应用输尿管镜治疗输尿管结石的疗效观察
作者：徐广宁 杨建军 张忠林 陈甸英 姚茂银
单位：徐广宁(南京铁路局中心医院泌尿外科，江苏南京 210003)；杨建军 张忠林 陈甸英 姚茂银(南京铁道医学院附属医院泌尿外科，江苏南京 210009)
关键词：输尿管镜；输尿管结石；治疗；并发症
铁道医学000210 [摘要]目的 探讨应用输尿管镜治疗输尿管结石的操作方法及疗效。方法 经尿道输尿管镜治疗上、中、下段输尿管结石，部分病例同时行镜下超声碎石术。结果 经尿道输尿管镜治疗输尿管结石63例，取石成功率中段为95.0%(19/20)，下段为97.6%(41/42)，上段结石1例，未成功。结论 本方法可作为输尿管中下段结石的首选疗法。
[中图分类号]R693+.4；R699.4 [文献标识码]B [文章编号]1001-0912(2000)02-0093-02
, 百拇医药
自80年代初以来，输尿管镜已被广泛应用于输尿管疾病的诊治，尤其是输尿管结石的治疗[1]。我院自1995年9月至1999年7 月开展经尿道输尿管镜治疗输尿管结石，共63例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组63例中，男21例，年龄22～58岁；女42例，年龄18～70岁。结石位于输尿管上段1例、中段20例、下段42例；位于左侧输尿管33例、右侧29例、双侧1例。结石大小：长径0.4～1.2cm，横径0.4～1.0cm。
63例输尿管结石患者均经静脉肾盂造影(IVU)证实，其中22例患肾显影正常,41例患肾轻度或中度积水，结石上方输尿管有不同程度扩张。
1.2 操作要点
, 百拇医药
硬膜外麻醉下，男性患者用膀胱镜外鞘保护输尿管镜以防折断，女性患者可直接插入输尿管镜(硬性，F11.5)。63例患者均不用器械扩张输尿管壁段，改用脉冲式可控滚柱泵扩张输尿管膀胱壁段，在用水柱冲开输尿管膀胱壁段的同时进镜，通过壁段输尿管后，调低进水速度。插入输尿管镜时亦可在导丝引导下进入，操作熟练者可直接插入。
小的结石用套石篮、爪钳、异物钳等直接随镜取出。较大的结石先从侧孔处插入套石篮套住结石，再行超声碎石，直到结石破碎到能安全取出为止。本组63例输尿管镜操作时间10～140min，平均35min。
合并尿路感染者，术前需用抗生素控制感染后方可进行输尿管镜治疗。手术当日常规摄腹部X线平片。
2 结 果
63例输尿管镜取石成功60例，总成功率95.2%。中段取石成功率95%(19/20)，下段取石成功率97.6%(41/42 )。有1例双侧下段结石取石成功，有17例输尿管中下段结石行输尿管镜下超声碎石术，碎石后全部取石成功。
, 百拇医药
本组中3例取石失败，其中上段、中段、下段各1例。1例上段输尿管结石患者，因术中发现输尿管中段狭窄段长，输尿管镜难以达到结石处，致输尿管穿孔，改行开放手术取石，输尿管内留置支架。1例中段输尿管结石，在取石过程中，结石被冲入肾内而取石失败。1例下段输尿管结石，在输尿管镜通过膀胱壁段输尿管后，发现输尿管腔细，难以上推输尿管镜而取石失败。
60例输尿管镜取石成功的病例，术后均留置输尿管导管1～3d，常规抗菌处理。所有病例在术后有轻微肉眼血尿，但在术后3～5d消失。28例术后有轻微患侧腰痛，经对症处理1～2d消失;3例腹胀，不需特殊处理，自行缓解。60例输尿管镜取石成功者中有43例在术后1～3个月经静脉尿路造影术复查，无输尿管狭窄发生，1例中段输尿管镜取石失败者，在术后10d自行排出结石。
3 讨 论
随着输尿管镜技术在临床的广泛开展，其应用指征日益扩大，诊治成功率有所提高[1]。就输尿管镜治疗输尿管结石而言，目前多数作者[2]认为，对于输尿管中下段结石的治疗首选输尿管镜取石术，配合镜下各种碎石技术；而对上段输尿管结石认为首选治疗方法是体外冲击波碎石术(ESWL)。因为输尿管镜取石术与ESWL相比，有一定的创伤，仅作为补救治疗方法。随着输尿管镜操作技术的熟练，对中下段结石取石成功率高达90%以上，有报道可达100%。本组资料对中段结石取石成功率为95%，下段为97.6%。用输尿管镜取石所需时间短，本组平均35min；术后恢复快，本组术后3～5d出院。因此我们认为对中下段输尿管结石难以自行排出，而估计输尿管镜能插入输尿管并能到达结石部位者，均可行输尿管镜取石术。近年来国外文献报道[3]，输尿管镜取石配合碎石术可成功地用于妊娠患者，证实此法安全可靠。
, 百拇医药
输尿管镜取石成功的关键是膀胱壁内段输尿管的扩张和通过，此处易造成假道和穿孔，既往文献报道用器械扩张输尿管壁段，但损伤重，我们采用脉冲式滚柱液压泵扩张壁段输尿管，边冲洗边进镜的方法，十分有效，输尿管镜插入成功率100%。该法对壁段输尿管损伤轻，且在直视下进入，不易发生穿孔等并发症。由于在直视下插入输尿管镜，因此对壁段输尿管取石效果更佳。要成功进行输尿管镜取石术，我们认为应注意以下几点：(1)输尿管镜插入输尿管开口时应使镜斜面向上，液压冲开输尿管开口后进镜，再使镜斜面向下，同时需保持器械和壁段输尿管成一条直线。(2)进镜需在直视下进行，边冲洗边进镜。亦可插入输尿管导丝，在导丝引导下进镜。也可直接观察到输尿管腔时进镜，术中视野一定要清楚，动作轻巧，缓慢推镜。如视野不清，可能为出血或镜面靠近管壁等而致。(3)输尿管镜通过输尿管壁段后，应小流量冲洗，以免结石冲入肾内；同时应间断排空冲洗液，以防止尿路过度膨胀致术后腰痛；或从输尿管镜内腔插入输尿管导管引流。(4)由于输尿管腔细或狭窄等原因，管壁紧紧束缚着器械的前端，进镜时发现输尿管管壁跟着向前推进，这时应采用扩张等方法解决狭窄段后再进镜，否则易致粘膜撕裂，甚至穿孔。(5)对中叶增生明显的前列腺增生者，不适合行输尿管镜取石术。因插入硬性输尿管镜时，由于中叶增生需挑起输尿管开口致插镜困难，且易致穿孔。(6)输尿管中下段或腹膜后有手术史者，也不适宜行输尿管镜术，因手术后输尿管粘连固定，进镜易致穿孔。(7)套石篮取石时，切忌盲目拉石，对结石较大者，需先行碎石，使结石变小后再取出。
, http://www.100md.com
输尿管镜取石术有一定的并发症，主要是输尿管穿孔，文献报道[1，4]发生率2%～17%，平均4.4%。大多采用非手术治疗，少数需开放手术治疗，但随着输尿管镜操作技术的熟练，输尿管穿孔发生率将更低。本组63例中有1例发生输尿管穿孔，发生率为1.6%，发生于开展该技术的开始阶段，主要原因是视野不清而盲目进镜。作者认为只要严格按照操作程序，在直视下操作，可使输尿管镜术中和术后并发症减少到最低限度。
[作者简介]杨建军(1964-)，男，江苏宜兴人，南京铁道医学院附属医院泌尿外科副主任医师。
[参考文献]
[1] Conlin M J,Marberger M,Bagley D H.Ureteroscopy:development and instrumentation[J]. Urol Clin North Am, 1997, 24:25-42.
, http://www.100md.com
[2] Singal D J,Denstedt M S.Contemporary management of ureteral stones[J].Urol Clin North Am, 1997, 24:63-7.
[3] Shokeir A A,Mutabagani H.Rigid ureteroscopy in pregnant woman[J].Br J Urol,1998,81:678-81.
[4] 王启悦，张明.经尿道输尿管肾镜取石100例报告[J].中华泌尿外科杂志,1990,11: 15-7.
[收稿日期]1999.09.09, 百拇医药
单位：徐广宁(南京铁路局中心医院泌尿外科，江苏南京 210003)；杨建军 张忠林 陈甸英 姚茂银(南京铁道医学院附属医院泌尿外科，江苏南京 210009)
关键词：输尿管镜；输尿管结石；治疗；并发症
铁道医学000210 [摘要]目的 探讨应用输尿管镜治疗输尿管结石的操作方法及疗效。方法 经尿道输尿管镜治疗上、中、下段输尿管结石，部分病例同时行镜下超声碎石术。结果 经尿道输尿管镜治疗输尿管结石63例，取石成功率中段为95.0%(19/20)，下段为97.6%(41/42)，上段结石1例，未成功。结论 本方法可作为输尿管中下段结石的首选疗法。
[中图分类号]R693+.4；R699.4 [文献标识码]B [文章编号]1001-0912(2000)02-0093-02
, 百拇医药
自80年代初以来，输尿管镜已被广泛应用于输尿管疾病的诊治，尤其是输尿管结石的治疗[1]。我院自1995年9月至1999年7 月开展经尿道输尿管镜治疗输尿管结石，共63例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组63例中，男21例，年龄22～58岁；女42例，年龄18～70岁。结石位于输尿管上段1例、中段20例、下段42例；位于左侧输尿管33例、右侧29例、双侧1例。结石大小：长径0.4～1.2cm，横径0.4～1.0cm。
63例输尿管结石患者均经静脉肾盂造影(IVU)证实，其中22例患肾显影正常,41例患肾轻度或中度积水，结石上方输尿管有不同程度扩张。
1.2 操作要点
, 百拇医药
硬膜外麻醉下，男性患者用膀胱镜外鞘保护输尿管镜以防折断，女性患者可直接插入输尿管镜(硬性，F11.5)。63例患者均不用器械扩张输尿管壁段，改用脉冲式可控滚柱泵扩张输尿管膀胱壁段，在用水柱冲开输尿管膀胱壁段的同时进镜，通过壁段输尿管后，调低进水速度。插入输尿管镜时亦可在导丝引导下进入，操作熟练者可直接插入。
小的结石用套石篮、爪钳、异物钳等直接随镜取出。较大的结石先从侧孔处插入套石篮套住结石，再行超声碎石，直到结石破碎到能安全取出为止。本组63例输尿管镜操作时间10～140min，平均35min。
合并尿路感染者，术前需用抗生素控制感染后方可进行输尿管镜治疗。手术当日常规摄腹部X线平片。
2 结 果
63例输尿管镜取石成功60例，总成功率95.2%。中段取石成功率95%(19/20)，下段取石成功率97.6%(41/42 )。有1例双侧下段结石取石成功，有17例输尿管中下段结石行输尿管镜下超声碎石术，碎石后全部取石成功。
, 百拇医药
本组中3例取石失败，其中上段、中段、下段各1例。1例上段输尿管结石患者，因术中发现输尿管中段狭窄段长，输尿管镜难以达到结石处，致输尿管穿孔，改行开放手术取石，输尿管内留置支架。1例中段输尿管结石，在取石过程中，结石被冲入肾内而取石失败。1例下段输尿管结石，在输尿管镜通过膀胱壁段输尿管后，发现输尿管腔细，难以上推输尿管镜而取石失败。
60例输尿管镜取石成功的病例，术后均留置输尿管导管1～3d，常规抗菌处理。所有病例在术后有轻微肉眼血尿，但在术后3～5d消失。28例术后有轻微患侧腰痛，经对症处理1～2d消失;3例腹胀，不需特殊处理，自行缓解。60例输尿管镜取石成功者中有43例在术后1～3个月经静脉尿路造影术复查，无输尿管狭窄发生，1例中段输尿管镜取石失败者，在术后10d自行排出结石。
3 讨 论
随着输尿管镜技术在临床的广泛开展，其应用指征日益扩大，诊治成功率有所提高[1]。就输尿管镜治疗输尿管结石而言，目前多数作者[2]认为，对于输尿管中下段结石的治疗首选输尿管镜取石术，配合镜下各种碎石技术；而对上段输尿管结石认为首选治疗方法是体外冲击波碎石术(ESWL)。因为输尿管镜取石术与ESWL相比，有一定的创伤，仅作为补救治疗方法。随着输尿管镜操作技术的熟练，对中下段结石取石成功率高达90%以上，有报道可达100%。本组资料对中段结石取石成功率为95%，下段为97.6%。用输尿管镜取石所需时间短，本组平均35min；术后恢复快，本组术后3～5d出院。因此我们认为对中下段输尿管结石难以自行排出，而估计输尿管镜能插入输尿管并能到达结石部位者，均可行输尿管镜取石术。近年来国外文献报道[3]，输尿管镜取石配合碎石术可成功地用于妊娠患者，证实此法安全可靠。
, 百拇医药
输尿管镜取石成功的关键是膀胱壁内段输尿管的扩张和通过，此处易造成假道和穿孔，既往文献报道用器械扩张输尿管壁段，但损伤重，我们采用脉冲式滚柱液压泵扩张壁段输尿管，边冲洗边进镜的方法，十分有效，输尿管镜插入成功率100%。该法对壁段输尿管损伤轻，且在直视下进入，不易发生穿孔等并发症。由于在直视下插入输尿管镜，因此对壁段输尿管取石效果更佳。要成功进行输尿管镜取石术，我们认为应注意以下几点：(1)输尿管镜插入输尿管开口时应使镜斜面向上，液压冲开输尿管开口后进镜，再使镜斜面向下，同时需保持器械和壁段输尿管成一条直线。(2)进镜需在直视下进行，边冲洗边进镜。亦可插入输尿管导丝，在导丝引导下进镜。也可直接观察到输尿管腔时进镜，术中视野一定要清楚，动作轻巧，缓慢推镜。如视野不清，可能为出血或镜面靠近管壁等而致。(3)输尿管镜通过输尿管壁段后，应小流量冲洗，以免结石冲入肾内；同时应间断排空冲洗液，以防止尿路过度膨胀致术后腰痛；或从输尿管镜内腔插入输尿管导管引流。(4)由于输尿管腔细或狭窄等原因，管壁紧紧束缚着器械的前端，进镜时发现输尿管管壁跟着向前推进，这时应采用扩张等方法解决狭窄段后再进镜，否则易致粘膜撕裂，甚至穿孔。(5)对中叶增生明显的前列腺增生者，不适合行输尿管镜取石术。因插入硬性输尿管镜时，由于中叶增生需挑起输尿管开口致插镜困难，且易致穿孔。(6)输尿管中下段或腹膜后有手术史者，也不适宜行输尿管镜术，因手术后输尿管粘连固定，进镜易致穿孔。(7)套石篮取石时，切忌盲目拉石，对结石较大者，需先行碎石，使结石变小后再取出。
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输尿管镜取石术有一定的并发症，主要是输尿管穿孔，文献报道[1，4]发生率2%～17%，平均4.4%。大多采用非手术治疗，少数需开放手术治疗，但随着输尿管镜操作技术的熟练，输尿管穿孔发生率将更低。本组63例中有1例发生输尿管穿孔，发生率为1.6%，发生于开展该技术的开始阶段，主要原因是视野不清而盲目进镜。作者认为只要严格按照操作程序，在直视下操作，可使输尿管镜术中和术后并发症减少到最低限度。
[作者简介]杨建军(1964-)，男，江苏宜兴人，南京铁道医学院附属医院泌尿外科副主任医师。
[参考文献]
[1] Conlin M J,Marberger M,Bagley D H.Ureteroscopy:development and instrumentation[J]. Urol Clin North Am, 1997, 24:25-42.
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[2] Singal D J,Denstedt M S.Contemporary management of ureteral stones[J].Urol Clin North Am, 1997, 24:63-7.
[3] Shokeir A A,Mutabagani H.Rigid ureteroscopy in pregnant woman[J].Br J Urol,1998,81:678-81.
[4] 王启悦，张明.经尿道输尿管肾镜取石100例报告[J].中华泌尿外科杂志,1990,11: 15-7.
[收稿日期]1999.09.09, 百拇医药