经内窥镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石和乳头狭窄
作者：李国强 许曼华 吴自英 张友珍
单位：(南京铁道医学院附属医院，江苏南京 210009)
关键词：经内窥镜乳头气囊扩张术；胆总管结石；十二指肠乳头狭窄
铁道医学000209 [摘要]目的 评价经内窥镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的效果和安全性。方法 经内窥镜逆行胆胰管造影诊断胆总管结石29例，十二指肠乳头狭窄6例。其中18例合并乳头旁憩室，3例为高危病人。进行经内窥镜乳头气囊扩张术。结果 29例胆总管结石中28例(96.6%)患者的结石得到清除，6例乳头狭窄患者症状缓解。并发轻度胰腺炎2例，胆管炎1例，乳头损伤1例，均保守治愈，无严重并发症及死亡。结论 经内窥镜乳头气囊扩张术是安全有效的手术方法，可部分替代经内窥镜乳头括约肌切开术。
[中图分类号]R657.4+2；R657.4+6 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0091-02
, http://www.100md.com
经内窥镜乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于胆总管结石和十二指肠乳头狭窄(以下称乳头狭窄)的治疗。虽然该技术在不断改进，但它导致的并发症如出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎的发生率约9.8%，由并发症造成的死亡率约0.4%[1]。此外，EST术后因胆管口括约肌受损伤而导致肠胆返流，以致结石复发也受到人们的关注[2]。1983年Staritz等[3]提出以经内窥镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Dilation EPD)替代EST，可能因病例数较少，当时未引起广泛的重视。直到近年来才引起人们的注意和评价[4，5]。该方法国内报道较少，作者用该方法治疗胆总管结石29例、十二指肠乳头狭窄6例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从1998年2月至1999年9月，经内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)诊断胆总管结石29例，乳头狭窄6例，共35例实施了EPD治疗。男14例，女21例，年龄7～76岁，平均50.6岁。29例曾行胆囊切除术，其中3例行腹腔镜胆囊切除术，8例加胆总管探查术。18例合并有乳头旁憩室，2例肝硬化，1例长期卧床(帕金森病、冠心病)。
, 百拇医药
1.2 操作方法 以标准方式进行ERCP造影，内镜为日本Olympus公司TJF.30型十二指肠镜，活检孔道为3.2mm。选择性胆总管插管，明确诊断后，通过造影导管插入0.89mm(0.035in)的导引钢丝(Zebra Microvasive Boston，美国)，拔出导管，随后沿导引钢丝插入一根头端带有气囊的导管(MF/8 Microvasine美国)。该导管长1800mm，气囊长度50mm，扩张后气囊直径8mm。直视下调整气囊在乳头内的位置，用带压力表的针筒向气囊内注水，压力从202.65kPa(2个大气压)逐步增加到607.95kPa(6个大气压)，总的扩张时间为6～8min。
乳头狭窄患者扩张后结束治疗。胆总管结石患者随后插入取石网篮(FG.18Q、22Q Olympus，日本)，在X线透视下套住结石，收紧网篮后拉出。如果结石一次不能取尽，插入鼻胆管引流，1周内再次取石，这时无须再扩张乳头。
2 结 果
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ERCP造影显示结石直径为3～20mm，12例患者结石直径大于10mm，结石数目为1～6枚。6例乳头狭窄者表现为胆总管轻度扩张(直径10～15mm)，造影剂排出迟缓。
23例患者于首次扩张后结石即得到清除。5例进行了第二次取石，1例乳头扩张后拒绝继续治疗。6例乳头狭窄者治疗后随访2个月～1年，无腹痛发作。
气囊扩张时4例出现腹部胀痛不适，3例症状较轻不影响治疗,1例较重，扩张压力只达405.3kPa(4个大气压)。此4例患者胆总管直径均小于10mm，21例扩张后乳头口有少量短暂的渗血。1例取石时乳头损伤，术后出现轻度胰腺炎2例、胆管炎1例，均保守治愈。
3 讨 论
1983年Staritz等[3]首先报道了用EPD成功地清除了11例胆总管结石。在80年代对此项研究一直较少，直到近年才有大宗病例报道[4～6]，清除结石率在82%～99%。清除率不一致可能由结石大小及所使用扩张气囊直径不同所致。最近Komastu等[5]报道用8mm气囊扩张，采用机械碎石或液—电碎石等方法粉碎结石后取出最大结石直径为25mm。我们采用与Komastu等同样大小的气囊，用普通取石网篮取石。我们的体会是，直径小于10mm的结石很易取出，直径10～15mm的结石在通过乳头时稍加用力也能取出，乳头并没有撕裂和出血。本组取出最大结石直径为20mm，术前考虑为“松散的”色素性结石(有反复胆管炎病史)，网篮套住结石后收紧网篮，结石即可破碎。但是对直径大于15mm的结石，避免在取石过程中出现嵌顿，最好使用机械碎石网篮。
, 百拇医药
EPD的一个显著优点就是安全、并发症少。病人有凝血功能障碍或乳头旁憩室时，EST危险性极大，一般被视为禁忌证。本组有18例合并有乳头旁憩室，其中5例乳头开口于憩室内，2例肝硬化，均安全地进行了EPD治疗。EPD后的主要并发症是胰腺炎(7%)和胆管炎(4%)[5]。我们认为在结石未能取尽时置入鼻胆管引流，可有效地预防胰腺炎和胆管炎的发生。此外，较大的气囊(直径大于10mm)对乳头括约肌损伤较大，可随之产生水肿，胰液排出不畅，胰管内压力升高，也可导致胰腺炎的发生。
EPD的另一个优点是该技术操作简单。应用EST时，为避免出血、穿孔等严重的并发症，乳头切开的长度和方向均有较高的要求，令初学者生畏。而应用EPD时，只要有ERCP的基础，造影导管能深插入到胆管，通过导引钢丝，很容易就能插入气囊导管，并能在直视下调整气囊插入的深度。
总之，我们认为，EPD治疗胆总管结石和乳头狭窄正如本组资料所显示，是一种安全有效的方法，在部分病人中可以替代EST，对于高危患者更是如此。但是，究竟该用多大直径的气囊最合适，扩张的压力应多大，扩张时间多长，以及对胆管口括约肌是否会产生永久性损伤，还有待于进一步观察和研究。
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[作者简介]李国强(1957-)，男，江苏南京人，南京铁道医学院附属医院外科主治医师。
[参考文献]
[1] Freeman M L,Nelson D B，Sherman S，et a1.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J].N Engl J Med,l996，335：909-18.
[2] 钱立武，孙宝得，白俊绥.经内窥镜乳头括约肌切开术后胆道生理生化变化[J]. 中华消化内镜，1998，15:377.
[3] Staritz M,Ewe K，Buschenfelde K H.Endoscopic papillary dilation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy,l983,15:197-8.
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[4] Mathuna P M，White P，C1arke E，et al.Endoscopic balloon sphinctero～plasty for bile duct stones：efficacy，safety，and follow.up in l00 patients[J].Gastrointest Endosc，1995，42:468-74.
[5] Komastu Y，Kawabe T，Toda N，et al.Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones：Experience of 226 cases[J].Endoscopy，l998，30:12-7.
[6] Bergman J J，Rauws E A，Fockens P，et a1.Randomized trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones[J].Lancet，l997，349:1124-9.
[收稿日期]1999.04.27, 百拇医药
单位：(南京铁道医学院附属医院，江苏南京 210009)
关键词：经内窥镜乳头气囊扩张术；胆总管结石；十二指肠乳头狭窄
铁道医学000209 [摘要]目的 评价经内窥镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的效果和安全性。方法 经内窥镜逆行胆胰管造影诊断胆总管结石29例，十二指肠乳头狭窄6例。其中18例合并乳头旁憩室，3例为高危病人。进行经内窥镜乳头气囊扩张术。结果 29例胆总管结石中28例(96.6%)患者的结石得到清除，6例乳头狭窄患者症状缓解。并发轻度胰腺炎2例，胆管炎1例，乳头损伤1例，均保守治愈，无严重并发症及死亡。结论 经内窥镜乳头气囊扩张术是安全有效的手术方法，可部分替代经内窥镜乳头括约肌切开术。
[中图分类号]R657.4+2；R657.4+6 [文献标识码]A [文章编号]1001-0912(2000)02-0091-02
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经内窥镜乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于胆总管结石和十二指肠乳头狭窄(以下称乳头狭窄)的治疗。虽然该技术在不断改进，但它导致的并发症如出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎的发生率约9.8%，由并发症造成的死亡率约0.4%[1]。此外，EST术后因胆管口括约肌受损伤而导致肠胆返流，以致结石复发也受到人们的关注[2]。1983年Staritz等[3]提出以经内窥镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Dilation EPD)替代EST，可能因病例数较少，当时未引起广泛的重视。直到近年来才引起人们的注意和评价[4，5]。该方法国内报道较少，作者用该方法治疗胆总管结石29例、十二指肠乳头狭窄6例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从1998年2月至1999年9月，经内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)诊断胆总管结石29例，乳头狭窄6例，共35例实施了EPD治疗。男14例，女21例，年龄7～76岁，平均50.6岁。29例曾行胆囊切除术，其中3例行腹腔镜胆囊切除术，8例加胆总管探查术。18例合并有乳头旁憩室，2例肝硬化，1例长期卧床(帕金森病、冠心病)。
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1.2 操作方法 以标准方式进行ERCP造影，内镜为日本Olympus公司TJF.30型十二指肠镜，活检孔道为3.2mm。选择性胆总管插管，明确诊断后，通过造影导管插入0.89mm(0.035in)的导引钢丝(Zebra Microvasive Boston，美国)，拔出导管，随后沿导引钢丝插入一根头端带有气囊的导管(MF/8 Microvasine美国)。该导管长1800mm，气囊长度50mm，扩张后气囊直径8mm。直视下调整气囊在乳头内的位置，用带压力表的针筒向气囊内注水，压力从202.65kPa(2个大气压)逐步增加到607.95kPa(6个大气压)，总的扩张时间为6～8min。
乳头狭窄患者扩张后结束治疗。胆总管结石患者随后插入取石网篮(FG.18Q、22Q Olympus，日本)，在X线透视下套住结石，收紧网篮后拉出。如果结石一次不能取尽，插入鼻胆管引流，1周内再次取石，这时无须再扩张乳头。
2 结 果
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ERCP造影显示结石直径为3～20mm，12例患者结石直径大于10mm，结石数目为1～6枚。6例乳头狭窄者表现为胆总管轻度扩张(直径10～15mm)，造影剂排出迟缓。
23例患者于首次扩张后结石即得到清除。5例进行了第二次取石，1例乳头扩张后拒绝继续治疗。6例乳头狭窄者治疗后随访2个月～1年，无腹痛发作。
气囊扩张时4例出现腹部胀痛不适，3例症状较轻不影响治疗,1例较重，扩张压力只达405.3kPa(4个大气压)。此4例患者胆总管直径均小于10mm，21例扩张后乳头口有少量短暂的渗血。1例取石时乳头损伤，术后出现轻度胰腺炎2例、胆管炎1例，均保守治愈。
3 讨 论
1983年Staritz等[3]首先报道了用EPD成功地清除了11例胆总管结石。在80年代对此项研究一直较少，直到近年才有大宗病例报道[4～6]，清除结石率在82%～99%。清除率不一致可能由结石大小及所使用扩张气囊直径不同所致。最近Komastu等[5]报道用8mm气囊扩张，采用机械碎石或液—电碎石等方法粉碎结石后取出最大结石直径为25mm。我们采用与Komastu等同样大小的气囊，用普通取石网篮取石。我们的体会是，直径小于10mm的结石很易取出，直径10～15mm的结石在通过乳头时稍加用力也能取出，乳头并没有撕裂和出血。本组取出最大结石直径为20mm，术前考虑为“松散的”色素性结石(有反复胆管炎病史)，网篮套住结石后收紧网篮，结石即可破碎。但是对直径大于15mm的结石，避免在取石过程中出现嵌顿，最好使用机械碎石网篮。
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EPD的一个显著优点就是安全、并发症少。病人有凝血功能障碍或乳头旁憩室时，EST危险性极大，一般被视为禁忌证。本组有18例合并有乳头旁憩室，其中5例乳头开口于憩室内，2例肝硬化，均安全地进行了EPD治疗。EPD后的主要并发症是胰腺炎(7%)和胆管炎(4%)[5]。我们认为在结石未能取尽时置入鼻胆管引流，可有效地预防胰腺炎和胆管炎的发生。此外，较大的气囊(直径大于10mm)对乳头括约肌损伤较大，可随之产生水肿，胰液排出不畅，胰管内压力升高，也可导致胰腺炎的发生。
EPD的另一个优点是该技术操作简单。应用EST时，为避免出血、穿孔等严重的并发症，乳头切开的长度和方向均有较高的要求，令初学者生畏。而应用EPD时，只要有ERCP的基础，造影导管能深插入到胆管，通过导引钢丝，很容易就能插入气囊导管，并能在直视下调整气囊插入的深度。
总之，我们认为，EPD治疗胆总管结石和乳头狭窄正如本组资料所显示，是一种安全有效的方法，在部分病人中可以替代EST，对于高危患者更是如此。但是，究竟该用多大直径的气囊最合适，扩张的压力应多大，扩张时间多长，以及对胆管口括约肌是否会产生永久性损伤，还有待于进一步观察和研究。
, http://www.100md.com
[作者简介]李国强(1957-)，男，江苏南京人，南京铁道医学院附属医院外科主治医师。
[参考文献]
[1] Freeman M L,Nelson D B，Sherman S，et a1.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J].N Engl J Med,l996，335：909-18.
[2] 钱立武，孙宝得，白俊绥.经内窥镜乳头括约肌切开术后胆道生理生化变化[J]. 中华消化内镜，1998，15:377.
[3] Staritz M,Ewe K，Buschenfelde K H.Endoscopic papillary dilation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy,l983,15:197-8.
, http://www.100md.com
[4] Mathuna P M，White P，C1arke E，et al.Endoscopic balloon sphinctero～plasty for bile duct stones：efficacy，safety，and follow.up in l00 patients[J].Gastrointest Endosc，1995，42:468-74.
[5] Komastu Y，Kawabe T，Toda N，et al.Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones：Experience of 226 cases[J].Endoscopy，l998，30:12-7.
[6] Bergman J J，Rauws E A，Fockens P，et a1.Randomized trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones[J].Lancet，l997，349:1124-9.
[收稿日期]1999.04.27, 百拇医药