00年在距离乳头约3cm处发现1个种植性癌结节,行局部切除,至今仍无瘤生存。手术后3年内死亡2例,其中1例于手术后210d死于心脏病;1例于手术后2年死于肺转移。本组42例中,3年生存率为95.2%(40/42)；随访满5年者24例,5年生存率为91.7%(22/24).改良根治术组中有2例分别于手术后2年和3年在同侧出现1个复发性癌结节,均给予局部切除,随访至今有1例无瘤生存。3年内死亡2例,均死于其他疾病，3年生存率95.8%(46/48)；随访5年者38例,有1例死于肺转移，5年生存率为92.1%(35/38)；两组3年和5年生存率比较，差异无显著意义(χ2=0.14，0.25，P>0.05)。
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2.2 并发症
保留乳房手术组中，发生并发症4例，其中乳头或乳晕表皮坏死2例，皮下积液1例，患侧上肢水肿1例。改良根治术组中，发生并发症7例,其中皮瓣坏死3例，患侧上肢水肿2例，皮下积液2例。
3 讨 论
近年来，乳癌治疗的基本概念发生了较大的转变，即现代生物学概念取代了传统根治术时代的以解剖学为基础的概念。Halsted手术虽迄今已有近百年的历史，但毕竟有其历史局限性[1]。它是建立在局部解剖学基础上，把乳癌的发生和发展视为局部疾病，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，尽管手术范围一再扩大，但长期疗效并无明显提高。
随着对乳癌的生物学及免疫学研究的深入，有学者明确指出乳癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式[2，3]。区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。基于上述理论，当今乳癌的治疗，趋向宏观的全身治疗，也就是在局部手术、放疗的基础上配合化疗、激素和免疫等疗法。因此，奠定了乳癌保留乳房手术的理论基础[4，5]。对于Ⅰ，Ⅱ期乳癌病人具备以下条件者可行此手术：①乳房中等大小；②原发肿瘤直径<5cm；③肿瘤单一孤立，未侵犯胸大肌筋膜；④肿瘤距离乳头>3cm；⑤乳头未受侵犯，乳头无血性溢液或回缩；⑥钼钯片示无广泛恶性钙化灶[3]。本组42例均符合以上手术指征。
, 百拇医药
本组资料显示，保留乳房手术组3年和5年生存率并不低于同期改良根治术组，而且对病人外形和上肢功能恢复均有满意的效果，是一个很有前途的手术方式。此术式常见的并发症有：①乳头或乳晕表皮坏死，本组发生2例，主要因为乳晕切口过长或乳晕基底组织保留过少，影响了乳头或乳晕的血运。②皮下积液，本组发生1例，主要是因为残腔没有严密缝合，皮下形成残腔，再加上术后引流不畅所致。手术后对腋窝淋巴结有转移者给予适量的放疗、化疗和内分泌治疗，可降低复发率，提高生存率和生存质量。
作者简介 孙梅，女，1966年6月生，主治医师
参考文献
1，汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海医科大学出版社，1993.644～645
2，Danoff BF, Haller DG, Glick JH, et al. Conservative surgery and irradiation in the treatment of early breast cancer[J]. Ann Intern Med, 1985,102:634
, 百拇医药
3，左文述，孙 敏.乳癌保留乳房治疗进展[J].国外医学肿瘤学分册，1989,4:206
4，The Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage Ⅰ breast cancer:a randomized trial[J].J Natl Cancer Inst,1990,82:277
5，.Smith RG,Landry JC,Wood WC,et al.Conservative treatment of early-stage breast cancer[J].Am J Clin Oncol,1994,17:348
(2000-03-30收稿 2000-06-05修回), 百拇医药