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编号:10228350
四肢骨折合并血管损伤21例
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 2000年第2期
     作者:邱雪立 蔡植英 林本丹 钟志刚

    单位:汕头市中心医院骨科 515000

    关键词:

    中华创伤杂志000226 1985年以来,我科收治四肢主要血管损伤 78例,其中肢体骨折合并血管损伤 21例,占27%。

    临床资料

    1.一般资料:本组男 17例,女4例;年龄14~ 60岁,平均26.2岁。损伤原因:压轧伤 10例,车祸伤6例,枪击伤3例,机器绞伤2例。骨折与血管损伤部位:肱骨上段骨折伴肱动脉伤 1例,肱骨髁上骨折伴肱动脉伤 4例,股骨下段骨折伴股动脉伤 3例,股骨下段骨折伴动脉伤 2例,胫骨上段骨折伴动脉伤 8例,胫腓骨骨折伴胫前、后动脉伤 3例。损伤至手术时间:6 h 以内7例,6~ 12 h 11例, 12 h 以上3例,最长7 d。
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    2 .治疗方法及结果:血管伤直接显微吻合动脉 15例,人造血管移植2例,大隐静脉移植3例;血管探查松解1例。直接吻合 15条动脉中 14条通畅,通畅率 93%。4例肢体坏死截肢,截肢率 19%。骨折全部切开复位,钢板或克氏针内固定,术中进行筋膜切开减压11例。术后应用高压氧治疗15例。全组无一例死亡。

    讨 论

    四肢骨折合并血管损伤并不罕见,及早确诊、及时精良的手术治疗是治愈患者的关键。

    1. 对四肢创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能性。开放性或闭合性血管损伤,患肢均可出现肢端缺血,伤处张力性或搏动性血肿,伤口活动性大出血。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降,皮肤苍白,感觉麻木,肢端动脉搏动消失或减弱,毛细血管充盈时间延长,针刺肢端无活跃出血。但实际上临床所见的病例大多数表现可能不典型。本组股动脉、动脉损伤 13例,除2例受损时间较长(超过4 h)有明显皮温下降、毛细血管充盈时间延长外,其他病例仅表现为肢端动脉搏动消失,针刺肢端无活跃出血,其他体征均不很明显。这可能由于下肢体位低,虽主要动脉已断,但短时间内肢体还有较多的静脉血淤积所致。笔者认为,早期肢体动脉损伤较可靠的体征是末端针刺时出血明显减少,其次是远端动脉搏动消失。因此,对有高度怀疑的病例应积极手术探查,以免延误时机。应用多普勒血液听诊器检查简便而实用[1],对确诊参考价值大。
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    2. 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。本组伤后6 h 内手术7例均成活, 12 h内手术 11例中有1例截肢, 12 h 以上3例全部截肢。通常认为4~6 h为缺血安全期[2]

    肢体动脉损伤断端经清创修整后常有血管缺损,不得不在张力下行血管吻合。但采用张力下吻合还是采用血管移植?缺损多长或张力多大即需要血管移植?值得研究。有作者提出缺损2~3 cm以上必须血管移植,但2~3 cm是指自然回缩状态还是外力牵拉下的缺损则未加说明。本组显微镜下直接血管吻合 15例均在一定张力下完成,其中2例血管断端在自然回缩状态下缺损4~5.5 cm,但通过松解后张力下吻合,术后通畅率达 93%。笔者认为,血管缺损长度多少对修复时是否需要采用血管移植意义不大,在两断端都尽量松解后,只要用2根显微镊夹住断口外膜用力牵拉能将断端对合,就可采用直接吻合,否则必须血管移植。自体静脉移植术是修复动脉缺损最有效的常用方法[3],本组3例均获得成功,移植长度最长达12 cm。人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧[4]。本组2例采用进口人造血管移植修复动脉缺损,长度为6 cm和 12 cm,最终均因血栓形成和局部感染而失败。笔者认为,对周围软组织损伤重、范围广,特别是火器伤引起的血管缺损,其修复应以自体静脉移植为首选。
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    3. 简单有效的骨折内固定可恢复骨骼支架结构,为血管修复提供稳定条件。多数文献提及先固定骨骼后处理血管,并主张将骨折端缩短一定长度使血管吻合无张力。笔者认为,两者谁先处理应视受伤时间长短而定,若受伤时间不长则争取先固定骨折后修复血管,若受伤已超过6 h,应先修复血管,重建血运后再考虑骨折的固定方法,笔者不主张缩短骨折端。

    4. 深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施[2]。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀,解除对血管的压迫,保证血管修复后的畅通。笔者同意对肢体大血管损伤(如股动脉、动脉、肱动脉)、受伤时间在6 h 以上、局部挫伤严重的病例,在血管修复后进行肢体远段筋膜减张,尽量避免因肿胀所致的血管受压及术后肌挛缩。应用网状小切口筋膜减张,既能有效减张,术后切口也不用植皮。术后早期高压氧治疗能增加创伤组织的氧分压,加速血管再生,促进创伤愈合,有效抑制厌氧菌生长。本组15例术后(病情稳定时)行高压氧治疗3~4 d,取得了明显效果。
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    参考文献:

    [1]曹斌,蔡锦方.部血管损伤. 中华创伤杂志, 1998, 14:102~104.

    [2]黄耀添,马平,侯黎升,等. 火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志, 1997, 17:110-111.

    [3]李主一,翁尤江,郑达,等. 周围血管火器伤的急救与修复. 中国修复重建外科杂志, 1993, 7: 88-90.

    [4]Lovric Z, Wertheimer B, Candric K. War injuries of major extremity vessels. J Trauma, 1994, 36:248-250.

    收稿日期:1999-06-03, http://www.100md.com