急诊电视内窥镜治疗外伤性胸腹腔内出血51例
作者：彭毅 蔡志明 陈泽波
单位：
关键词：腹腔镜；胸腔镜；出血，内；腹部损伤；胸部损伤
中华创伤杂志000215摘 要：目的 改变胸腹腔内出血病人需要剖胸或剖腹止血与修补的治疗现状。 方法 在电视内窥镜系统监视和引导下，采用腔镜下缝合修补技术、电凝止血和(或)钛夹钳闭等方式进行处理，临床应用51例。 结果 除3例中转为开放性手术外，余全部在腔镜下完成手术，均在2～7 d内出院。 结论 电视内窥镜手术系统同样适用于急性胸、腹腔内出血的病人，能达到早诊断、早治疗的目的，其治疗效果明显优于剖胸或剖腹治疗。
Treatment of 51 cases with acute traumatic hemorrhage of abdomen or thoraces by video-endoscopy
, 百拇医药
PENG Yi, CAI Zhiming, CHEN Zebo.
(Center of Diagnosis and Treatment by Video-endoscopy, Luohu People's Hospital, Shenzhen 518001, China)
Abstract：Objective To make a change of treatment of acute hemorrhage of abdomen or thoraces with laparotomy, ventrotomy and thoracotomy. Methods A total of 51 patients with acute hemorrhage of abdomen or thoraces underwent endo-suture and ligation, electrocoagulation hemostasis and titanium clips incarceration, under video-endoscopy monitoring and leading. Results Of total, 3 patients had to receive ordinary opertion，the rest were operated on by endoscopic technique and discharged in 2 to 7 days. Conclusions Acute hemorrhage of abdomen or thoraces can be cured by endoscopic technology which is aiming at early diagnosis and treatment.It may be a better therapy for acute hemorrhage of abdomen or thoraces than ordinary operation.
, 百拇医药
Key words：Laparoscopy； Thoracoscopy； Hemorrhage, internal; Abdominal injuries; Thoracic injuries▲
1992年6月～1998年6月，笔者应用电视内窥镜对51例已确诊的胸、腹腔内出血患者进行急诊处理。除3例转为开放性手术治疗外，其余均达到了腔镜下彻底止血及清除其腔内积血块的效果。
临床资料与方法
1. 胸腔内出血：本组男18例，女1例；年龄19～47岁，平均26岁。其中开放性刀伤11例，闭合性交通伤3例，挤压伤2例，坠落伤1例，其他2例。并发张力性血气胸6例，中等量以上血气胸10例；伤后1 d以内出现血气胸者18例，延迟出现1例。所有胸部创伤病人均以X线片发现肋膈角变钝或有液平面为确诊依据。
2. 腹腔内出血：本组男20例，女12例；年龄29～45岁，平均32岁。开放性损伤3例，其中胃刺破2例，肠刺破1例。闭合性损伤29例，其中腹腔镜胆囊切除术时胆囊动脉断裂喷血5例；创伤引起腹内出血14例，包括肝破裂3例，膈肌破裂2例，脾破裂3例，小肠系膜和大网膜血管破裂各1例，腹壁及肠系膜挫伤3例，腹膜后血肿破裂1例；其他10例。以上患者均以B超、CT，以及腹部穿刺有不凝血或腔镜术时见有明显出血为确诊依据。
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3. 手术方法：采用德国STORZ或美国STYKER电视内窥镜及手术器械，美国Valleylab高频电刀，ETHICON -ENDOSUTURES可吸收带针缝线。(1)胸腔内出血组：采用双腔气管插管全麻10例，单腔插管全麻7例，面罩加压吸氧局麻2例。体位为伤侧在上的侧卧位。(2)腹腔内出血组：采用气管插管全麻21例，持续硬膜外麻醉加静脉强化麻醉11 例。体位为仰卧位。术中根据出血部位及操作需要，适时调节体位倾斜度。首先视出血部位而在相应的胸、腹壁上戳入3～4个直径为5～10 mm Trocar针，使用直径为4 mm或10 mm的0°或30°内窥镜，镜尾与摄录显像系统相连，在电视屏幕监视下，吸尽腔内积血和血块，根据出血的情况分别施予电凝、钛夹、明胶海棉、线圈套扎、黏合剂等方式给予止血。若同时伴有脏器破裂，则采用单人双手操作使用ETHICON带针缝线行腔镜下缝合修复。
结 果
1. 胸腔出血组：内镜下缝合肺裂伤8例，处理肋间血管14例，缝合膈肌1例。胸内排血100～1 100 ml，平均575 ml，自体血回输5例。1 例左上肺叶近肺门处刀刺贯通伤，因肺裂口涌血而改行开胸左上肺叶切除术。1例术中出现室性心律，系单腔气管插管正压通气，导致张力性气胸加重，纵隔摆动致心脏受压引起，经胸壁开放通气、静脉注射利多卡因等治疗，很快恢复窦性心律，完成腔镜手术。手术操作时间为30～145 min，平均56 min。对单纯肋间动脉损伤和(或)肺裂伤病人，损伤局部处理良好，无漏气和渗血者不需留置胸腔引流管。术后24 h X线胸片复查，肺完全复张15例，复张90%和85%各1例，均为早期病例，后经穿刺抽气完全复张。单纯血气胸病人(15/19例)术后2～5 d出院。本组无一例手术死亡，亦无严重并发症发生。术后随访2个月～4年，均未再发生血气胸、胸膜增厚及脓胸。
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2. 腹腔内出血组：腔镜下发现有活动性出血26例，其中动脉血管出血18例，渗血8例，出血已停止6例，腹内排血250～1 500 ml，平均620 ml。术中采用电凝止血6例，上钛夹4例，单纯腔镜下内缝合15例，凝胶海绵压迫加腔镜下内缝合6例，1例肝右叶刺伤因积血中伴有胆汁而中转为剖腹手术。1例胆囊动脉出血，因电凝时间过长造成术后胆瘘，后转为剖腹手术；其余病人术后1～2 d肛门排气或排便，2～7 d出院，平均住院4～5 d。对单纯性出血者经彻底止血后，腹腔内不留置引流管；多发伤或止血效果差、肝脾或肠管破裂伤者，均应留置引流管。术中探查及处理时间35～195 min，本组均无术后再出血发生。随访 4个月～6年，无粘连性肠梗阻发生。
讨 论
笔者于1992年6月开始使用电视内窥镜处理胸腹腔内急性出血性疾病，临床应用51例，实践证明在临床上是可行的。
1. 腔镜手术的适应证：急诊电视胸腔镜手术能对胸内损伤、出血部位进行及时准确的诊断和治疗[1]，并能像常规开胸手术一样及时有效地清除胸内血块及异物，还可避免脓胸或胸内血块机化的发生，亦可迅速修补肺、膈肌裂伤。术后可免置引流管。因此，笔者对胸腔内出血估计达200 ml以上者，均行急诊胸腔镜探查止血术。 对于腹部创伤患者，Berci等[2]和 Ogbonna等[3]通过急诊腹腔镜观察发现，至少约15%～20%的腹腔灌洗法检查阳性的病人完全不必行剖腹探查术。笔者认为腹腔镜最佳适应证应是：(1)有明显的腹部内出血病史、体征；(2)受伤时间短；(3)生命体征平稳或休克能在短时间得以纠正；(4)腹腔内慢性出血；(5)年龄应控制在15～50岁之间。禁忌证：腹部合并伤及短时间内腹内积有大量血液，或休克不能迅速纠正者。
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2. 清除腹腔内积血、血块的原则：绝大部分腔内出血灶的周围有大量血块，因此在电视屏幕监视下，应先吸尽远离血块的腔隙内血液，最后再边搅碎血块边吸引，直到完全暴露出裂伤或损伤脏器。由于吸出的血液是处在一套密闭系统，因而可用于自体回输。吸引血液血块时，应采用大口径(直径10 mm)的吸引管。对有活动性出血病灶，应提高CO2气腹压力约20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一方面腹压升高可减轻出血速度，还可迅速补偿因吸血而引起的气腹压力减低。
3. 出血病灶处理的原则：对腹内肠系膜、大网膜及盆腔脏器表面的渗血，可采用电凝止血。1 mm以上血管或脏器裂伤，特别是肺、肝、脾等器官的裂伤应禁用电凝，因这些脏器的出血灶不在表面而在其深面，若电凝脆弱组织，只会越凝创面越大，并且还可因热传导损伤而导致管道漏或迟发性出血、狭窄。特别是肝门附近的胆囊动脉出血，应在大口径吸引管、高气腹流量条件下，看清出血点，若钳夹能止血，再上钛夹，否则应中转行剖腹手术，禁用长时间电凝止血。对实质脏器有裂伤的出血灶，笔者则采用腔镜下内缝合技术，缝合2～3针，再在伤口内塞入明胶海绵，然后打结压迫止血，或者在创口内和其表面滴入黏合剂，使其闭合。
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4. 内镜下缝合技术：术者必须经常进行模型模拟训练，以适应立体视觉转为平面视觉的差异，以便在腔镜下解剖清楚，辨别准确，技术娴熟，配合默契，操作稳实。笔者对肺、肝、脾、胃肠、膈肌、输卵管等裂口的闭合止血，均是在体内缝合打结完成。这样既可达到止血的目的，又避免了不必要的脏器切除及中转手术，其治疗效果和操作时间远较腹腔镜体外打结或圈套打结法优越，后者在体外多次往返操作，极易造成创口撕裂伤。笔者内窥镜缝合时，使用的是ETHILON的可吸收带针缝线，可避免针掉入腹腔。缝合时应稳、准，特别是缝合肺、肝、脾时，进针后不可再退针，以免针眼漏气或出血。使用体内外科打结法一般不会出现线结松脱的现象，打结时要松紧适宜，不可过分强调打紧，以避免缝线割裂脆弱的肺、肝、脾，裂口可塞入适当的明胶海绵以加强凝血效果。■
参考文献：
[1]彭毅，蔡志明，叶秀桃,等. 急诊电视胸腔镜诊治外伤性血气胸. 中华胸心血管外科杂志, 1997， 13：199-201.
[2]Berci G, Sackier JM, Paz-partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg, 1991， 161;332-335.
[3]Ogbonna BC, Obekpa PO, Momoh JJ, et al. Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen. Br J Surg, 1992， 79:964-966.
(收稿日期：1998-11-24), 百拇医药
单位：
关键词：腹腔镜；胸腔镜；出血，内；腹部损伤；胸部损伤
中华创伤杂志000215摘 要：目的 改变胸腹腔内出血病人需要剖胸或剖腹止血与修补的治疗现状。 方法 在电视内窥镜系统监视和引导下，采用腔镜下缝合修补技术、电凝止血和(或)钛夹钳闭等方式进行处理，临床应用51例。 结果 除3例中转为开放性手术外，余全部在腔镜下完成手术，均在2～7 d内出院。 结论 电视内窥镜手术系统同样适用于急性胸、腹腔内出血的病人，能达到早诊断、早治疗的目的，其治疗效果明显优于剖胸或剖腹治疗。
Treatment of 51 cases with acute traumatic hemorrhage of abdomen or thoraces by video-endoscopy
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PENG Yi, CAI Zhiming, CHEN Zebo.
(Center of Diagnosis and Treatment by Video-endoscopy, Luohu People's Hospital, Shenzhen 518001, China)
Abstract：Objective To make a change of treatment of acute hemorrhage of abdomen or thoraces with laparotomy, ventrotomy and thoracotomy. Methods A total of 51 patients with acute hemorrhage of abdomen or thoraces underwent endo-suture and ligation, electrocoagulation hemostasis and titanium clips incarceration, under video-endoscopy monitoring and leading. Results Of total, 3 patients had to receive ordinary opertion，the rest were operated on by endoscopic technique and discharged in 2 to 7 days. Conclusions Acute hemorrhage of abdomen or thoraces can be cured by endoscopic technology which is aiming at early diagnosis and treatment.It may be a better therapy for acute hemorrhage of abdomen or thoraces than ordinary operation.
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Key words：Laparoscopy； Thoracoscopy； Hemorrhage, internal; Abdominal injuries; Thoracic injuries▲
1992年6月～1998年6月，笔者应用电视内窥镜对51例已确诊的胸、腹腔内出血患者进行急诊处理。除3例转为开放性手术治疗外，其余均达到了腔镜下彻底止血及清除其腔内积血块的效果。
临床资料与方法
1. 胸腔内出血：本组男18例，女1例；年龄19～47岁，平均26岁。其中开放性刀伤11例，闭合性交通伤3例，挤压伤2例，坠落伤1例，其他2例。并发张力性血气胸6例，中等量以上血气胸10例；伤后1 d以内出现血气胸者18例，延迟出现1例。所有胸部创伤病人均以X线片发现肋膈角变钝或有液平面为确诊依据。
2. 腹腔内出血：本组男20例，女12例；年龄29～45岁，平均32岁。开放性损伤3例，其中胃刺破2例，肠刺破1例。闭合性损伤29例，其中腹腔镜胆囊切除术时胆囊动脉断裂喷血5例；创伤引起腹内出血14例，包括肝破裂3例，膈肌破裂2例，脾破裂3例，小肠系膜和大网膜血管破裂各1例，腹壁及肠系膜挫伤3例，腹膜后血肿破裂1例；其他10例。以上患者均以B超、CT，以及腹部穿刺有不凝血或腔镜术时见有明显出血为确诊依据。
, http://www.100md.com
3. 手术方法：采用德国STORZ或美国STYKER电视内窥镜及手术器械，美国Valleylab高频电刀，ETHICON -ENDOSUTURES可吸收带针缝线。(1)胸腔内出血组：采用双腔气管插管全麻10例，单腔插管全麻7例，面罩加压吸氧局麻2例。体位为伤侧在上的侧卧位。(2)腹腔内出血组：采用气管插管全麻21例，持续硬膜外麻醉加静脉强化麻醉11 例。体位为仰卧位。术中根据出血部位及操作需要，适时调节体位倾斜度。首先视出血部位而在相应的胸、腹壁上戳入3～4个直径为5～10 mm Trocar针，使用直径为4 mm或10 mm的0°或30°内窥镜，镜尾与摄录显像系统相连，在电视屏幕监视下，吸尽腔内积血和血块，根据出血的情况分别施予电凝、钛夹、明胶海棉、线圈套扎、黏合剂等方式给予止血。若同时伴有脏器破裂，则采用单人双手操作使用ETHICON带针缝线行腔镜下缝合修复。
结 果
1. 胸腔出血组：内镜下缝合肺裂伤8例，处理肋间血管14例，缝合膈肌1例。胸内排血100～1 100 ml，平均575 ml，自体血回输5例。1 例左上肺叶近肺门处刀刺贯通伤，因肺裂口涌血而改行开胸左上肺叶切除术。1例术中出现室性心律，系单腔气管插管正压通气，导致张力性气胸加重，纵隔摆动致心脏受压引起，经胸壁开放通气、静脉注射利多卡因等治疗，很快恢复窦性心律，完成腔镜手术。手术操作时间为30～145 min，平均56 min。对单纯肋间动脉损伤和(或)肺裂伤病人，损伤局部处理良好，无漏气和渗血者不需留置胸腔引流管。术后24 h X线胸片复查，肺完全复张15例，复张90%和85%各1例，均为早期病例，后经穿刺抽气完全复张。单纯血气胸病人(15/19例)术后2～5 d出院。本组无一例手术死亡，亦无严重并发症发生。术后随访2个月～4年，均未再发生血气胸、胸膜增厚及脓胸。
, 百拇医药
2. 腹腔内出血组：腔镜下发现有活动性出血26例，其中动脉血管出血18例，渗血8例，出血已停止6例，腹内排血250～1 500 ml，平均620 ml。术中采用电凝止血6例，上钛夹4例，单纯腔镜下内缝合15例，凝胶海绵压迫加腔镜下内缝合6例，1例肝右叶刺伤因积血中伴有胆汁而中转为剖腹手术。1例胆囊动脉出血，因电凝时间过长造成术后胆瘘，后转为剖腹手术；其余病人术后1～2 d肛门排气或排便，2～7 d出院，平均住院4～5 d。对单纯性出血者经彻底止血后，腹腔内不留置引流管；多发伤或止血效果差、肝脾或肠管破裂伤者，均应留置引流管。术中探查及处理时间35～195 min，本组均无术后再出血发生。随访 4个月～6年，无粘连性肠梗阻发生。
讨 论
笔者于1992年6月开始使用电视内窥镜处理胸腹腔内急性出血性疾病，临床应用51例，实践证明在临床上是可行的。
1. 腔镜手术的适应证：急诊电视胸腔镜手术能对胸内损伤、出血部位进行及时准确的诊断和治疗[1]，并能像常规开胸手术一样及时有效地清除胸内血块及异物，还可避免脓胸或胸内血块机化的发生，亦可迅速修补肺、膈肌裂伤。术后可免置引流管。因此，笔者对胸腔内出血估计达200 ml以上者，均行急诊胸腔镜探查止血术。 对于腹部创伤患者，Berci等[2]和 Ogbonna等[3]通过急诊腹腔镜观察发现，至少约15%～20%的腹腔灌洗法检查阳性的病人完全不必行剖腹探查术。笔者认为腹腔镜最佳适应证应是：(1)有明显的腹部内出血病史、体征；(2)受伤时间短；(3)生命体征平稳或休克能在短时间得以纠正；(4)腹腔内慢性出血；(5)年龄应控制在15～50岁之间。禁忌证：腹部合并伤及短时间内腹内积有大量血液，或休克不能迅速纠正者。
, 百拇医药
2. 清除腹腔内积血、血块的原则：绝大部分腔内出血灶的周围有大量血块，因此在电视屏幕监视下，应先吸尽远离血块的腔隙内血液，最后再边搅碎血块边吸引，直到完全暴露出裂伤或损伤脏器。由于吸出的血液是处在一套密闭系统，因而可用于自体回输。吸引血液血块时，应采用大口径(直径10 mm)的吸引管。对有活动性出血病灶，应提高CO2气腹压力约20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一方面腹压升高可减轻出血速度，还可迅速补偿因吸血而引起的气腹压力减低。
3. 出血病灶处理的原则：对腹内肠系膜、大网膜及盆腔脏器表面的渗血，可采用电凝止血。1 mm以上血管或脏器裂伤，特别是肺、肝、脾等器官的裂伤应禁用电凝，因这些脏器的出血灶不在表面而在其深面，若电凝脆弱组织，只会越凝创面越大，并且还可因热传导损伤而导致管道漏或迟发性出血、狭窄。特别是肝门附近的胆囊动脉出血，应在大口径吸引管、高气腹流量条件下，看清出血点，若钳夹能止血，再上钛夹，否则应中转行剖腹手术，禁用长时间电凝止血。对实质脏器有裂伤的出血灶，笔者则采用腔镜下内缝合技术，缝合2～3针，再在伤口内塞入明胶海绵，然后打结压迫止血，或者在创口内和其表面滴入黏合剂，使其闭合。
, 百拇医药
4. 内镜下缝合技术：术者必须经常进行模型模拟训练，以适应立体视觉转为平面视觉的差异，以便在腔镜下解剖清楚，辨别准确，技术娴熟，配合默契，操作稳实。笔者对肺、肝、脾、胃肠、膈肌、输卵管等裂口的闭合止血，均是在体内缝合打结完成。这样既可达到止血的目的，又避免了不必要的脏器切除及中转手术，其治疗效果和操作时间远较腹腔镜体外打结或圈套打结法优越，后者在体外多次往返操作，极易造成创口撕裂伤。笔者内窥镜缝合时，使用的是ETHILON的可吸收带针缝线，可避免针掉入腹腔。缝合时应稳、准，特别是缝合肺、肝、脾时，进针后不可再退针，以免针眼漏气或出血。使用体内外科打结法一般不会出现线结松脱的现象，打结时要松紧适宜，不可过分强调打紧，以避免缝线割裂脆弱的肺、肝、脾，裂口可塞入适当的明胶海绵以加强凝血效果。■
参考文献：
[1]彭毅，蔡志明，叶秀桃,等. 急诊电视胸腔镜诊治外伤性血气胸. 中华胸心血管外科杂志, 1997， 13：199-201.
[2]Berci G, Sackier JM, Paz-partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg, 1991， 161;332-335.
[3]Ogbonna BC, Obekpa PO, Momoh JJ, et al. Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen. Br J Surg, 1992， 79:964-966.
(收稿日期：1998-11-24), 百拇医药