建立手背和鼻烟壶动静脉瘘32例分析
作者：邹作君 陈建民 高岩
单位：邹作君(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)；陈建民(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)；高岩(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)
关键词：血液透析；动静脉瘘；手
齐鲁医学杂志000218 [中图分类号] R459.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0115-01
维持性血液透析病人在漫长的治疗过程中，如何保护好动静脉内瘘及最大限度地利用可供建造内瘘的动静脉血管，是目前临床广泛关注的问题。为留有足够的血管条件备建新瘘，我院自1992年以来，选择性地为32例尿毒症病人在手背部或鼻烟壶部建立动静脉内瘘，进行维持性血液透析治疗，取得了满意的临床效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
32例病人，男19例，女13例；年龄21～69岁。原发病为慢性肾小球肾炎25例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾2例，肾动脉硬化2例，糖尿病肾病1例。行手背部动静脉内瘘手术20例，鼻烟壶部动静脉内瘘手术12例。
1.2 手术方法
选择手背部或鼻烟壶部头静脉属支延续可见、动脉搏动明显者。手背部内瘘手术以拇伸肌腱与第二掌骨交叉点远侧约1cm处为中点，沿第二掌骨走行方向纵行切口。鼻烟壶部内瘘手术于动脉搏动最明显处向远端沿拇伸肌腱方向纵行切口。切口长约1.0～1.5cm，钝性分离皮下组织，游离动、静脉血管，远端用丝线结扎，近端以血管夹阻断血流，切断血管，近端动、静脉血管行端-端吻合。血管较粗者用直径2.0～2.5mm的钛制轮钉吻合，血管较细者用7-0无创丝线间断缝合，成功后放开血管夹，调整血管位置，观察血流通畅、吻合口处无渗血后逐层缝合皮肤。
, 百拇医药
1.3 手术结果
32例病人，行钛制轮钉动静脉吻合15例，丝线缝合17例；手术一期成功25例,占78.0%.其中慢性肾小球肾炎21例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎2例。年龄<50岁18例，50～60岁5例，>60岁2例。手术类型：建立手背部动静脉内瘘17例，其中钛制轮钉吻合5例，丝线缝合12例；建立鼻烟壶部动静脉内瘘8例，其中钛制轮钉吻合6例，丝线缝合2例。25例病人中有22例于手术后14d内使用内瘘，血流量达到200～300mL/min，有3例病人于手术后35～45d血流量才逐步达到200mL/min以上，其年龄均>50岁。
32例病人中有7例失败，其中1例于手术后9h输血400mL后内瘘阻塞，为鼻烟壶部内瘘手术，钛制轮钉吻合，年龄<40岁，原发病为慢性肾小球肾炎。5例病人于手术后56d血流量仍不足150mL/min，其年龄均>60岁，其中肾动脉硬化2例，慢性肾小球肾炎3例；手术类型：手背部内瘘钛制轮钉吻合1例，丝线缝合2例；鼻烟壶部内瘘钛制轮钉吻合与丝线缝合各1例。6例病人另行桡动脉-头静脉血管造瘘获得成功。另外1例为糖尿病肾病病人，年龄>50岁，首次行鼻烟壶部动静脉钛制轮钉吻合内瘘手术失败，另行近端血管内瘘手术，术后7d内瘘再次闭塞，改为腹膜透析治疗。
, 百拇医药
2 讨 论
采用手背部及鼻烟壶部动静脉血管建立内瘘进行维持性血液透析治疗可以最大限度地利用前臂可供造瘘的动静脉血管，首次造瘘后内瘘一旦闭塞，可以利用同一血管的近端另造新瘘，同时也延长了可利用的头静脉血管长度，使其扩张的范围和可供穿刺的部位增加。该部位的动静脉血管表浅，部位比较恒定，血管位置相邻，所以手术容易操作且切口较小，愈后美观。该部位是上肢最远端的血管内瘘，具有离心脏较远，对心脏功能影响相对较小等优点[1]。但部分病人血流量不足是其失败的重要原因。本文结果提示，手术成功率与吻合方式无明显关系，而可能与年龄及原发病有关。老年人并发动脉硬化及糖尿病成功率较低，与文献报道一致[2]。其原因可能为老年人心血管功能减退，心排血量降低；动脉硬化使血管顺应性下降以及脂质斑块形成使流经远端细小血管的血流量不足而导致造瘘的血管不能及时有效扩张。另外该部位的静脉分支较多，动静脉吻合后血液往往经过侧支分流而影响头静脉的血流量。糖尿病肾病病人，由于长期的脂质代谢异常，其血管病变的程度较其他疾病更为严重，所以更容易发生内瘘阻塞。分析本组结果，我们认为，手背部和鼻烟壶部的内瘘手术成功率与其他部位的内瘘手术成功率基本相同，且具有操作方便、切口小、对心脏功能影响较小及增加了血管利用率等优点，故值得推广。但老年人、有动脉硬化及糖尿病的病人容易出现血流量不足或内瘘阻塞而导致失败，故对这类病人不易选择。
作者简介 邹作君，男，1957年1月生，副主任医师
参考文献
1，吴 鹰.应用钛轮钉建立手鼻烟壶动静脉瘘74例[J].中华肾脏病杂志，1998,14(5):341
2，孙雪峰，周希静.维持性血液透析患者内瘘阻塞因素的探讨[J].中华肾脏病杂志，1998,14(1):5
(1999-12-31收稿 2000-05-17修回), 百拇医药
单位：邹作君(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)；陈建民(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)；高岩(青岛市市立医院肾内科 青岛 266011)
关键词：血液透析；动静脉瘘；手
齐鲁医学杂志000218 [中图分类号] R459.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)02-0115-01
维持性血液透析病人在漫长的治疗过程中，如何保护好动静脉内瘘及最大限度地利用可供建造内瘘的动静脉血管，是目前临床广泛关注的问题。为留有足够的血管条件备建新瘘，我院自1992年以来，选择性地为32例尿毒症病人在手背部或鼻烟壶部建立动静脉内瘘，进行维持性血液透析治疗，取得了满意的临床效果。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
32例病人，男19例，女13例；年龄21～69岁。原发病为慢性肾小球肾炎25例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾2例，肾动脉硬化2例，糖尿病肾病1例。行手背部动静脉内瘘手术20例，鼻烟壶部动静脉内瘘手术12例。
1.2 手术方法
选择手背部或鼻烟壶部头静脉属支延续可见、动脉搏动明显者。手背部内瘘手术以拇伸肌腱与第二掌骨交叉点远侧约1cm处为中点，沿第二掌骨走行方向纵行切口。鼻烟壶部内瘘手术于动脉搏动最明显处向远端沿拇伸肌腱方向纵行切口。切口长约1.0～1.5cm，钝性分离皮下组织，游离动、静脉血管，远端用丝线结扎，近端以血管夹阻断血流，切断血管，近端动、静脉血管行端-端吻合。血管较粗者用直径2.0～2.5mm的钛制轮钉吻合，血管较细者用7-0无创丝线间断缝合，成功后放开血管夹，调整血管位置，观察血流通畅、吻合口处无渗血后逐层缝合皮肤。
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1.3 手术结果
32例病人，行钛制轮钉动静脉吻合15例，丝线缝合17例；手术一期成功25例,占78.0%.其中慢性肾小球肾炎21例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎2例。年龄<50岁18例，50～60岁5例，>60岁2例。手术类型：建立手背部动静脉内瘘17例，其中钛制轮钉吻合5例，丝线缝合12例；建立鼻烟壶部动静脉内瘘8例，其中钛制轮钉吻合6例，丝线缝合2例。25例病人中有22例于手术后14d内使用内瘘，血流量达到200～300mL/min，有3例病人于手术后35～45d血流量才逐步达到200mL/min以上，其年龄均>50岁。
32例病人中有7例失败，其中1例于手术后9h输血400mL后内瘘阻塞，为鼻烟壶部内瘘手术，钛制轮钉吻合，年龄<40岁，原发病为慢性肾小球肾炎。5例病人于手术后56d血流量仍不足150mL/min，其年龄均>60岁，其中肾动脉硬化2例，慢性肾小球肾炎3例；手术类型：手背部内瘘钛制轮钉吻合1例，丝线缝合2例；鼻烟壶部内瘘钛制轮钉吻合与丝线缝合各1例。6例病人另行桡动脉-头静脉血管造瘘获得成功。另外1例为糖尿病肾病病人，年龄>50岁，首次行鼻烟壶部动静脉钛制轮钉吻合内瘘手术失败，另行近端血管内瘘手术，术后7d内瘘再次闭塞，改为腹膜透析治疗。
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2 讨 论
采用手背部及鼻烟壶部动静脉血管建立内瘘进行维持性血液透析治疗可以最大限度地利用前臂可供造瘘的动静脉血管，首次造瘘后内瘘一旦闭塞，可以利用同一血管的近端另造新瘘，同时也延长了可利用的头静脉血管长度，使其扩张的范围和可供穿刺的部位增加。该部位的动静脉血管表浅，部位比较恒定，血管位置相邻，所以手术容易操作且切口较小，愈后美观。该部位是上肢最远端的血管内瘘，具有离心脏较远，对心脏功能影响相对较小等优点[1]。但部分病人血流量不足是其失败的重要原因。本文结果提示，手术成功率与吻合方式无明显关系，而可能与年龄及原发病有关。老年人并发动脉硬化及糖尿病成功率较低，与文献报道一致[2]。其原因可能为老年人心血管功能减退，心排血量降低；动脉硬化使血管顺应性下降以及脂质斑块形成使流经远端细小血管的血流量不足而导致造瘘的血管不能及时有效扩张。另外该部位的静脉分支较多，动静脉吻合后血液往往经过侧支分流而影响头静脉的血流量。糖尿病肾病病人，由于长期的脂质代谢异常，其血管病变的程度较其他疾病更为严重，所以更容易发生内瘘阻塞。分析本组结果，我们认为，手背部和鼻烟壶部的内瘘手术成功率与其他部位的内瘘手术成功率基本相同，且具有操作方便、切口小、对心脏功能影响较小及增加了血管利用率等优点，故值得推广。但老年人、有动脉硬化及糖尿病的病人容易出现血流量不足或内瘘阻塞而导致失败，故对这类病人不易选择。
作者简介 邹作君，男，1957年1月生，副主任医师
参考文献
1，吴 鹰.应用钛轮钉建立手鼻烟壶动静脉瘘74例[J].中华肾脏病杂志，1998,14(5):341
2，孙雪峰，周希静.维持性血液透析患者内瘘阻塞因素的探讨[J].中华肾脏病杂志，1998,14(1):5
(1999-12-31收稿 2000-05-17修回), 百拇医药