利用二维超声心动图评价心肌梗塞患者的乳头肌收缩功能及其与二尖瓣返流的关系
作者：曾焕琼 刘兴斌 林蓉 张庆
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：二维超声心动图；心肌梗塞；乳头肌收缩功能；二尖瓣返流
华西医学000279
摘要：利用二维超声心动图测定20例正常人和25例心肌梗塞患者的前后乳头肌舒张末期和收缩末期长度，计算出缩短分数。结果表明，心肌梗塞患者乳头肌功能是降低的，乳头肌功能降低是心肌梗塞患者二尖瓣返流原因之一。
[中图分类号]R445.1；R542.2+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0240-02
, 百拇医药
Two-Dimensional Echocardiographic Assessment of Papillary Muscle Contractility and Determination of Relationship Between Papillary Muscle Dysfunction and Mitral Regurgitation in Patients with Myocardial Infarction
ZENG Huan-qiong,LIU Xing-bin,LIN Rong,et al.
左室乳头肌是二尖瓣结构的一部分，它通过收缩使腱索绷紧，从而使瓣叶不致于在收缩期脱垂于左房。因此，如乳头肌功能障碍，会出现二尖瓣返流〔1〕。自1963年Burch等人提出了乳头肌功能障碍概念〔2〕以来，有不少研究报道了乳头肌功能障碍患者存在的一些二尖瓣形态的异常，如二尖瓣脱垂和关闭不全〔3〕。但是，少有研究评价左室乳头肌的收缩功能情况。目前缺血性二尖瓣返流的机理不清楚，如能评价左室乳头肌的收缩性，有助于更确切分析乳头肌功能障碍。本研究利用二维超声心动图评价心肌梗塞患者的乳头肌收缩情况，以确定心梗患者二尖瓣返流和乳头肌收缩功能之间的关系。
, 百拇医药
表1.乳头肌长度、缩短分数和二尖瓣返流的关系 乳头肌
正常人组
心肌梗塞组
无返流
轻度返流
中重度返流
前
人数
20
5
11
9
舒张期末(mm)
, http://www.100md.com
28.75±2.24
29.01±3.16
28.41±3.08
30.01±2.40
缩短分数(%)
26±5
24±4
24±7
13±10
后
人数
20
, http://www.100md.com
5
11
9
舒张期末(mm)
21.35±1.78
22±0.70
21.12±1.45
22.25±1.28
缩短分数(%)
29±5
24±5
25±7
, 百拇医药 12±7
与正常人组相比，P<0.001
表2.乳头肌功能和返流间关系 二尖瓣返流
乳头肌功能
A
B
C
D
轻度
4
3
3
1
, http://www.100md.com
中重度
1
3
0
5
无
3
1
1
0
1 对象和方法
1.1 研究对象 ①正常人组：20例，男16例，女4例，年龄平均56±8岁(30～70岁)，病史，查体，心电图，超声心动图检查均无异常。②心肌梗塞组：25例，男19例，女6例，年龄平均64±10岁(40～79岁)，来源于我院住院和门诊病人，均由病史、心电图和心肌酶学证实为陈旧性或亚急性心肌梗塞。
, http://www.100md.com
1.2 方法 用ATLMK500型超声心动图显像仪，探头频率3MH2。将探头置于心尖部获得左室长轴切面，显示前乳头肌长轴位，然后顺时针旋转90度，获得左室二腔心切面，显示后乳头肌长轴位。乳头肌长度为从乳头肌顶点到乳头肌基部和左室壁连接处中点的距离。在同一心动周期中，测量收缩末期和舒张末期前后乳头肌最大长度，再用以下公式计算出其缩短分数：[〔舒张末长度-收缩末长度〕/舒张末长度]×100。先录像，然后回放，长度用三个心动周期的均值表示。乳头肌缩短分数低于正常范围(均值±2SD)被认为有乳头肌功能障碍。
表3.室壁运动和乳头肌舒张末径及缩短分数关系 乳头肌
正常人组
心肌梗塞组
运动正常
运动降低
, http://www.100md.com
无运动或反常运动
前
人数
20
9
10
6
舒张末(mm)
28.75±2.24
27.77±2.11
28.83±2.97
30.01±1.38
缩短分数(%)
, 百拇医药
27±5
29±3
20±7*
9±3**
后
人数
20
11
9
5
舒张末(mm)
21.35±1.78
20.90±1.07
, http://www.100md.com
21.61±1.07
21.72±1.70
缩短分数(%)
29±5
30±5
18±6**
10±2**
和正常人相比，*P<0.005，**P<0.001。
为研究乳头肌长度和收缩功能与二尖瓣返流的关系，将二尖瓣返流分为轻度：脉冲多普勒在左房下部探及返流；中度：在左房中部探及返流；重度：在左房上部探及返流。
为评价乳头肌长度和收缩功能与该肌肉附着的左室壁异常运动的关系，将心肌梗塞患者分为三组：运动异常，运动减弱，运动消失或反常运动。
, 百拇医药
为进一步研究二尖瓣返流与乳头肌功能障碍的关系，将心肌梗塞患者分为四组，A组：前、后乳头肌功能均正常；B组：后乳头肌功能障碍；C组：前乳头肌功能障碍；D组：前、后乳头肌功能均有障碍。
1.3 统计学处理 所有结果用均值±SD表示，两组间差异用t检验。二尖瓣返流和乳头肌功能障碍的联系用卡方检验。
2 结果
2.1 乳头肌长度和缩短分数 前乳头肌舒张末长度，正常人组为28.75±2.24mm，心肌梗塞组为29.37±2.46mm。后乳头肌舒张末长度，正常人组为21.35±1.78mm，心肌梗塞组为21.32±1.46mm。前、后乳头肌舒张末长度两组间均无显著性差异。但正常人组和心肌梗塞组均舒张末前乳头肌显著长于后乳头肌(P<0.05～0.001)。前乳头肌缩短分数，正常人组为27±5%，心肌梗塞组为21±10%，二者间有显著性差异(P<0.002)；后乳头肌缩短分数，正常人组为29±5%，心肌梗塞组为20±9%，二者间有显著性差异(P<0.001)。
, 百拇医药
2.2 乳头肌长度，缩短分数和二尖瓣返流的关系 心肌梗塞组前、后乳头肌长度并不随返流的增加有显著变化。但是前、后乳头肌缩短分数随返流量增加而降低，中、重度返流组的缩短分数明显低于正常人组(P<0.001)。轻度返流与乳头肌功能障碍无显著相关性，其缩短分数和正常人组比无显著变化。见表1。复合型乳头肌功能障碍与单独的前或后乳头肌功能障碍或正常人组相比，其二尖瓣返流的发生率明显升高(P<0.05～0.005)，见表2。
四组不同乳头肌功能其二尖瓣中重度返流人数D组和其他三组相比*P<0.005，**P<0.05。
2.3 乳头肌长度，缩短分数与异常左室壁运动间的关系 心肌梗塞病人前、后乳头肌舒张末长度与左室壁运动异常无显著性相关，但前乳头肌缩短分数随左室侧壁运动异常严重程度而明显降低，而后乳头肌缩短分数随左室下壁运动异常严重程度而降低(P<0.005～0.001)，见表3。
3 讨论
, http://www.100md.com
利用二维超声心动图在心尖左室长轴面测左室前乳头肌舒张末和收缩末长度，然后顺时针方向旋转90度获得心腔二腔心切面，在左室心尖二腔心切面测左室后乳头肌舒张末和收缩末长度，然后计算缩短分数，此方法简单，准确，可用于测左室乳头肌功能。过去已有用相似的方法来测量二尖瓣环，乳头肌或腱索长度。本文在心肌梗塞患者组中，乳头肌舒张末长度和正常人组间无显著性差异，但缩短分数明显低于正常人组，表明心肌梗塞患者乳头肌收缩功能是降低的。
早在1963年，Burch等提出了乳头肌功能障碍可能是二尖瓣返流的一个发病因素〔2〕，但实验研究提示单独的前或后乳头肌功能障碍或复合型功能障碍在正常收缩的心室并不能引起二尖瓣返流〔4〕。Kono等则认为覆盖乳头肌的室壁节段活动降低即足以引起狗的二尖瓣返流〔5〕。对于缺血性二尖瓣返流的机制尚有争论。
本文发现心肌梗塞患者的前、后乳头肌舒张末长度不随返流的增加而有显著变化，但随返流程度的增加，前、后乳头肌缩短分数都降低。和单独前或后乳头肌功能障碍或正常组相比，复合型乳头肌功能障碍组的二尖瓣中重度返流的发生率明显升高，表明二尖瓣返流和乳头肌功能障碍间是有关系的，提示乳头肌功能障碍是二尖瓣返流的原因之一。此和Burch的研究相符合。在本研究中，前、后乳头肌功能均正常的7例患者中，有1例中重度返流，4例轻度返流，这提示二尖瓣返流除乳头肌功能障碍外，还有其他因素影响。
, 百拇医药
本文在乳头肌功能与室壁运动关系方面，心肌梗塞组前、后乳头肌舒张末长度不随室壁运动异常的严重程度而改变，但前乳头肌缩短分数随左室侧壁运动异常程度增加而显著降低，后乳头肌缩短分数随左室下壁运动异常程度增加而显著降低，表明室壁运动异常和乳头肌功能障碍间有关系。而二尖瓣返流和乳头肌功能障碍间也有关系，提示二尖瓣返流和室壁运动异常有关。二尖瓣返流可能为乳头肌功能障碍和覆盖乳头肌的室壁运动异常二者相互联系引起。这符合Kono等的看法。
二尖瓣返流是由多种因素引起如左室乳头肌功能，室壁运动异常，二尖瓣环扩张，二尖瓣瓣叶形态结构和闭合不全等因素。本文只反映了局限的一小部分，缺血性二尖瓣返流的机制还需做进一步研究。
参考文献
1，Silverman ME,Hurst JW.The mitral complex:interaction of the anatomy,physiology and pathology of the mitral annulus,mitral valve leaflets,chordae tendineae,and capillary muscles.Am Heart J,1968；76:399～418.
, 百拇医药
2，Burch GE.Deparsquale NP.Clinical manifestations of papillary muscle dysfunction.Arch Intern Med,1963；112L 112～7.
3，Bashour FA.mitral regurgitation following myocardial infarction:the syndrome of papillary mitral regurgitation.Dis Chest,1965；48:113～22.
4，Miller GE,Depasquale NP.The syndrome of papillary muscle dysfunction.Am heart J,1968；75:399～415.
5，Keno T,Sabbah HN,Rosman Hetc.Mechanism of functional mitral regurgitation during acute myocardial ischemia.J Am Coll Cardiol,1992;19:1101～5.
(收稿日期：1999-05-25), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：二维超声心动图；心肌梗塞；乳头肌收缩功能；二尖瓣返流
华西医学000279
摘要：利用二维超声心动图测定20例正常人和25例心肌梗塞患者的前后乳头肌舒张末期和收缩末期长度，计算出缩短分数。结果表明，心肌梗塞患者乳头肌功能是降低的，乳头肌功能降低是心肌梗塞患者二尖瓣返流原因之一。
[中图分类号]R445.1；R542.2+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)02-0240-02
, 百拇医药
Two-Dimensional Echocardiographic Assessment of Papillary Muscle Contractility and Determination of Relationship Between Papillary Muscle Dysfunction and Mitral Regurgitation in Patients with Myocardial Infarction
ZENG Huan-qiong,LIU Xing-bin,LIN Rong,et al.
左室乳头肌是二尖瓣结构的一部分，它通过收缩使腱索绷紧，从而使瓣叶不致于在收缩期脱垂于左房。因此，如乳头肌功能障碍，会出现二尖瓣返流〔1〕。自1963年Burch等人提出了乳头肌功能障碍概念〔2〕以来，有不少研究报道了乳头肌功能障碍患者存在的一些二尖瓣形态的异常，如二尖瓣脱垂和关闭不全〔3〕。但是，少有研究评价左室乳头肌的收缩功能情况。目前缺血性二尖瓣返流的机理不清楚，如能评价左室乳头肌的收缩性，有助于更确切分析乳头肌功能障碍。本研究利用二维超声心动图评价心肌梗塞患者的乳头肌收缩情况，以确定心梗患者二尖瓣返流和乳头肌收缩功能之间的关系。
, 百拇医药
表1.乳头肌长度、缩短分数和二尖瓣返流的关系 乳头肌
正常人组
心肌梗塞组
无返流
轻度返流
中重度返流
前
人数
20
5
11
9
舒张期末(mm)
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28.75±2.24
29.01±3.16
28.41±3.08
30.01±2.40
缩短分数(%)
26±5
24±4
24±7
13±10
后
人数
20
, http://www.100md.com
5
11
9
舒张期末(mm)
21.35±1.78
22±0.70
21.12±1.45
22.25±1.28
缩短分数(%)
29±5
24±5
25±7
, 百拇医药 12±7
与正常人组相比，P<0.001
表2.乳头肌功能和返流间关系 二尖瓣返流
乳头肌功能
A
B
C
D
轻度
4
3
3
1
, http://www.100md.com
中重度
1
3
0
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无
3
1
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0
1 对象和方法
1.1 研究对象 ①正常人组：20例，男16例，女4例，年龄平均56±8岁(30～70岁)，病史，查体，心电图，超声心动图检查均无异常。②心肌梗塞组：25例，男19例，女6例，年龄平均64±10岁(40～79岁)，来源于我院住院和门诊病人，均由病史、心电图和心肌酶学证实为陈旧性或亚急性心肌梗塞。
, http://www.100md.com
1.2 方法 用ATLMK500型超声心动图显像仪，探头频率3MH2。将探头置于心尖部获得左室长轴切面，显示前乳头肌长轴位，然后顺时针旋转90度，获得左室二腔心切面，显示后乳头肌长轴位。乳头肌长度为从乳头肌顶点到乳头肌基部和左室壁连接处中点的距离。在同一心动周期中，测量收缩末期和舒张末期前后乳头肌最大长度，再用以下公式计算出其缩短分数：[〔舒张末长度-收缩末长度〕/舒张末长度]×100。先录像，然后回放，长度用三个心动周期的均值表示。乳头肌缩短分数低于正常范围(均值±2SD)被认为有乳头肌功能障碍。
表3.室壁运动和乳头肌舒张末径及缩短分数关系 乳头肌
正常人组
心肌梗塞组
运动正常
运动降低
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无运动或反常运动
前
人数
20
9
10
6
舒张末(mm)
28.75±2.24
27.77±2.11
28.83±2.97
30.01±1.38
缩短分数(%)
, 百拇医药
27±5
29±3
20±7*
9±3**
后
人数
20
11
9
5
舒张末(mm)
21.35±1.78
20.90±1.07
, http://www.100md.com
21.61±1.07
21.72±1.70
缩短分数(%)
29±5
30±5
18±6**
10±2**
和正常人相比，*P<0.005，**P<0.001。
为研究乳头肌长度和收缩功能与二尖瓣返流的关系，将二尖瓣返流分为轻度：脉冲多普勒在左房下部探及返流；中度：在左房中部探及返流；重度：在左房上部探及返流。
为评价乳头肌长度和收缩功能与该肌肉附着的左室壁异常运动的关系，将心肌梗塞患者分为三组：运动异常，运动减弱，运动消失或反常运动。
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为进一步研究二尖瓣返流与乳头肌功能障碍的关系，将心肌梗塞患者分为四组，A组：前、后乳头肌功能均正常；B组：后乳头肌功能障碍；C组：前乳头肌功能障碍；D组：前、后乳头肌功能均有障碍。
1.3 统计学处理 所有结果用均值±SD表示，两组间差异用t检验。二尖瓣返流和乳头肌功能障碍的联系用卡方检验。
2 结果
2.1 乳头肌长度和缩短分数 前乳头肌舒张末长度，正常人组为28.75±2.24mm，心肌梗塞组为29.37±2.46mm。后乳头肌舒张末长度，正常人组为21.35±1.78mm，心肌梗塞组为21.32±1.46mm。前、后乳头肌舒张末长度两组间均无显著性差异。但正常人组和心肌梗塞组均舒张末前乳头肌显著长于后乳头肌(P<0.05～0.001)。前乳头肌缩短分数，正常人组为27±5%，心肌梗塞组为21±10%，二者间有显著性差异(P<0.002)；后乳头肌缩短分数，正常人组为29±5%，心肌梗塞组为20±9%，二者间有显著性差异(P<0.001)。
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2.2 乳头肌长度，缩短分数和二尖瓣返流的关系 心肌梗塞组前、后乳头肌长度并不随返流的增加有显著变化。但是前、后乳头肌缩短分数随返流量增加而降低，中、重度返流组的缩短分数明显低于正常人组(P<0.001)。轻度返流与乳头肌功能障碍无显著相关性，其缩短分数和正常人组比无显著变化。见表1。复合型乳头肌功能障碍与单独的前或后乳头肌功能障碍或正常人组相比，其二尖瓣返流的发生率明显升高(P<0.05～0.005)，见表2。
四组不同乳头肌功能其二尖瓣中重度返流人数D组和其他三组相比*P<0.005，**P<0.05。
2.3 乳头肌长度，缩短分数与异常左室壁运动间的关系 心肌梗塞病人前、后乳头肌舒张末长度与左室壁运动异常无显著性相关，但前乳头肌缩短分数随左室侧壁运动异常严重程度而明显降低，而后乳头肌缩短分数随左室下壁运动异常严重程度而降低(P<0.005～0.001)，见表3。
3 讨论
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利用二维超声心动图在心尖左室长轴面测左室前乳头肌舒张末和收缩末长度，然后顺时针方向旋转90度获得心腔二腔心切面，在左室心尖二腔心切面测左室后乳头肌舒张末和收缩末长度，然后计算缩短分数，此方法简单，准确，可用于测左室乳头肌功能。过去已有用相似的方法来测量二尖瓣环，乳头肌或腱索长度。本文在心肌梗塞患者组中，乳头肌舒张末长度和正常人组间无显著性差异，但缩短分数明显低于正常人组，表明心肌梗塞患者乳头肌收缩功能是降低的。
早在1963年，Burch等提出了乳头肌功能障碍可能是二尖瓣返流的一个发病因素〔2〕，但实验研究提示单独的前或后乳头肌功能障碍或复合型功能障碍在正常收缩的心室并不能引起二尖瓣返流〔4〕。Kono等则认为覆盖乳头肌的室壁节段活动降低即足以引起狗的二尖瓣返流〔5〕。对于缺血性二尖瓣返流的机制尚有争论。
本文发现心肌梗塞患者的前、后乳头肌舒张末长度不随返流的增加而有显著变化，但随返流程度的增加，前、后乳头肌缩短分数都降低。和单独前或后乳头肌功能障碍或正常组相比，复合型乳头肌功能障碍组的二尖瓣中重度返流的发生率明显升高，表明二尖瓣返流和乳头肌功能障碍间是有关系的，提示乳头肌功能障碍是二尖瓣返流的原因之一。此和Burch的研究相符合。在本研究中，前、后乳头肌功能均正常的7例患者中，有1例中重度返流，4例轻度返流，这提示二尖瓣返流除乳头肌功能障碍外，还有其他因素影响。
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本文在乳头肌功能与室壁运动关系方面，心肌梗塞组前、后乳头肌舒张末长度不随室壁运动异常的严重程度而改变，但前乳头肌缩短分数随左室侧壁运动异常程度增加而显著降低，后乳头肌缩短分数随左室下壁运动异常程度增加而显著降低，表明室壁运动异常和乳头肌功能障碍间有关系。而二尖瓣返流和乳头肌功能障碍间也有关系，提示二尖瓣返流和室壁运动异常有关。二尖瓣返流可能为乳头肌功能障碍和覆盖乳头肌的室壁运动异常二者相互联系引起。这符合Kono等的看法。
二尖瓣返流是由多种因素引起如左室乳头肌功能，室壁运动异常，二尖瓣环扩张，二尖瓣瓣叶形态结构和闭合不全等因素。本文只反映了局限的一小部分，缺血性二尖瓣返流的机制还需做进一步研究。
参考文献
1，Silverman ME,Hurst JW.The mitral complex:interaction of the anatomy,physiology and pathology of the mitral annulus,mitral valve leaflets,chordae tendineae,and capillary muscles.Am Heart J,1968；76:399～418.
, 百拇医药
2，Burch GE.Deparsquale NP.Clinical manifestations of papillary muscle dysfunction.Arch Intern Med,1963；112L 112～7.
3，Bashour FA.mitral regurgitation following myocardial infarction:the syndrome of papillary mitral regurgitation.Dis Chest,1965；48:113～22.
4，Miller GE,Depasquale NP.The syndrome of papillary muscle dysfunction.Am heart J,1968；75:399～415.
5，Keno T,Sabbah HN,Rosman Hetc.Mechanism of functional mitral regurgitation during acute myocardial ischemia.J Am Coll Cardiol,1992;19:1101～5.
(收稿日期：1999-05-25), 百拇医药