肝外伤治疗的现状
作者：董家鸿
单位：董家鸿(重庆，第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心、重庆市肝胆胰外科 研究所 400038)
关键词：
中华创伤杂志000202
近10多年来，国内外学者在对肝外伤特别是严重肝外伤处理方法的不断探索中积累了许多成功的经验，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进已使Ⅲ、Ⅳ级肝损伤的死亡率降至10%以下。
一、肝外伤的伤情评估
肝外伤的临床诊断一般不难，然而准确判断伤情从而为治疗决策和预后判断提供依据却并非易事。美国创伤外科学会(AAST)1994年提出的肝外伤分级法已被公认为是评估肝外伤严重程度的最可靠的分级方法；此法将肝外伤分为6级，其中的Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ级为严重肝外伤。
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对肝外伤伤情的正确评估有赖于根据病人的生理状态选择正确的诊断处理程式以及合理运用各种诊断方法。单靠物理检查是难以准确判断肝外伤严重程度的。近年来，B超检查以及CT扫描的应用显著改变了肝外伤的诊断程式。B超能显示肝脏表层完整性破坏、肝内血肿及腹腔内积液。CT扫描虽然对于循环不稳定病人的应用受到限制，但能更准确地判断肝损伤的部位和范围、腹腔积血量及是否继续出血，根据动态CT检查可评估肝脏伤情变化和转归。对于闭合性肝外伤，CT已成为目前据以选择非手术治疗的最有价值的诊断方法。但是，CT和B超均不能完全准确反映肝外伤的AAST分级，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤严重程度。
二、肝外伤的非手术治疗
诊断明确的肝外伤，传统的治疗原则是积极手术。随着对肝外伤治疗经验的积累及高质量成像CT的应用，主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗，这是肝外伤治疗的重要进展之一。对于循环稳定的严重肝外伤非手术治疗的并发症也很少见，即使发生肝脏或肝周脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采取经皮穿刺引流或血管介入等方法处理而不必开腹。非手术治疗避免了不必要或不适当手术干预所致的并发症。
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其指征目前尚无统一标准，一般认为应具备以下3项要求：一是入院时给予中等量输液后病人循环稳定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400～600 ml；二是CT检查确定肝损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅳ级和Ⅴ级的严重肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加；三是未发现其他内脏合并伤，无腹膜炎体征。非手术治疗最初仅限于CT显示的Ⅰ～Ⅲ级和腹腔内小量出血的轻型肝外伤，现在认为只要是循环稳定的肝外伤，无论伤情分级及腹腔积血量如何均可考虑非手术治疗。如果连续观察发现病人循环不稳定、血压和红细胞压积下降，动态CT检查证实肝脏伤情加重、腹内积血量增多，应立即中转手术。在选择非手术治疗时，应注意避免漏诊或忽视隐匿的胃肠或胰腺合并伤、胆瘘，以及活动性或迟发性肝脏出血。
三、严重肝外伤的手术治疗
对于循环不稳定、复苏过程中有继续出血征象的严重肝外伤，应紧急手术治疗。但当前手术方法的选择及手术技术却与过去迅速有效止血、清除失活组织、充分引流腹腔有很大区别。
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1.紧急控制出血的方法：决定严重肝外伤病人存亡的最关键因素是能否迅速控制出血。手术时应首先迅速控制出血，纠正具有致命危险的低血容量和酸中毒。控制出血简单而有效的方法是：(1)直接压迫肝损伤部位；(2)暂时阻断入肝血流；(3)肝周纱布填塞。当病人获得充分复苏后，再查明伤情，对肝脏损伤进行确定性手术处理。违背上述基本原则，在未作充分复苏的情况下探查和处理肝脏损伤，常招致大量出血后低血容量和血不凝的后果。
严重肝外伤手术中常需采用Pringle手法阻断入肝血流来控制肝实质出血，但此法的应用常受到肝脏耐受入肝血流阻断安全时限的限制。长期以来，临床上多以20 min作为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限。然而，这一传统观念受到了冲击。最近，笔者在大鼠门静脉转流下入肝血流阻断模型上，确认正常肝脏耐受入肝血流阻断的安全时限是90 min。根据已有的临床和动物实验研究资料，可以推断正常人肝脏耐受入肝血流阻断的安全时限远远超过人们初始的设定。在肝外伤手术时，若有必要可以适当延长阻断肝脏血流的时间，但须考虑肝脏对缺血的耐受性受原先创伤和失血性休克状态下所经历的缺血缺氧时间的影响。
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近10年来，随着“控制损伤(damage control)”这一创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。“控制损伤”的概念是对失血量大的重危伤员首次手术时仅作初略检查，采用简易方法尽快控制大的出血和污染，暂时关闭腹腔，终止手术；直至复苏成功和病人生命征平稳后按计划再次剖腹完成确定性手术。肝周纱布填塞的主要适应证是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的严重肝外伤，当技术条件有限需转院治疗时也可采用纱布填塞暂时止血。若病人生理状态恢复稳定，应于48～72 h内行Ⅱ期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性手术止血。
2.清创缝合术与清创性肝切除术：肝外伤清创只限于去除一些失去活力、坏死的肝组织或肝组织碎块、凝血块。清创过程中遇有活动性出血、血管或胆管断裂时应予结扎。对仍有出血的肝损伤，清创时可暂时性阻断入肝血流以减少出血并得到清晰的手术野。对于Ⅲ～Ⅴ级较深肝外伤，常伴有肝内较大血管或胆管破裂，可采用指折离断法清除失活的肝组织后，直视下逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管；遇有动脉性出血，清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制者，可行肝动脉结扎术。对于大片失去血供、无法修复的毁损肝组织，应行清创性肝切除术；规则性肝切除术用于治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已少采用。
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3.近肝静脉损伤的处理：肝后下腔静脉和主肝静脉损伤是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤。致死性的失血可发生在伤后早期或在手术中翻动肝脏试图显露出血部位进行止血时。应先用纱垫填塞、压迫暂时止血或减少出血。若施行手术修复，必须有妥善的控制出血的方法。在腔静脉内分流下行全肝血流阻断的方法比较复杂，临床上很少能付诸实现，用此法及其改良术式治疗近肝静脉损伤的结果也令人失望。最简单快捷的方法是直接阻断全肝血流，然后缝合修复静脉裂伤。当全肝血流阻断后，因下腔静脉及门静脉系统血液淤滞会立即出现有效循环血量及心输出量减少，需密切监护并快速输血以恢复血压稳定；为克服全肝血流阻断所致全身循环紊乱，借肝移植时常用的体外静脉-静脉转流技术来维持门静脉和下腔静脉回流是值得尝试的方法。肝周纱布填塞也是处理近肝静脉伤的有效方法。实验研究表明，周围组织对腔静脉伤有压迫止血作用，损伤血管可自行愈合而不留后患。
4.肝脏网片包裹术：用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片，紧紧包裹受损伤的肝脏一叶和(或)全肝达到压迫止血目的，为近年开展治疗严重肝外伤的新技术，尤其适用于大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连。其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。
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5.肝移植术：肝外伤病人的肝移植需要分二期手术完成。初次切除全肝控制出血，并行门静脉和肝后腔静脉端-侧吻合，病人随后转送至肝移植中心进行无肝期支持治疗直至获得供体后进行二次手术植入新肝。由于供体短缺，对于多数严重肝外伤病人切除全肝后等待肝移植暂时还不现实。只有那些用尽所有措施都不能有效控制出血或者肝脏已经完全失去血供而无其他治疗良策者，肝移植才是迫不得已情况下的惟一选择。
四、肝外伤并发症的处理
采用介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法的显著特点之一。对于肝外伤后肝脏或肝周脓肿、胆瘘，在B超或CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流，多不必二次开腹手术。对于肝外伤后胆道出血，经皮选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。
未来10年，影像诊断、创伤修复材料及微创外科处理技术的显著发展，将会推动严重肝外伤治疗水平的更大提高。随着创伤救治医疗体系的完善、影像学诊断方法的广泛应用以及肝外伤处理新概念和新技术的推广普及，我国肝外伤的救治必将达到一个新水平。收稿日期：2000-01-10, 百拇医药
单位：董家鸿(重庆，第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心、重庆市肝胆胰外科 研究所 400038)
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中华创伤杂志000202
近10多年来，国内外学者在对肝外伤特别是严重肝外伤处理方法的不断探索中积累了许多成功的经验，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进已使Ⅲ、Ⅳ级肝损伤的死亡率降至10%以下。
一、肝外伤的伤情评估
肝外伤的临床诊断一般不难，然而准确判断伤情从而为治疗决策和预后判断提供依据却并非易事。美国创伤外科学会(AAST)1994年提出的肝外伤分级法已被公认为是评估肝外伤严重程度的最可靠的分级方法；此法将肝外伤分为6级，其中的Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ级为严重肝外伤。
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对肝外伤伤情的正确评估有赖于根据病人的生理状态选择正确的诊断处理程式以及合理运用各种诊断方法。单靠物理检查是难以准确判断肝外伤严重程度的。近年来，B超检查以及CT扫描的应用显著改变了肝外伤的诊断程式。B超能显示肝脏表层完整性破坏、肝内血肿及腹腔内积液。CT扫描虽然对于循环不稳定病人的应用受到限制，但能更准确地判断肝损伤的部位和范围、腹腔积血量及是否继续出血，根据动态CT检查可评估肝脏伤情变化和转归。对于闭合性肝外伤，CT已成为目前据以选择非手术治疗的最有价值的诊断方法。但是，CT和B超均不能完全准确反映肝外伤的AAST分级，而腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤严重程度。
二、肝外伤的非手术治疗
诊断明确的肝外伤，传统的治疗原则是积极手术。随着对肝外伤治疗经验的积累及高质量成像CT的应用，主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗，这是肝外伤治疗的重要进展之一。对于循环稳定的严重肝外伤非手术治疗的并发症也很少见，即使发生肝脏或肝周脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采取经皮穿刺引流或血管介入等方法处理而不必开腹。非手术治疗避免了不必要或不适当手术干预所致的并发症。
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其指征目前尚无统一标准，一般认为应具备以下3项要求：一是入院时给予中等量输液后病人循环稳定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400～600 ml；二是CT检查确定肝损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅳ级和Ⅴ级的严重肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加；三是未发现其他内脏合并伤，无腹膜炎体征。非手术治疗最初仅限于CT显示的Ⅰ～Ⅲ级和腹腔内小量出血的轻型肝外伤，现在认为只要是循环稳定的肝外伤，无论伤情分级及腹腔积血量如何均可考虑非手术治疗。如果连续观察发现病人循环不稳定、血压和红细胞压积下降，动态CT检查证实肝脏伤情加重、腹内积血量增多，应立即中转手术。在选择非手术治疗时，应注意避免漏诊或忽视隐匿的胃肠或胰腺合并伤、胆瘘，以及活动性或迟发性肝脏出血。
三、严重肝外伤的手术治疗
对于循环不稳定、复苏过程中有继续出血征象的严重肝外伤，应紧急手术治疗。但当前手术方法的选择及手术技术却与过去迅速有效止血、清除失活组织、充分引流腹腔有很大区别。
, http://www.100md.com
1.紧急控制出血的方法：决定严重肝外伤病人存亡的最关键因素是能否迅速控制出血。手术时应首先迅速控制出血，纠正具有致命危险的低血容量和酸中毒。控制出血简单而有效的方法是：(1)直接压迫肝损伤部位；(2)暂时阻断入肝血流；(3)肝周纱布填塞。当病人获得充分复苏后，再查明伤情，对肝脏损伤进行确定性手术处理。违背上述基本原则，在未作充分复苏的情况下探查和处理肝脏损伤，常招致大量出血后低血容量和血不凝的后果。
严重肝外伤手术中常需采用Pringle手法阻断入肝血流来控制肝实质出血，但此法的应用常受到肝脏耐受入肝血流阻断安全时限的限制。长期以来，临床上多以20 min作为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限。然而，这一传统观念受到了冲击。最近，笔者在大鼠门静脉转流下入肝血流阻断模型上，确认正常肝脏耐受入肝血流阻断的安全时限是90 min。根据已有的临床和动物实验研究资料，可以推断正常人肝脏耐受入肝血流阻断的安全时限远远超过人们初始的设定。在肝外伤手术时，若有必要可以适当延长阻断肝脏血流的时间，但须考虑肝脏对缺血的耐受性受原先创伤和失血性休克状态下所经历的缺血缺氧时间的影响。
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近10年来，随着“控制损伤(damage control)”这一创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。“控制损伤”的概念是对失血量大的重危伤员首次手术时仅作初略检查，采用简易方法尽快控制大的出血和污染，暂时关闭腹腔，终止手术；直至复苏成功和病人生命征平稳后按计划再次剖腹完成确定性手术。肝周纱布填塞的主要适应证是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的严重肝外伤，当技术条件有限需转院治疗时也可采用纱布填塞暂时止血。若病人生理状态恢复稳定，应于48～72 h内行Ⅱ期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性手术止血。
2.清创缝合术与清创性肝切除术：肝外伤清创只限于去除一些失去活力、坏死的肝组织或肝组织碎块、凝血块。清创过程中遇有活动性出血、血管或胆管断裂时应予结扎。对仍有出血的肝损伤，清创时可暂时性阻断入肝血流以减少出血并得到清晰的手术野。对于Ⅲ～Ⅴ级较深肝外伤，常伴有肝内较大血管或胆管破裂，可采用指折离断法清除失活的肝组织后，直视下逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管；遇有动脉性出血，清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制者，可行肝动脉结扎术。对于大片失去血供、无法修复的毁损肝组织，应行清创性肝切除术；规则性肝切除术用于治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已少采用。
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3.近肝静脉损伤的处理：肝后下腔静脉和主肝静脉损伤是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤。致死性的失血可发生在伤后早期或在手术中翻动肝脏试图显露出血部位进行止血时。应先用纱垫填塞、压迫暂时止血或减少出血。若施行手术修复，必须有妥善的控制出血的方法。在腔静脉内分流下行全肝血流阻断的方法比较复杂，临床上很少能付诸实现，用此法及其改良术式治疗近肝静脉损伤的结果也令人失望。最简单快捷的方法是直接阻断全肝血流，然后缝合修复静脉裂伤。当全肝血流阻断后，因下腔静脉及门静脉系统血液淤滞会立即出现有效循环血量及心输出量减少，需密切监护并快速输血以恢复血压稳定；为克服全肝血流阻断所致全身循环紊乱，借肝移植时常用的体外静脉-静脉转流技术来维持门静脉和下腔静脉回流是值得尝试的方法。肝周纱布填塞也是处理近肝静脉伤的有效方法。实验研究表明，周围组织对腔静脉伤有压迫止血作用，损伤血管可自行愈合而不留后患。
4.肝脏网片包裹术：用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片，紧紧包裹受损伤的肝脏一叶和(或)全肝达到压迫止血目的，为近年开展治疗严重肝外伤的新技术，尤其适用于大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连。其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。
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5.肝移植术：肝外伤病人的肝移植需要分二期手术完成。初次切除全肝控制出血，并行门静脉和肝后腔静脉端-侧吻合，病人随后转送至肝移植中心进行无肝期支持治疗直至获得供体后进行二次手术植入新肝。由于供体短缺，对于多数严重肝外伤病人切除全肝后等待肝移植暂时还不现实。只有那些用尽所有措施都不能有效控制出血或者肝脏已经完全失去血供而无其他治疗良策者，肝移植才是迫不得已情况下的惟一选择。
四、肝外伤并发症的处理
采用介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法的显著特点之一。对于肝外伤后肝脏或肝周脓肿、胆瘘，在B超或CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流，多不必二次开腹手术。对于肝外伤后胆道出血，经皮选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。
未来10年，影像诊断、创伤修复材料及微创外科处理技术的显著发展，将会推动严重肝外伤治疗水平的更大提高。随着创伤救治医疗体系的完善、影像学诊断方法的广泛应用以及肝外伤处理新概念和新技术的推广普及，我国肝外伤的救治必将达到一个新水平。收稿日期：2000-01-10, 百拇医药