大剂量尿激酶超早期静脉溶栓治疗脑梗死的临床研究
作者：石义亭 李德洋 赵毅 赵军
单位：(277500 山东省滕州市中心人民医院神经内科)
关键词：尿激酶；脑梗死
中华医学杂志000207 【摘要】 目的 探讨大剂量尿激酶超早期静脉溶栓治疗脑梗死的临床疗效及安全性。方法 对31例发病6 h内动脉粥样硬化性脑梗死患者一次性应用1.5万U/kg尿激酶静脉溶栓治疗,观察溶栓后3 h及21d时神经功能缺损积分减少程度、治愈率、显效率、总有效率,并与普通治疗进行比较;还对治疗21d时脑梗死体积进行比较。结果 溶栓后3 h神经功能缺损积分14.2%±2.1%较溶栓前26.5%±9.1%明显减少，两者比较差异有显著意义(t＝4.669，P<0.05)；治愈率、显效率分别达22.58%(7/31)和67.74%(21/31)；溶栓后21 d神经功能缺损积分减少程度、治愈率、显效率、总有效率均明显高于普通治疗组(分别为:由26.5%±9.1%降至8.8%±2.8%和由26.4%±8.1%降至16.3%±4.1%，t=2.417;51.61%和15.38%，χ2＝5.037;70.97%和42.30%，χ2＝4.765; 87.09% 和65.38%,χ2=3.886；P均<0.05)。脑梗死体积明显小于普通治疗组分别为3.7 cm3±3.0 cm3和5.3 cm3±3.1 cm3,(t=2.165,P<0.05)。结论 1.5万U/kg尿激酶超早期静脉溶栓治疗动脉粥样硬化性脑梗死临床疗效好,并发症少,且能明显缩小脑梗死体积。
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Clinical study on ultra-early intravenous thrombolysis with high-dose urokinase in treatment of acute cerebral infarction
SHI Yiting, LI Deyang, ZHAO yi, et al.
(Department of Neurology,Tengzhou Central People's Hospital,Shandong 277500 China)
【Abstract】 Objective To determine the clinical curative effect and safety of ultra-early intravenous thrombolysis with high-dose urokinase in treatment of acute cerebral infarction.Methods Thirty-one patients with atherosclerotic cerebral infarction were treated with a single dose of 1.5×104 U/kg urokinase as intravenous thrombolytic therapy within 6 h after the onset.The decrease degree of nerve function defect integral,the cure rate, the effectual rate, and the total effective rate were observed 3 h and 21 days after thrombolysis,respectively, and the results were compared with those of conventional treatment.The infarct volume of patients treated with the two therapies were compared 21 days after treatment.Results The nerve function defect integral examined 3 h after thrombolysis (14.2±2.1) was markedly lower than that before thrombolysis(26.5±9.1). A remarkable difference (n=31,t=4.669,P<0.05) was noticed between them. The cure rate and effectual rate reached 22.58% (7/31) and 67.74%(21/31)，respectively.The decrease degree of nerve function defect integral,the cure rate,the effectual rate and the total effective rate evaluated 21 days after thrombolysis were all higher than those of conventional therapy group(from 26.5±9.1 to 8.8±2.8 vs from 26.4±8.1 to 16.3±4.1,t=2.417;51. 61%vs 15. 38%, χ2＝5.037；70.96%vs 42.30%, χ2=4.765;87.09% vs 65.38%, χ2＝3.886,respectively; all P<0.05).The infarct volume was markedly smaller than that of the conventional therapy group (3.7 cm3±3.0 cm3 vs 5.3 cm3±3.1 cm3, t=2.165, P<0.05). Conclusion Ultra-early intravenous thrombolysis with a single dose of 1.5×104 U/kg urokinase in the treatment of atherosclerotic cerebral infarction has a better clinical curative effect and less complication, and it can also have the infarct volume markedly reduced.
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【Key words】 Urokinase; Cerebral infarction
急性脑梗死的溶栓治疗是近年研究的热点。但对选用药物种类、剂量、给药时机、途径、确切疗效、安全性等都无肯定的结论。本研究观察了大剂量尿激酶超早期静脉溶栓治疗动脉粥样硬化性脑梗死的临床疗效及并发症, 并与普通治疗进行了比较,对影响疗效的有关问题及并发症的防治进行了探讨。
对象与方法
一、对象
1.溶栓组：31例，男19例，女12例，年龄62岁±7岁。 系我院1996年1月至1998年10月住院病人。29例为颈内动脉系统梗死，2例为椎基底动脉系统梗死。其中有高血压病史8例、糖尿病史4例、高脂血症6例。 均符合中华医学会神经科学分会《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准[1]，并具备：(1) 年龄<75岁；(2)无严重意识障碍，但椎基底动脉系统梗死即使意识不清亦入选；( 3)瘫痪肢体肌力<Ⅲ级;(4)CT除外脑出血，且无明显与本次有关的责任病灶;(5) 发病6 h内；(6)血红蛋白、血小板、出凝血时间正常；(7) 与家人谈话同意并签字。不能入选条件：(1)瘫肢肌力≥Ⅲ级或单纯感觉障碍、共济失调；(2)溶栓前症状明显好转；(3)脑出血史或半年内曾患脑梗死;(4)心源性脑栓塞；(5)怀疑脑动静脉畸形或瘤卒中;(6)血压>180/110 mm Hg；(7) 出血素质或出血性疾病；(8)溃疡病活动期或严重心、肝、肾功能不全；(9)近2 周曾用过抗凝或其他影响凝血机制的药物；(10)2个月内曾有严重外伤、手术等。
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2.普通治疗组：26例，男16例，女10例,年龄64岁±6岁。为同期住院发病6 h内(14例)及发病6至24 h内(12例)不宜溶栓的急性脑梗死病人。皆为颈内动脉系统梗死。其中高血压病史 7例、高脂血症6例、糖尿病史4例。2组病人年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高脂血症及入院时病情差异无显著意义(χ2=0.003 99、0.000 37、0.009 1、0.000 13、0.072、0.069 5、P均>0.05)。
二、治疗及疗效评定方法
1.溶栓组：给1.5万U/kg尿激酶(南京大学制药厂生产，批号236103、每支25万U)溶于150 ml生理盐水中0.5～1 h内静滴完毕， 而后即刻给 20% 甘露醇250 ml静滴，并据病情酌情再用；706代血浆500 ml、维生素 C 3 g 1次/d静滴，共2周；尼莫地平30 mg，维生素E 0.1 g 3次/d口服；溶栓后12～24 h口服阿司匹林0.3 g，而后每晚0.1 g，总疗程21 d。
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2.普通治疗组：除不用尿激酶外，其他治疗同溶栓组。
3.疗效评定方法:2组病人均于入院时依据1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损程度评分标准评分,并分为轻、中、重三型，轻型0～15分、中型16～30分、重型31～45分。治疗21 d后复评，溶栓组溶栓后3 h再复评1次。并按本届会议“脑卒中临床疗效评定标准”评价临床疗效,即(1) 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；(2) 显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级;(3)进步:功能缺损评分减少18%～45%;(4) 无变化：功能缺损评分减少17%以下;(5)恶化：功能缺损评分增加18%以上;(6)死亡。
4.脑梗死体积比较：按Pullicino公式[2]，即脑梗死体积＝长×宽×CT 扫描阳性层数/2计算，于21 d时比较2组脑梗死体积大小。
5.统计学处理：数据以均数±标准差表示，比较用t检验，χ2检验。
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结果
1.神经功能缺损评分： 溶栓组和普通治疗组治疗前神经功能缺损评分为26.5±9.1和26.4±8.1，差异无显著意义(t=0.059 8,P>0.05)； 溶栓组溶栓后3 h评分为14.2±2.1,较溶栓前明显减少(t=4.669，P<0.05)； 治疗21 d后2组神经功能缺损评分为8.8±2.8和16.3±4.1 比较差异有显著意义(t=2.417，P<0.05)，溶栓组明显少于普通治疗组。
2.治疗后临床疗效2组比较：溶栓组治疗后3 h基本治愈率达 22.58%(7/31)、显效率(基本治愈+显著进步)达67.74%(21/31),总有效率(显效+进步)为83.87%(26/31);治疗21 d溶栓组和普通治疗组基本治愈率、显效率、总有效率分别为51.61%(16/31)和15.38%(4/26)、70.97%(22/31)和42.30%(11/26)、87.09%(27/31)及65.38%(17/26)，2组比较差异均有显著意义(χ2分别为5.037、4.765和3.886，P均<0.05)。
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3.2组治疗21 d脑梗死体积比较。治疗21 d时溶栓组脑梗死体积明显小于普通治疗组分别为3.7 cm3±3.0 cm3和5.3 cm3±3.1 cm3，(t=2.165、P<0.05)。虽溶栓组入院时因发病时间短脑CT阴性，但神经功能缺损积分与普通治疗组比较差异无显著意义，故有可比性。
4.并发症:溶栓组1例于第3 d发生出血性梗死；2例消化道出血，其中1例死亡；1例皮肤粘膜出血；6例发生短时再灌流损伤表现；4例于24 h左右发生原闭塞血管再闭塞，其中1例为大面积梗死致病情恶化。
讨论
尿激酶是常用的第一代溶栓药物，可直接作用于纤溶酶原，使血栓溶解。本研究结果显示，1.5万U/kg尿激酶超早期静脉溶栓治疗脑梗死有迅速而显著的疗效,用药后3 h即显示出明显效果,治疗后21 d与普通治疗组比较，疗效差异有显著意义，且可明显缩小脑梗死体积。溶栓治疗的时间窗一直是争论未定的热点，多认为应在发病6 h甚至3 h内超早期进行，但也有人认为发病数日内溶栓未见副作用增加而获得较好的疗效[3]。本研究在发病6 h内行溶栓治疗，取得了满意效果。椎基底动脉系统梗死病情重、预后差,但如能尽早溶栓治疗可取得较好疗效，本研究即有2例，且皆为重型，于发病3 h内溶栓，溶栓后3 h均达临床基本治愈。超早期溶栓令人关注的问题之一是唯恐将TIA判为脑梗死，然而，目前认为TIA通常仅持续2～15 min,症状多在5 min内达高峰，绝大多数持续不足1 h,且在持续1 h以上者，以后每小时自行恢复不足2%[4，5]。因此,发病6 h内溶栓治疗,TIA的可能性不大。
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尿激酶溶栓用药剂量悬殊甚大，常用量为1～3万U/d，但因剂量过小，起不到理想作用[6]。国外报道可用到60～345万U[4]。另有人报道引起出血者平均用量123.2万U，未引起出血者为101万U[7]。我们用1.5万U/kg的大剂量，取得了满意效果。因而认为是一个合适剂量，不必再用超大剂量。何种用药途径更佳，尚未定论，尚无迹象表明动脉溶栓效果优于或低于静脉溶栓[3，8]。静脉溶栓方法简单、易行，药物可通过侧支循环作用于血栓各部位而发挥作用为其优点[9]；但用药量偏大，易出现并发症为其缺点。 动脉溶栓用药量小，直接作用于病灶局部，全身副作用少是为优点；但操作复杂、基层难以开展为其缺点。本研究皆为静脉用药,取得了满意效果,故静脉溶栓是可取的用药途径。
溶栓后出血、再灌流损伤及再闭塞是影响预后的常见并发症。颅内出血是最严重的并发症，发生率为4%～26%，死亡率达50%；脑实质出血几乎100% 发生在溶栓后24 h内，而出血性梗死多在10 d内发生[3，7，8]。本研究颅内出血发生率低， 其他部位出血率亦低，1例消化道出血死亡者1 年前曾患急性胃粘膜病变。我们认为溶栓施行时间早、病例选择严格及尿激酶剂量恰当是出血发生率低的主要原因。再灌流损伤是溶栓治疗的潜在危险之一[7]。兴奋性氨基酸增多、 钙超载、自由基等在再灌流损伤中起重要作用。本研究有6例在溶栓过程中或2 h内发生明显神经精神症状，表现为头痛、呕吐、躁动、谵语、昏睡及原神经功能缺损加重，持续1～3 h症状渐消失，急查脑CT未见出血改变。故认为系再灌流损伤所致。溶栓前、后加用自由基清除剂、钙拮抗剂及兴奋性氨基酸受体拮抗剂可显著缩小脑梗死体积、减少或避免再灌流损伤[9]。我们加用了有关药物,可能起到了一定作用。溶栓后再闭塞也是常见并发症，发生率为10%～20%，其确切机理尚待探讨[3]。本研究有4例于溶栓后24 h左右原已有明显改善的瘫肢又重新加重，其中1例出现意识障碍，原瘫肢肌力已恢复达Ⅳ 级又加重至0级，复查CT 皆排除了脑出血，故认为是原病变血管再闭塞所致。我们认为再闭塞是由于尿激酶作用减弱或消失后，纤溶活性下降的结果，本研究对溶栓前、后t-PA、 PAI-1活性进行了动态监测,亦提示了此点。溶栓后24 h内加用抗凝及抗血小板制剂理论上合适,但其安全性尚待探讨。我们加用了阿司匹林,可能起到了一定作用。
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脑梗死体积缩小15%～20%可显著减轻神经功能缺损[9]。本研究治疗21 d脑梗死体积明显小于普通治疗组，溶栓治疗确实达到了缩小脑梗死体积的作用，与临床疗效相吻合。
基金项目：山东省枣庄市科委基金资助项目(98795)
参考文献
[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志,1996,29: 379-380.
[2]陈清棠.东菱精纯克栓酶治疗脑梗死的临床研究.中风与神经疾病杂志，1996, 5:213-215.
[3]薛群.溶栓治疗急性脑梗死的研究进展.国外医学脑血管疾病分册,1997,5: 225-228.
[4]Wardlaw IM, Warlaw CP. Thrombolysis in acute ischemic stroke: Does it work? Stroke, 1992，23:1826-1839.
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[5]Levy DE. How transient are transient ischemic attacks? Neurology， 1988,38: 674-676.
[6]袁栋才，朱建国，刘公修,等.大剂量尿激酶治疗脑血栓形成急性期患者疗效观察.临床神经病学杂志,1995，8：233-234.
[7]田有勇,张苏明. 超早期溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性. 国外医学脑血管疾病分册，1998, 6:209-211.
[8]魏岗之.急性缺血性卒中的溶栓治疗.中华神经科杂志,1997,30:240-241.
[9]秦智勇.溶栓疗法治疗急性血栓性脑梗死的实验研究. 国外医学脑血管疾病分册,1998, 6:31-34.
收稿日期：1999-03-08, http://www.100md.com
单位：(277500 山东省滕州市中心人民医院神经内科)
关键词：尿激酶；脑梗死
中华医学杂志000207 【摘要】 目的 探讨大剂量尿激酶超早期静脉溶栓治疗脑梗死的临床疗效及安全性。方法 对31例发病6 h内动脉粥样硬化性脑梗死患者一次性应用1.5万U/kg尿激酶静脉溶栓治疗,观察溶栓后3 h及21d时神经功能缺损积分减少程度、治愈率、显效率、总有效率,并与普通治疗进行比较;还对治疗21d时脑梗死体积进行比较。结果 溶栓后3 h神经功能缺损积分14.2%±2.1%较溶栓前26.5%±9.1%明显减少，两者比较差异有显著意义(t＝4.669，P<0.05)；治愈率、显效率分别达22.58%(7/31)和67.74%(21/31)；溶栓后21 d神经功能缺损积分减少程度、治愈率、显效率、总有效率均明显高于普通治疗组(分别为:由26.5%±9.1%降至8.8%±2.8%和由26.4%±8.1%降至16.3%±4.1%，t=2.417;51.61%和15.38%，χ2＝5.037;70.97%和42.30%，χ2＝4.765; 87.09% 和65.38%,χ2=3.886；P均<0.05)。脑梗死体积明显小于普通治疗组分别为3.7 cm3±3.0 cm3和5.3 cm3±3.1 cm3,(t=2.165,P<0.05)。结论 1.5万U/kg尿激酶超早期静脉溶栓治疗动脉粥样硬化性脑梗死临床疗效好,并发症少,且能明显缩小脑梗死体积。
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Clinical study on ultra-early intravenous thrombolysis with high-dose urokinase in treatment of acute cerebral infarction
SHI Yiting, LI Deyang, ZHAO yi, et al.
(Department of Neurology,Tengzhou Central People's Hospital,Shandong 277500 China)
【Abstract】 Objective To determine the clinical curative effect and safety of ultra-early intravenous thrombolysis with high-dose urokinase in treatment of acute cerebral infarction.Methods Thirty-one patients with atherosclerotic cerebral infarction were treated with a single dose of 1.5×104 U/kg urokinase as intravenous thrombolytic therapy within 6 h after the onset.The decrease degree of nerve function defect integral,the cure rate, the effectual rate, and the total effective rate were observed 3 h and 21 days after thrombolysis,respectively, and the results were compared with those of conventional treatment.The infarct volume of patients treated with the two therapies were compared 21 days after treatment.Results The nerve function defect integral examined 3 h after thrombolysis (14.2±2.1) was markedly lower than that before thrombolysis(26.5±9.1). A remarkable difference (n=31,t=4.669,P<0.05) was noticed between them. The cure rate and effectual rate reached 22.58% (7/31) and 67.74%(21/31)，respectively.The decrease degree of nerve function defect integral,the cure rate,the effectual rate and the total effective rate evaluated 21 days after thrombolysis were all higher than those of conventional therapy group(from 26.5±9.1 to 8.8±2.8 vs from 26.4±8.1 to 16.3±4.1,t=2.417;51. 61%vs 15. 38%, χ2＝5.037；70.96%vs 42.30%, χ2=4.765;87.09% vs 65.38%, χ2＝3.886,respectively; all P<0.05).The infarct volume was markedly smaller than that of the conventional therapy group (3.7 cm3±3.0 cm3 vs 5.3 cm3±3.1 cm3, t=2.165, P<0.05). Conclusion Ultra-early intravenous thrombolysis with a single dose of 1.5×104 U/kg urokinase in the treatment of atherosclerotic cerebral infarction has a better clinical curative effect and less complication, and it can also have the infarct volume markedly reduced.
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【Key words】 Urokinase; Cerebral infarction
急性脑梗死的溶栓治疗是近年研究的热点。但对选用药物种类、剂量、给药时机、途径、确切疗效、安全性等都无肯定的结论。本研究观察了大剂量尿激酶超早期静脉溶栓治疗动脉粥样硬化性脑梗死的临床疗效及并发症, 并与普通治疗进行了比较,对影响疗效的有关问题及并发症的防治进行了探讨。
对象与方法
一、对象
1.溶栓组：31例，男19例，女12例，年龄62岁±7岁。 系我院1996年1月至1998年10月住院病人。29例为颈内动脉系统梗死，2例为椎基底动脉系统梗死。其中有高血压病史8例、糖尿病史4例、高脂血症6例。 均符合中华医学会神经科学分会《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准[1]，并具备：(1) 年龄<75岁；(2)无严重意识障碍，但椎基底动脉系统梗死即使意识不清亦入选；( 3)瘫痪肢体肌力<Ⅲ级;(4)CT除外脑出血，且无明显与本次有关的责任病灶;(5) 发病6 h内；(6)血红蛋白、血小板、出凝血时间正常；(7) 与家人谈话同意并签字。不能入选条件：(1)瘫肢肌力≥Ⅲ级或单纯感觉障碍、共济失调；(2)溶栓前症状明显好转；(3)脑出血史或半年内曾患脑梗死;(4)心源性脑栓塞；(5)怀疑脑动静脉畸形或瘤卒中;(6)血压>180/110 mm Hg；(7) 出血素质或出血性疾病；(8)溃疡病活动期或严重心、肝、肾功能不全；(9)近2 周曾用过抗凝或其他影响凝血机制的药物；(10)2个月内曾有严重外伤、手术等。
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2.普通治疗组：26例，男16例，女10例,年龄64岁±6岁。为同期住院发病6 h内(14例)及发病6至24 h内(12例)不宜溶栓的急性脑梗死病人。皆为颈内动脉系统梗死。其中高血压病史 7例、高脂血症6例、糖尿病史4例。2组病人年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高脂血症及入院时病情差异无显著意义(χ2=0.003 99、0.000 37、0.009 1、0.000 13、0.072、0.069 5、P均>0.05)。
二、治疗及疗效评定方法
1.溶栓组：给1.5万U/kg尿激酶(南京大学制药厂生产，批号236103、每支25万U)溶于150 ml生理盐水中0.5～1 h内静滴完毕， 而后即刻给 20% 甘露醇250 ml静滴，并据病情酌情再用；706代血浆500 ml、维生素 C 3 g 1次/d静滴，共2周；尼莫地平30 mg，维生素E 0.1 g 3次/d口服；溶栓后12～24 h口服阿司匹林0.3 g，而后每晚0.1 g，总疗程21 d。
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2.普通治疗组：除不用尿激酶外，其他治疗同溶栓组。
3.疗效评定方法:2组病人均于入院时依据1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损程度评分标准评分,并分为轻、中、重三型，轻型0～15分、中型16～30分、重型31～45分。治疗21 d后复评，溶栓组溶栓后3 h再复评1次。并按本届会议“脑卒中临床疗效评定标准”评价临床疗效,即(1) 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；(2) 显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级;(3)进步:功能缺损评分减少18%～45%;(4) 无变化：功能缺损评分减少17%以下;(5)恶化：功能缺损评分增加18%以上;(6)死亡。
4.脑梗死体积比较：按Pullicino公式[2]，即脑梗死体积＝长×宽×CT 扫描阳性层数/2计算，于21 d时比较2组脑梗死体积大小。
5.统计学处理：数据以均数±标准差表示，比较用t检验，χ2检验。
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结果
1.神经功能缺损评分： 溶栓组和普通治疗组治疗前神经功能缺损评分为26.5±9.1和26.4±8.1，差异无显著意义(t=0.059 8,P>0.05)； 溶栓组溶栓后3 h评分为14.2±2.1,较溶栓前明显减少(t=4.669，P<0.05)； 治疗21 d后2组神经功能缺损评分为8.8±2.8和16.3±4.1 比较差异有显著意义(t=2.417，P<0.05)，溶栓组明显少于普通治疗组。
2.治疗后临床疗效2组比较：溶栓组治疗后3 h基本治愈率达 22.58%(7/31)、显效率(基本治愈+显著进步)达67.74%(21/31),总有效率(显效+进步)为83.87%(26/31);治疗21 d溶栓组和普通治疗组基本治愈率、显效率、总有效率分别为51.61%(16/31)和15.38%(4/26)、70.97%(22/31)和42.30%(11/26)、87.09%(27/31)及65.38%(17/26)，2组比较差异均有显著意义(χ2分别为5.037、4.765和3.886，P均<0.05)。
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3.2组治疗21 d脑梗死体积比较。治疗21 d时溶栓组脑梗死体积明显小于普通治疗组分别为3.7 cm3±3.0 cm3和5.3 cm3±3.1 cm3，(t=2.165、P<0.05)。虽溶栓组入院时因发病时间短脑CT阴性，但神经功能缺损积分与普通治疗组比较差异无显著意义，故有可比性。
4.并发症:溶栓组1例于第3 d发生出血性梗死；2例消化道出血，其中1例死亡；1例皮肤粘膜出血；6例发生短时再灌流损伤表现；4例于24 h左右发生原闭塞血管再闭塞，其中1例为大面积梗死致病情恶化。
讨论
尿激酶是常用的第一代溶栓药物，可直接作用于纤溶酶原，使血栓溶解。本研究结果显示，1.5万U/kg尿激酶超早期静脉溶栓治疗脑梗死有迅速而显著的疗效,用药后3 h即显示出明显效果,治疗后21 d与普通治疗组比较，疗效差异有显著意义，且可明显缩小脑梗死体积。溶栓治疗的时间窗一直是争论未定的热点，多认为应在发病6 h甚至3 h内超早期进行，但也有人认为发病数日内溶栓未见副作用增加而获得较好的疗效[3]。本研究在发病6 h内行溶栓治疗，取得了满意效果。椎基底动脉系统梗死病情重、预后差,但如能尽早溶栓治疗可取得较好疗效，本研究即有2例，且皆为重型，于发病3 h内溶栓，溶栓后3 h均达临床基本治愈。超早期溶栓令人关注的问题之一是唯恐将TIA判为脑梗死，然而，目前认为TIA通常仅持续2～15 min,症状多在5 min内达高峰，绝大多数持续不足1 h,且在持续1 h以上者，以后每小时自行恢复不足2%[4，5]。因此,发病6 h内溶栓治疗,TIA的可能性不大。
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尿激酶溶栓用药剂量悬殊甚大，常用量为1～3万U/d，但因剂量过小，起不到理想作用[6]。国外报道可用到60～345万U[4]。另有人报道引起出血者平均用量123.2万U，未引起出血者为101万U[7]。我们用1.5万U/kg的大剂量，取得了满意效果。因而认为是一个合适剂量，不必再用超大剂量。何种用药途径更佳，尚未定论，尚无迹象表明动脉溶栓效果优于或低于静脉溶栓[3，8]。静脉溶栓方法简单、易行，药物可通过侧支循环作用于血栓各部位而发挥作用为其优点[9]；但用药量偏大，易出现并发症为其缺点。 动脉溶栓用药量小，直接作用于病灶局部，全身副作用少是为优点；但操作复杂、基层难以开展为其缺点。本研究皆为静脉用药,取得了满意效果,故静脉溶栓是可取的用药途径。
溶栓后出血、再灌流损伤及再闭塞是影响预后的常见并发症。颅内出血是最严重的并发症，发生率为4%～26%，死亡率达50%；脑实质出血几乎100% 发生在溶栓后24 h内，而出血性梗死多在10 d内发生[3，7，8]。本研究颅内出血发生率低， 其他部位出血率亦低，1例消化道出血死亡者1 年前曾患急性胃粘膜病变。我们认为溶栓施行时间早、病例选择严格及尿激酶剂量恰当是出血发生率低的主要原因。再灌流损伤是溶栓治疗的潜在危险之一[7]。兴奋性氨基酸增多、 钙超载、自由基等在再灌流损伤中起重要作用。本研究有6例在溶栓过程中或2 h内发生明显神经精神症状，表现为头痛、呕吐、躁动、谵语、昏睡及原神经功能缺损加重，持续1～3 h症状渐消失，急查脑CT未见出血改变。故认为系再灌流损伤所致。溶栓前、后加用自由基清除剂、钙拮抗剂及兴奋性氨基酸受体拮抗剂可显著缩小脑梗死体积、减少或避免再灌流损伤[9]。我们加用了有关药物,可能起到了一定作用。溶栓后再闭塞也是常见并发症，发生率为10%～20%，其确切机理尚待探讨[3]。本研究有4例于溶栓后24 h左右原已有明显改善的瘫肢又重新加重，其中1例出现意识障碍，原瘫肢肌力已恢复达Ⅳ 级又加重至0级，复查CT 皆排除了脑出血，故认为是原病变血管再闭塞所致。我们认为再闭塞是由于尿激酶作用减弱或消失后，纤溶活性下降的结果，本研究对溶栓前、后t-PA、 PAI-1活性进行了动态监测,亦提示了此点。溶栓后24 h内加用抗凝及抗血小板制剂理论上合适,但其安全性尚待探讨。我们加用了阿司匹林,可能起到了一定作用。
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脑梗死体积缩小15%～20%可显著减轻神经功能缺损[9]。本研究治疗21 d脑梗死体积明显小于普通治疗组，溶栓治疗确实达到了缩小脑梗死体积的作用，与临床疗效相吻合。
基金项目：山东省枣庄市科委基金资助项目(98795)
参考文献
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收稿日期：1999-03-08, http://www.100md.com