显微手术治疗大型听神经瘤
作者：王新军 赵普学 许自强 单峤 寿纪新 安全 李培栋 赵忠伟
单位：(郑州铁路局中心医院神经外科，河南郑州 450052)
关键词：听神经瘤；神外科手术；显微外科手术
铁道医学000216 [摘要]目的 探讨治疗大型听神经瘤的最佳手术方法。方法 采用患侧枕下乙状窦后入路，应用显微外科技术，定期随访。结果 肿瘤全切率84.2%(64/76)，面神经解剖保留率87.1%，术前有听力者听神经保留率51.7%，无手术死亡。平均随访4.6年未见肿瘤复发。结论 采用显微技术行大型听神经瘤经枕下乙状窦入路切除术，是提高肿瘤全切率和面、听神经保留率，降低死亡率的重要手段。
[中图分类号]R651.1+1 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0105-02
, 百拇医药
我院自1990年1月至1999年1月，收治经手术后病理证实的大型听神经瘤76例，均采用显微手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男46例，女30例；年龄21～74岁(平均47.6岁)；病程43d～14年。
1.2 症状与体征 耳鸣36例；患侧听力减退或消失34例；听力减退伴头昏头晕45例；面瘫21例。共济失调，行走不稳31例；脑神经除面、听神经直接受损外，三叉神经受损13例，后组脑神经受损11例。头痛、呕吐等高颅压症状21例；双眼底视神经乳头水肿18例。一侧病理反射阳性者23例。
1.3 影像学检查 X线摄片检查51例，均有不同程度患侧内听道扩大，骨质破坏；CT扫描51例，肿瘤呈高或等密度，增强扫描肿瘤中低度强化；MRI成像58例，肿瘤呈长T1略长T2，其中肿瘤有囊变者11例。病变位于左侧41例，右侧35例。
, 百拇医药
1.4 手术方法 76例均行气管插管全麻，病人健侧卧位，上头架。取患侧枕下乙状窦后乳突旁入路。切口要求，乳突后发际缘内侧，上达横窦水平钩向中线，下至下颌角水平。骨窗咬除直径约3～4cm，外侧一定要显露出同侧乙状窦。全组病例均在切开硬膜时上手术显微镜。
2 结 果
76例全部行显微手术，肿瘤全切64例(84.2%)，次全切12例(15.8%)。面神经解剖保留率87.1%，其中21例术前已有面瘫者，13例面神经解剖保留；55例无面瘫者，49例面神经解剖保留。术前31例听力残留者，术后听力保留16例；11例术前后组脑神经损伤者，术后2例症状加重，行气管切开，2周后咳嗽反射好转将气管套管拔除。3例术后皮瓣下积液，穿刺后加压包扎治愈。本组无手术死亡，69例接受随访，平均随访4.6年(0.6～9年)未见肿瘤复发。
3 讨 论
, http://www.100md.com 3.1 肿瘤切除问题 我们根据Sheptak[1]标准，将肿瘤直径大于4cm者称为大型听神经瘤，本组肿瘤直径4.1～8.6cm。听神经瘤体积越大手术愈困难。罗世祺[2]报告140例，显微手术全切率为84.3%，本组84.2%。作者体会对大型听神经瘤要做到全切，应强调以下两点：(1)手术入路。此入路的优点一是头架固定后便于应用显微镜；二是只要骨窗外侧显露乙状窦，即可充分显露肿瘤背外侧，既有利于保护后组脑神经，又可避免因肿瘤暴露不充分，影响对小脑半球的切除。(2)显微技术。显微技术是提高肿瘤全切率的关键，显微镜下先在肿瘤背外侧，于两层蛛网膜之间分离至肿瘤包膜，电灼并切开约1cm的小口，以吸引器作囊内切除。肿瘤中心挖空后囊壁会自行塌陷，这时提起囊壁小心分离肿瘤上下极。分离上极时注意保护岩静脉，约有1/3的岩静脉可与肿瘤分开而得以保留[2]，本组有21例。在处理下极时，注意用棉片保护后组脑神经，防止血液流入枕大池，而后在两层蛛网膜之间，将包膜与桥前池、延髓侧池分开，分离要先易后难，遇到因分离粘连出血者用湿明胶海绵及棉片轻压止血，切勿盲目电凝。最后处理脑干侧包膜，对脑干周围小血管特别是包膜静脉应尽可能保留，避免术后脑干缺血水肿。
, 百拇医药
3.2 面神经保留问题 House[3]认为判断手术是否成功的标准是面神经的保留率，而影响面神经保留率的因素有多种。对于大型听神经瘤，面神经已被拉长、变薄，被推向桥脑小脑角前上或前下，有时嵌入肿瘤包膜内发生退行性变，即使镜下也难以辨认。有时在肿瘤切除后都无法找到面神经，这就是本组面神经保留率较低的原因。有报道[4]可以在切除包膜时留下一薄片被膜以保留面神经。但是否会复发，还有待于长期随访。因此，为更好地保留面神经，应严格镜下囊内显微操作，使肿瘤尽可能塌陷，然后先在脑干侧面神经起始部向周围变薄侧分离，再从内听道端向中枢端分离，两向会聚。尽管如此，有时也很难奏效。用微钻磨开内听道时，磨开的长度和磨时冲水与否，也是保护面神经的关键。本组2例术后行面副神经吻合术，但效果欠佳。
3.3 听力保留问题 31例术前听力残留者，术后仅16例听力保留，且术中见听神经形态比较完整，与肿瘤容易分离。在耳蜗神经保留的病例中，术后听力恢复比较满意。然而多数大型听神经瘤病人耳蜗神经与肿瘤粘连更重，甚至被肿瘤包埋，术中更容易损伤。总之，听力功能保留程度，除与手术技巧、显微技术和术前听力破坏程度有直接关系外，还有赖于内听动脉和迷路结构的完整性[5]。
, http://www.100md.com
3.4 术前高颅压 对术前高颅压严重，且体质明显消瘦甚至恶液质者，入院后即行健侧脑室腹腔分流术，本组有15例。
3.5 术后局部脑脊液贮留 本组早期病例有3例经穿刺证实为脑脊液贮留。分析这些病例均系术中硬膜缝合不严，或硬膜悬吊时缝线撕裂硬膜所致。因此避免的根本方法是，术中止血彻底，硬膜缝合严密，必要时行硬脑膜修补。一旦积液形成，确诊脑脊液贮留且无感染，及早穿刺加压包扎可自愈。
[作者简介]王新军(1965-)，男，河南洛阳人，郑州铁路局中心医院主治医师。
[参考文献]
[1] Sheptak P E,Jannetta P J.The two-stage excision of huge acoustic neurinomas[J].J Neurosurg,1979,51:37-9.
, http://www.100md.com
[2] 罗世祺，马振宇.大型听神经瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1996，12：96-9.
[3] House J W.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93:150-3.
[4] Ojemann R G.Neurological surgery[M].3rd ed.Phi～ladelphia: W.B.Saunders, 1990.3316-8.
[5] Glasscock M E,Hays J W,Miner L B,et al.Preservation of hearing in surgery for neuromas[J].Neurosurgery，1993,78:864-66.
[收稿日期]1999.10.25, 百拇医药
单位：(郑州铁路局中心医院神经外科，河南郑州 450052)
关键词：听神经瘤；神外科手术；显微外科手术
铁道医学000216 [摘要]目的 探讨治疗大型听神经瘤的最佳手术方法。方法 采用患侧枕下乙状窦后入路，应用显微外科技术，定期随访。结果 肿瘤全切率84.2%(64/76)，面神经解剖保留率87.1%，术前有听力者听神经保留率51.7%，无手术死亡。平均随访4.6年未见肿瘤复发。结论 采用显微技术行大型听神经瘤经枕下乙状窦入路切除术，是提高肿瘤全切率和面、听神经保留率，降低死亡率的重要手段。
[中图分类号]R651.1+1 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0105-02
, 百拇医药
我院自1990年1月至1999年1月，收治经手术后病理证实的大型听神经瘤76例，均采用显微手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男46例，女30例；年龄21～74岁(平均47.6岁)；病程43d～14年。
1.2 症状与体征 耳鸣36例；患侧听力减退或消失34例；听力减退伴头昏头晕45例；面瘫21例。共济失调，行走不稳31例；脑神经除面、听神经直接受损外，三叉神经受损13例，后组脑神经受损11例。头痛、呕吐等高颅压症状21例；双眼底视神经乳头水肿18例。一侧病理反射阳性者23例。
1.3 影像学检查 X线摄片检查51例，均有不同程度患侧内听道扩大，骨质破坏；CT扫描51例，肿瘤呈高或等密度，增强扫描肿瘤中低度强化；MRI成像58例，肿瘤呈长T1略长T2，其中肿瘤有囊变者11例。病变位于左侧41例，右侧35例。
, 百拇医药
1.4 手术方法 76例均行气管插管全麻，病人健侧卧位，上头架。取患侧枕下乙状窦后乳突旁入路。切口要求，乳突后发际缘内侧，上达横窦水平钩向中线，下至下颌角水平。骨窗咬除直径约3～4cm，外侧一定要显露出同侧乙状窦。全组病例均在切开硬膜时上手术显微镜。
2 结 果
76例全部行显微手术，肿瘤全切64例(84.2%)，次全切12例(15.8%)。面神经解剖保留率87.1%，其中21例术前已有面瘫者，13例面神经解剖保留；55例无面瘫者，49例面神经解剖保留。术前31例听力残留者，术后听力保留16例；11例术前后组脑神经损伤者，术后2例症状加重，行气管切开，2周后咳嗽反射好转将气管套管拔除。3例术后皮瓣下积液，穿刺后加压包扎治愈。本组无手术死亡，69例接受随访，平均随访4.6年(0.6～9年)未见肿瘤复发。
3 讨 论
, http://www.100md.com 3.1 肿瘤切除问题 我们根据Sheptak[1]标准，将肿瘤直径大于4cm者称为大型听神经瘤，本组肿瘤直径4.1～8.6cm。听神经瘤体积越大手术愈困难。罗世祺[2]报告140例，显微手术全切率为84.3%，本组84.2%。作者体会对大型听神经瘤要做到全切，应强调以下两点：(1)手术入路。此入路的优点一是头架固定后便于应用显微镜；二是只要骨窗外侧显露乙状窦，即可充分显露肿瘤背外侧，既有利于保护后组脑神经，又可避免因肿瘤暴露不充分，影响对小脑半球的切除。(2)显微技术。显微技术是提高肿瘤全切率的关键，显微镜下先在肿瘤背外侧，于两层蛛网膜之间分离至肿瘤包膜，电灼并切开约1cm的小口，以吸引器作囊内切除。肿瘤中心挖空后囊壁会自行塌陷，这时提起囊壁小心分离肿瘤上下极。分离上极时注意保护岩静脉，约有1/3的岩静脉可与肿瘤分开而得以保留[2]，本组有21例。在处理下极时，注意用棉片保护后组脑神经，防止血液流入枕大池，而后在两层蛛网膜之间，将包膜与桥前池、延髓侧池分开，分离要先易后难，遇到因分离粘连出血者用湿明胶海绵及棉片轻压止血，切勿盲目电凝。最后处理脑干侧包膜，对脑干周围小血管特别是包膜静脉应尽可能保留，避免术后脑干缺血水肿。
, 百拇医药
3.2 面神经保留问题 House[3]认为判断手术是否成功的标准是面神经的保留率，而影响面神经保留率的因素有多种。对于大型听神经瘤，面神经已被拉长、变薄，被推向桥脑小脑角前上或前下，有时嵌入肿瘤包膜内发生退行性变，即使镜下也难以辨认。有时在肿瘤切除后都无法找到面神经，这就是本组面神经保留率较低的原因。有报道[4]可以在切除包膜时留下一薄片被膜以保留面神经。但是否会复发，还有待于长期随访。因此，为更好地保留面神经，应严格镜下囊内显微操作，使肿瘤尽可能塌陷，然后先在脑干侧面神经起始部向周围变薄侧分离，再从内听道端向中枢端分离，两向会聚。尽管如此，有时也很难奏效。用微钻磨开内听道时，磨开的长度和磨时冲水与否，也是保护面神经的关键。本组2例术后行面副神经吻合术，但效果欠佳。
3.3 听力保留问题 31例术前听力残留者，术后仅16例听力保留，且术中见听神经形态比较完整，与肿瘤容易分离。在耳蜗神经保留的病例中，术后听力恢复比较满意。然而多数大型听神经瘤病人耳蜗神经与肿瘤粘连更重，甚至被肿瘤包埋，术中更容易损伤。总之，听力功能保留程度，除与手术技巧、显微技术和术前听力破坏程度有直接关系外，还有赖于内听动脉和迷路结构的完整性[5]。
, http://www.100md.com
3.4 术前高颅压 对术前高颅压严重，且体质明显消瘦甚至恶液质者，入院后即行健侧脑室腹腔分流术，本组有15例。
3.5 术后局部脑脊液贮留 本组早期病例有3例经穿刺证实为脑脊液贮留。分析这些病例均系术中硬膜缝合不严，或硬膜悬吊时缝线撕裂硬膜所致。因此避免的根本方法是，术中止血彻底，硬膜缝合严密，必要时行硬脑膜修补。一旦积液形成，确诊脑脊液贮留且无感染，及早穿刺加压包扎可自愈。
[作者简介]王新军(1965-)，男，河南洛阳人，郑州铁路局中心医院主治医师。
[参考文献]
[1] Sheptak P E,Jannetta P J.The two-stage excision of huge acoustic neurinomas[J].J Neurosurg,1979,51:37-9.
, http://www.100md.com
[2] 罗世祺，马振宇.大型听神经瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1996，12：96-9.
[3] House J W.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93:150-3.
[4] Ojemann R G.Neurological surgery[M].3rd ed.Phi～ladelphia: W.B.Saunders, 1990.3316-8.
[5] Glasscock M E,Hays J W,Miner L B,et al.Preservation of hearing in surgery for neuromas[J].Neurosurgery，1993,78:864-66.
[收稿日期]1999.10.25, 百拇医药