顽固性肱骨外上髁炎治疗方法的探讨
作者：刘胜淳 郝永强 陈志强
单位：刘胜淳(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)；郝永强(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)；陈志强(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)
关键词：网球肘；外科手术；治疗学；方法
齐鲁医学杂志000204 [摘要] ①目的 探讨顽固性肱骨外上髁炎的治疗方法。②方法 对28例(28肘)顽固性肱骨外上髁炎病人中的18例(18肘)，分别施以不同的手术方法治疗；对于伴有相关的周围神经嵌压综合征的10例病人，7例施行了相应的神经松解或减压治疗，3例保守治疗。③结果 28例病人均随访0.5年以上。手术治疗的18例优良率为100%；7例伴有周围神经嵌压综合征病人在其相关周围神经嵌压解除后，经保守治疗症状均好转，疗效评定优5例,良2例；行保守治疗3例疗效评定均为良。④结论 手术治疗顽固性肱骨外上髁炎需针对其病因及病变部位采取不同的手术方式，同时应注意相关周围神经嵌压综合征的诊治。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R686.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0087-03
TREATMENT OF INTRACTABLE TENNIS ELBOW
LIU Shengchun, HAO Yongqiang, CHEN Zhiqiang
Department of Orthopaedics, Yantai Yuhuangding Hospital, Shandong Yantai 264000
[ABSTRACT] Objective To probe into the therapy of intractable tennis elbow. Methods 28 cases of intractable tennis elbow were reviewed. 18 of them were treated by different operations based upon different conditions. Neurolysis or decompression was done on seven among ten cases with related peripheral nerves entrapment syndrome. Results 28 cases were all followed up for more than 0.5 year. The outcome of 18 cases underwent operation was considered as good and the cure rate was 100%. The seven cases with related peripheral nerve entrapment syndrome improved. Five of them were evaluated as excellent and the other two, good. Conclusion For intractable tennis elbow, both different causes and different loci affected should be considered preoperatively and attention should also be given to the related peripheral nerve entrapment syndrome.
, 百拇医药
[KEY WORDS] tennis elbow; surgery, operative; therapeutics; methods
肱骨外上髁炎即网球肘，其病因较复杂，治疗方法有多种，治疗效果有时不甚理想。我院近8年来收治顽固性网球肘病人28例(28肘)，以不同的手术方法治疗18例(18肘)，取得了比较满意的效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组28例(28肘)，男7例，女21例；发病年龄25～64岁，平均46岁。其中产后1年左右及45～55岁女性为13例。职业以手工作业工人、打字员、会计、运动员居多。左侧9例，右侧19例。本组病人网球肘症状较重，反复发作，持续0.5年以上，行保守治疗效果不佳。
1.2 临床表现
, 百拇医药
本组有外伤史者5例，仅1例为肩胛骨骨折。病人均有重复性动作的劳作或运动史。通常有肘关节外侧疼痛，有时可牵涉至前臂，握拳、屈腕及拧毛巾时疼痛加剧，持物有时可失落。查体：Mill征(+)，肱骨外上髁局部可有轻度肿胀，局部压痛有以下几种情况：①仅局限于肱骨外上髁尖部，本组为11肘；②位于肱桡关节间隙者2肘；③位于环状韧带部4肘；④位于桡侧腕长、短伸肌和伸肌总腱部5肘；⑤范围较广泛，包括上述2～4处者6肘。另伴相关周围神经嵌压综合征者10例：①桡神经嵌压症3例。其中2例以此症状为主，网球肘症状稍轻。3例均有上臂软组织挤伤史，伸腕、伸指力弱，手虎口区浅感觉略迟钝，无垂腕。②骨间背侧神经嵌压综合征(即旋后肌综合征)4例。主诉前臂近侧疼痛，尤其是肘下方背侧伸肌群处，肱骨外上髁尖部及伸肌总腱起点稍远侧和桡骨颈处压痛，中指试验(+)，前臂旋前及旋后试验(+)。其中3例网球肘症状反复发作，非手术治疗0.5年未愈；1例肘下近端背侧有隆起，B超检查提示软组织包块。③肩关节四边孔综合征2例，均有外伤史。其中1例曾有肩胛骨骨折，伤后15d查患侧上肢外展无力，三角肌肌力Ⅲ级，主动伸肘可，但肱三头肌肌力Ⅳ级，较健侧差,肱三头肌腱反射较对侧弱，初期曾被诊断为臂丛神经损伤，后经多方面认真检查诊断为四边孔综合征。④神经根型颈椎病1例，为颈5，6椎间盘偏外方突出，疼痛剧烈。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗 本组病人均接受过0.5年左右的反复保守治疗。除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服非甾体类抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。即泼尼松龙2mL(50mg)加20g/L利多卡因3mL行压痛点局部骨膜下浸润，并保证无菌操作，每周1次，可连用2～3次。相关周围神经嵌压的部位同时施以非手术治疗，如桡神经肱肌管部、骨间背侧神经的桡管下段部、肩四边孔部的压痛区均施以理疗、按摩、电刺激，乃至局部封闭、口服非甾体类抗炎药物治疗；四边孔综合征急性期病人采取患肢贴胸位固定；颈椎病病人施以颌枕带牵引，给予颈痛灵口服，严重时给予糖皮质激素及脱水剂治疗。在以上治疗的同时给予神经营养药物及地巴唑治疗。
1.3.2 手术治疗 ①改良Baumgard术-网球肘经皮松解术[1，2]。顽固性网球肘压痛局限于肱骨外上髁尖部和大部分的伸肌总腱近侧者采用该术式。本组5例。②改良的Bosworth术-环状韧带部分切除术[1，2]。顽固性网球肘压痛局限于环状韧带部和肱桡关节间隙者可选用该术式。本组3例。③Nirschl术[1，2]。适于压痛范围较广者，包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙及环状韧带部。本组3例。手术包括探查伸肌总腱及桡侧腕长、短伸肌腱，松解粘连，切除炎性瘢痕组织、发炎的滑囊及绞窄的神经血管束，暴露检查滑膜及关节的外侧部分，外上髁部骨皮质以2mm钻头钻3～4个孔，深及松质骨，以促进血管增殖，固定伸肌总腱，修补桡侧腕长伸肌腱与伸肌腱膜的连接部。④改良的Baumgard术+局部病变组织切除+肱骨外上髁部皮质骨钻孔。其中的局部病变组织是指局限于关节囊外的桡侧腕长、短伸肌腱之间的滑囊，外上髁部的撕脱碎骨片，绞窄的神经血管束及肌腱部的炎性瘢痕组织。皮肤切口较Baumgard术略长。该术式用于压痛局限于肱骨外上髁部及其周围(不包括环状韧带及肱桡关节间隙部)、症状严重者及术前X线片证实有局部骨质增生、硬化或有钙化灶者。本组7例。
, 百拇医药
2 结 果
优的标准：肱骨外上髁部疼痛消失，握拳、拧毛巾时无疼痛，从事原工作及家务劳动无复发；局部无压痛，Mill征(-)；症状有反复、但仅偶有局部不适，一般不需治疗为良；有反复，症状较前明显减轻，有时需治疗为可；症状无改善或改善甚少为差。
28例病人(28肘)经治疗症状消失后获0.5年以上的随访。手术治疗的18个顽固性网球肘中优17例，良1例，优良率为100%.术中见伸肌总腱及其深面的骨膜处有损伤性瘢痕及炎性水肿组织6例，有明显绞窄的神经血管束1例(往往不易发现)，伸肌腱周围的滑囊炎(术后病理证实)2例，局部钙化及骨质增生4例(术前X线平片提示3例)，肱骨外上髁无菌性坏死1例，滑膜炎滑膜增生4例(其中1例病理报告为绒毛结节性滑膜炎，术后随访0.5年无症状，在进一步随访观察中)。
伴相关周围神经嵌压综合征病人中7例进行了手术。其中肱肌管部桡神经松解术2例，仅见桡神经周围有瘢痕及粘连，桡神经水肿、增粗，松解后90d患肢恢复正常，伸腕、伸指力及手虎口区皮肤浅感觉与对侧无差异。4例桡管综合征手术中见Frohse弓压迫骨间背侧神经2例，1例为肌肉间脂肪瘤压迫，1例为腱鞘囊肿压迫，术后90d均恢复正常。1例神经根型颈椎病经前路椎间盘摘除植骨融合术后症状30d内缓解。7例病人在其相关周围神经嵌压解除后，伴随的网球肘症状经保守治疗好转，疗效评价优5例，良2例。另外3例顽固性网球肘病人因症状相对较轻、活动量少，均采取保守治疗，制动休息时间较长，最终随访时疗效均评定为良。
, 百拇医药
3 讨 论
网球肘发病率高，给病人带来较大痛苦和工作及生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间长者。其基本病理变化是慢性损伤性炎症。前臂伸肌过度牵拉，在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连形成。网球肘的病因很多，最广泛接受的病因是Cyriax等提出的伸侧总肌腱肉眼可见的或显微撕裂[1]。另外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激均可成为其病因。1996年Nirschl[3]首次提出了间充质综合征，他认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征。Nirschl等[4]于1980年曾提出了顽固性网球肘的诊断标准。其手术治疗的指征是：①肱骨外上髁部的严重疼痛延续0.5年以上；②肱骨外上髁部严重的局部压痛；③制动休息14d症状缓解不明显；④制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显[2]。
, 百拇医药 虽然网球肘炎症较局限，但其病变的范围因人而异。以局限于肱骨外上髁尖部者占多数，是以筋膜、骨膜炎为主，产后及更年期妇女以此类型为主。疼痛或压痛位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以肌筋膜炎、滑囊炎或肱桡关节滑膜炎为主，此种类型非手术治疗效果往往欠佳，需手术治疗的比例较高。伸肌总腱深处有一小的绞窄神经血管束，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，此种类型局部封闭效果较好，但往往不易巩固。伴相关周围神经嵌压综合征的病人，在保守治疗效果不佳时，往往需要首先进行神经松解手术。朱盛修[5]曾提出四边孔区的压迫及Frohse弓处的压迫可致顽固性网球肘的观点。本组有2例因Frohse弓处的压迫致顽固性网球肘。周游[6]认为很多肱骨外上髁炎的发病，特别是反复发作者与一些相关周围神经通道的病变有非直接但却是密切的联系，直接影响肱骨外上髁炎的疗效，及时治疗有预防作用。
经过本组28例伴有或不伴相关周围神经嵌压综合征网球肘病人的治疗，我们认为：①对顽固性网球肘，病人要求迫切时可考虑手术治疗。②手术治疗网球肘应根据其病变的部位选择适当的手术方式，才能取得预期的效果；③对于伴有相关周围神经嵌压综合征的网球肘病人，治疗要分清主次，抓住主要矛盾，方能相得益彰。
, 百拇医药
作者简介 刘胜淳，男，1963年5月生，主治医师
参考文献
1，朱盛修.现代骨科手术学[M].北京：科学出版社，1997.1 493～1 495
2，Crenshaw AH.Campbells operative orthopaedics[M]. 7 th ed. St. Louis: Mosby,1987.2515～2519
3，Nirschl RP. Mesenchymal syndrome[J]. VA MED Monthly, 1996, 96: 659
4，Nirschl RP, Pettrone FA. Medical tennis elbow[J]. Ortho Trans,1980, 3 :2 98
5，朱盛修.周围神经显微修复学[M].北京：科学出版社，1991. 245～254
6，周 游. 相关周围神经通道的潜在性病因与肱骨外上髁炎的发病和预防[J].中国中医骨伤杂志， 1996，4(4)：30
(1999-11-29收稿 2000-05-21修回), http://www.100md.com
单位：刘胜淳(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)；郝永强(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)；陈志强(烟台毓璜顶医院骨科 山东省烟台市 264000)
关键词：网球肘；外科手术；治疗学；方法
齐鲁医学杂志000204 [摘要] ①目的 探讨顽固性肱骨外上髁炎的治疗方法。②方法 对28例(28肘)顽固性肱骨外上髁炎病人中的18例(18肘)，分别施以不同的手术方法治疗；对于伴有相关的周围神经嵌压综合征的10例病人，7例施行了相应的神经松解或减压治疗，3例保守治疗。③结果 28例病人均随访0.5年以上。手术治疗的18例优良率为100%；7例伴有周围神经嵌压综合征病人在其相关周围神经嵌压解除后，经保守治疗症状均好转，疗效评定优5例,良2例；行保守治疗3例疗效评定均为良。④结论 手术治疗顽固性肱骨外上髁炎需针对其病因及病变部位采取不同的手术方式，同时应注意相关周围神经嵌压综合征的诊治。
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[中图分类号] R686.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0087-03
TREATMENT OF INTRACTABLE TENNIS ELBOW
LIU Shengchun, HAO Yongqiang, CHEN Zhiqiang
Department of Orthopaedics, Yantai Yuhuangding Hospital, Shandong Yantai 264000
[ABSTRACT] Objective To probe into the therapy of intractable tennis elbow. Methods 28 cases of intractable tennis elbow were reviewed. 18 of them were treated by different operations based upon different conditions. Neurolysis or decompression was done on seven among ten cases with related peripheral nerves entrapment syndrome. Results 28 cases were all followed up for more than 0.5 year. The outcome of 18 cases underwent operation was considered as good and the cure rate was 100%. The seven cases with related peripheral nerve entrapment syndrome improved. Five of them were evaluated as excellent and the other two, good. Conclusion For intractable tennis elbow, both different causes and different loci affected should be considered preoperatively and attention should also be given to the related peripheral nerve entrapment syndrome.
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[KEY WORDS] tennis elbow; surgery, operative; therapeutics; methods
肱骨外上髁炎即网球肘，其病因较复杂，治疗方法有多种，治疗效果有时不甚理想。我院近8年来收治顽固性网球肘病人28例(28肘)，以不同的手术方法治疗18例(18肘)，取得了比较满意的效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组28例(28肘)，男7例，女21例；发病年龄25～64岁，平均46岁。其中产后1年左右及45～55岁女性为13例。职业以手工作业工人、打字员、会计、运动员居多。左侧9例，右侧19例。本组病人网球肘症状较重，反复发作，持续0.5年以上，行保守治疗效果不佳。
1.2 临床表现
, 百拇医药
本组有外伤史者5例，仅1例为肩胛骨骨折。病人均有重复性动作的劳作或运动史。通常有肘关节外侧疼痛，有时可牵涉至前臂，握拳、屈腕及拧毛巾时疼痛加剧，持物有时可失落。查体：Mill征(+)，肱骨外上髁局部可有轻度肿胀，局部压痛有以下几种情况：①仅局限于肱骨外上髁尖部，本组为11肘；②位于肱桡关节间隙者2肘；③位于环状韧带部4肘；④位于桡侧腕长、短伸肌和伸肌总腱部5肘；⑤范围较广泛，包括上述2～4处者6肘。另伴相关周围神经嵌压综合征者10例：①桡神经嵌压症3例。其中2例以此症状为主，网球肘症状稍轻。3例均有上臂软组织挤伤史，伸腕、伸指力弱，手虎口区浅感觉略迟钝，无垂腕。②骨间背侧神经嵌压综合征(即旋后肌综合征)4例。主诉前臂近侧疼痛，尤其是肘下方背侧伸肌群处，肱骨外上髁尖部及伸肌总腱起点稍远侧和桡骨颈处压痛，中指试验(+)，前臂旋前及旋后试验(+)。其中3例网球肘症状反复发作，非手术治疗0.5年未愈；1例肘下近端背侧有隆起，B超检查提示软组织包块。③肩关节四边孔综合征2例，均有外伤史。其中1例曾有肩胛骨骨折，伤后15d查患侧上肢外展无力，三角肌肌力Ⅲ级，主动伸肘可，但肱三头肌肌力Ⅳ级，较健侧差,肱三头肌腱反射较对侧弱，初期曾被诊断为臂丛神经损伤，后经多方面认真检查诊断为四边孔综合征。④神经根型颈椎病1例，为颈5，6椎间盘偏外方突出，疼痛剧烈。
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1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗 本组病人均接受过0.5年左右的反复保守治疗。除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服非甾体类抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。即泼尼松龙2mL(50mg)加20g/L利多卡因3mL行压痛点局部骨膜下浸润，并保证无菌操作，每周1次，可连用2～3次。相关周围神经嵌压的部位同时施以非手术治疗，如桡神经肱肌管部、骨间背侧神经的桡管下段部、肩四边孔部的压痛区均施以理疗、按摩、电刺激，乃至局部封闭、口服非甾体类抗炎药物治疗；四边孔综合征急性期病人采取患肢贴胸位固定；颈椎病病人施以颌枕带牵引，给予颈痛灵口服，严重时给予糖皮质激素及脱水剂治疗。在以上治疗的同时给予神经营养药物及地巴唑治疗。
1.3.2 手术治疗 ①改良Baumgard术-网球肘经皮松解术[1，2]。顽固性网球肘压痛局限于肱骨外上髁尖部和大部分的伸肌总腱近侧者采用该术式。本组5例。②改良的Bosworth术-环状韧带部分切除术[1，2]。顽固性网球肘压痛局限于环状韧带部和肱桡关节间隙者可选用该术式。本组3例。③Nirschl术[1，2]。适于压痛范围较广者，包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙及环状韧带部。本组3例。手术包括探查伸肌总腱及桡侧腕长、短伸肌腱，松解粘连，切除炎性瘢痕组织、发炎的滑囊及绞窄的神经血管束，暴露检查滑膜及关节的外侧部分，外上髁部骨皮质以2mm钻头钻3～4个孔，深及松质骨，以促进血管增殖，固定伸肌总腱，修补桡侧腕长伸肌腱与伸肌腱膜的连接部。④改良的Baumgard术+局部病变组织切除+肱骨外上髁部皮质骨钻孔。其中的局部病变组织是指局限于关节囊外的桡侧腕长、短伸肌腱之间的滑囊，外上髁部的撕脱碎骨片，绞窄的神经血管束及肌腱部的炎性瘢痕组织。皮肤切口较Baumgard术略长。该术式用于压痛局限于肱骨外上髁部及其周围(不包括环状韧带及肱桡关节间隙部)、症状严重者及术前X线片证实有局部骨质增生、硬化或有钙化灶者。本组7例。
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2 结 果
优的标准：肱骨外上髁部疼痛消失，握拳、拧毛巾时无疼痛，从事原工作及家务劳动无复发；局部无压痛，Mill征(-)；症状有反复、但仅偶有局部不适，一般不需治疗为良；有反复，症状较前明显减轻，有时需治疗为可；症状无改善或改善甚少为差。
28例病人(28肘)经治疗症状消失后获0.5年以上的随访。手术治疗的18个顽固性网球肘中优17例，良1例，优良率为100%.术中见伸肌总腱及其深面的骨膜处有损伤性瘢痕及炎性水肿组织6例，有明显绞窄的神经血管束1例(往往不易发现)，伸肌腱周围的滑囊炎(术后病理证实)2例，局部钙化及骨质增生4例(术前X线平片提示3例)，肱骨外上髁无菌性坏死1例，滑膜炎滑膜增生4例(其中1例病理报告为绒毛结节性滑膜炎，术后随访0.5年无症状，在进一步随访观察中)。
伴相关周围神经嵌压综合征病人中7例进行了手术。其中肱肌管部桡神经松解术2例，仅见桡神经周围有瘢痕及粘连，桡神经水肿、增粗，松解后90d患肢恢复正常，伸腕、伸指力及手虎口区皮肤浅感觉与对侧无差异。4例桡管综合征手术中见Frohse弓压迫骨间背侧神经2例，1例为肌肉间脂肪瘤压迫，1例为腱鞘囊肿压迫，术后90d均恢复正常。1例神经根型颈椎病经前路椎间盘摘除植骨融合术后症状30d内缓解。7例病人在其相关周围神经嵌压解除后，伴随的网球肘症状经保守治疗好转，疗效评价优5例，良2例。另外3例顽固性网球肘病人因症状相对较轻、活动量少，均采取保守治疗，制动休息时间较长，最终随访时疗效均评定为良。
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网球肘发病率高，给病人带来较大痛苦和工作及生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间长者。其基本病理变化是慢性损伤性炎症。前臂伸肌过度牵拉，在肱骨外上髁附着处造成显微撕裂、瘢痕或粘连形成。网球肘的病因很多，最广泛接受的病因是Cyriax等提出的伸侧总肌腱肉眼可见的或显微撕裂[1]。另外，滑囊炎、神经血管束绞窄、相关的周围神经嵌压症、肱桡关节的滑膜炎刺激均可成为其病因。1996年Nirschl[3]首次提出了间充质综合征，他认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征。Nirschl等[4]于1980年曾提出了顽固性网球肘的诊断标准。其手术治疗的指征是：①肱骨外上髁部的严重疼痛延续0.5年以上；②肱骨外上髁部严重的局部压痛；③制动休息14d症状缓解不明显；④制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显[2]。
, 百拇医药 虽然网球肘炎症较局限，但其病变的范围因人而异。以局限于肱骨外上髁尖部者占多数，是以筋膜、骨膜炎为主，产后及更年期妇女以此类型为主。疼痛或压痛位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以肌筋膜炎、滑囊炎或肱桡关节滑膜炎为主，此种类型非手术治疗效果往往欠佳，需手术治疗的比例较高。伸肌总腱深处有一小的绞窄神经血管束，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，此种类型局部封闭效果较好，但往往不易巩固。伴相关周围神经嵌压综合征的病人，在保守治疗效果不佳时，往往需要首先进行神经松解手术。朱盛修[5]曾提出四边孔区的压迫及Frohse弓处的压迫可致顽固性网球肘的观点。本组有2例因Frohse弓处的压迫致顽固性网球肘。周游[6]认为很多肱骨外上髁炎的发病，特别是反复发作者与一些相关周围神经通道的病变有非直接但却是密切的联系，直接影响肱骨外上髁炎的疗效，及时治疗有预防作用。
经过本组28例伴有或不伴相关周围神经嵌压综合征网球肘病人的治疗，我们认为：①对顽固性网球肘，病人要求迫切时可考虑手术治疗。②手术治疗网球肘应根据其病变的部位选择适当的手术方式，才能取得预期的效果；③对于伴有相关周围神经嵌压综合征的网球肘病人，治疗要分清主次，抓住主要矛盾，方能相得益彰。
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作者简介 刘胜淳，男，1963年5月生，主治医师
参考文献
1，朱盛修.现代骨科手术学[M].北京：科学出版社，1997.1 493～1 495
2，Crenshaw AH.Campbells operative orthopaedics[M]. 7 th ed. St. Louis: Mosby,1987.2515～2519
3，Nirschl RP. Mesenchymal syndrome[J]. VA MED Monthly, 1996, 96: 659
4，Nirschl RP, Pettrone FA. Medical tennis elbow[J]. Ortho Trans,1980, 3 :2 98
5，朱盛修.周围神经显微修复学[M].北京：科学出版社，1991. 245～254
6，周 游. 相关周围神经通道的潜在性病因与肱骨外上髁炎的发病和预防[J].中国中医骨伤杂志， 1996，4(4)：30
(1999-11-29收稿 2000-05-21修回), http://www.100md.com
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