创伤性肝破裂91例
作者：李小刚 杨连粤 吕新生 李小荣 陈子华
单位：长沙，湖南医科大学附属湘雅医院外科 410008
关键词：创伤和损伤，肝；破裂，肝；肝切除术
中华创伤杂志000206摘 要：目的 分析创伤性肝破裂外科多种干预治疗的效果。 方法 总结1986～1997年本院收治创伤性肝破裂91例。其中Ⅲ级以上严重肝破裂55例(60.4%)。手术治疗78例,手术方式包括单纯修补、清创性肝切除、肝周填塞止血；非手术治疗13例。 结果 手术组中41例发生并发症，均经保守治疗痊愈；死亡7例，其中术中死亡1例。非手术组5例治愈，4例好转，4例失访。 结论 手术是治疗创伤性肝破裂的主要措施，但应根据具体情况,采取个体化手术治疗方案；非手术治疗仅适用于轻型单纯肝破裂。
Surgical treatment of traumatic hepatorrhexis
, 百拇医药
in 91 patients
LI Xiaogang, YANG Lianyue, LU Xinsheng，et al.
(Dept. of General Surgery, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China)
Abstract：Objective To analyze the therapeutic result of traumatic hepatorrhexis treated by different surgical methods. Methods Ninty-one cases of traumatic hepatorrhexis from 1986 to 1997 including 55 cases (59.1%) of severe hepatorrhexis over degree Ⅲ were analyzed in this study. Seventy-eight cases received operative surgery including simple repair, debridement hepatolobectomy and perihepatic-filling hemostasis. Thirteen cases were free of operation. Results In the operation group, the complications occurred in 41 cases were all cured by conservative treatment. Thirteen cases treated by non-surgical methods resulted in 7 deaths in which one was during the course of operation. In the none-operation group, 5 cases were cured; 4 became well and 4 was free of follow up. Conclusions Operation is the principal treatment for traumatic hepatorrhexis, non-surgical treatment is just applicable for simple light hepatorrhexis. The surgeons should adopt individual operation scheme to treat different traumatic hepatorrhexis.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Rupture, liver; Hepatectomy▲
腹部创伤中肝破裂较为常见,发生率往往超过脾破裂而跃居首位[1]。肝脏破裂常伴有大血管和(或)胆管损伤,外科处理复杂。我院近11年收治创伤性肝破裂91例。报告如下。
资料与方法
一、一般资料
1986～1997年,共收治创伤性肝破裂 91例,其中男70例,女21例；平均年龄[27.2±11.8(4～59)]岁。20～40岁60例(65.9%)。闭合性腹部钝性损伤86例(94.5%)，开放性锐器损伤 5例(5.5%)。根据美国创伤外科协会制订的肝损伤分级标准[2],本组Ⅰ级17例、Ⅱ级 19例、Ⅲ级18例、Ⅳ级34例、Ⅴ级 3例，无Ⅵ级病例，Ⅲ级以上严重肝破裂55例(60.4%)。合并其他脏器损伤54例,主要有胸部外伤34例次、骨折30例次、胃肠破裂8例次、肾挫裂伤12例次、颅脑损伤5例次、胆囊损伤2例次、心脏压塞和膀胱破裂各1例次。同时合并 1个脏器损伤的有 37例,合并 2个脏器损伤 11例, 3个脏器损伤 6例, 4个脏器损伤4例。
, 百拇医药
二、治疗方法
1. 非手术治疗13例(14.3%)，血压、脉搏均平稳,血红蛋白及红细胞压积在正常范围；经B超或CT检查发现5例肝内血肿直径 2～4 cm， 8例肝包膜不连续，肝周少量积液；11例腹穿阴性。13例中Ⅰ级9例,Ⅱ级 4例。 3 例病人需输血200～800 ml。10例病人在 B超引导下行经皮肝血肿穿刺或膈下穿刺抽液 1～ 4次。住院 5～41 d。
2. 78例手术治疗病人中75例(96.2%)存在不同程度的血容量不足或失血性休克表现，其中69例腹腔穿刺有不凝固血液。主要治疗如下：(1)单纯修补：49例(62.8%)行单纯缝合修补术。在直视下结扎破裂的血管和细小的胆管,水平褥式加间断缝合肝破裂口,消灭死腔。对于外口小而肝内创伤大的中央型肝破裂,采用手指分离扩大创口,显露受伤区域，以便在直视下修补重要血管、胆管。本组 3例病人( 1例为外院转来)因首次手术处理不当,术后再出血而形成肝内巨大血肿。其中2例第2次行肝切除治愈；1例在第2次扩创修补术后仍出血,第3次行肝切除方治愈。(2)清创性肝切除： 26例(33.3%)行清创性肝切除，其中Ⅲ级肝损伤4例，Ⅳ级肝损伤21例，Ⅴ级肝损伤 1例；行清创性肝左叶切除 5例,肝右叶切除21例。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过 3 cm,无法修补或结扎破裂的胆管,或裂伤的肝组织已明显失活者,需考虑行清创性肝切除，但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织。本组 1例伴第3肝门撕裂,因显露困难,行肝中叶切除后顺利缝合结扎第3肝门区破裂的肝短静脉，挽救了病人生命。全部病人的肝断面采用大网膜填塞，膈下和温氏孔放置腹腔闭合式引流。(3)肝周填塞止血： 3例严重肝破裂因病情不允许做充分显露止血,被迫改用子宫垫填塞,压迫止血。 3例中1例为复杂型肝破裂,术中曾试图修补,失败后行肝切除,手术时间长达 6 h,术中失血约 4 500 ml,输入库血 4 000 ml,术中发生凝血病;1例肝破裂在外院手术治疗, 3 d后肝内感染及再出血转我院,行肝切除后创面渗血不止;另 1 例为肝Ⅶ、Ⅷ段之间巨大星芒状破裂,合并右膈肌破裂、右侧多根肋骨骨折及血气胸,休克长达 5 h,出现循环呼吸衰竭,病情不允许行彻底性手术。此 3 例用子宫垫肝周填塞后,迅速终止手术。于 48～72 h后在全麻下开腹拔除填塞物,术后均未再发生出血，康复出院。
, 百拇医药
结 果
非手术治疗13例中9例在伤后3～7周经B超复查，5例肝内血肿或膈下积液消失，4例明显缩小40%以上，4例失访。
手术后41例(52.6%)发生并发症,其中39例次(95.1%)为肺部感染,胸腔轻度到中度积液和胸膜反应性增厚,34例次(82.9%)膈下积液，均于B超引导下经皮穿刺抽液治愈；3例次出现胆瘘,经28～61 d保守治疗痊愈。死亡7例(9.0%)。其中肝修补组2例,清创性肝切除组4例,手术中死亡1例。死亡原因:呼吸衰竭 5例(伴肾功能衰竭、肝功能衰竭各1例),败血症致多器官功能衰竭 1 例,严重多发伤(脾破裂,左第 8肋骨骨折伴肋间动脉断裂,第12胸椎骨折)1例。
讨 论
肝破裂的治疗原则是彻底清创,确切止血,通畅引流。对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm,给予单纯修补,但必须直视下结扎活动性出血及小胆管,再将两创缘间断闭合,消灭死腔。对于深度超过3 cm的肝破裂，此法很难保证彻底止血。本组3例肝破裂深度超过3 cm,且为不规则裂口,采用此法术后发生巨大肝内血肿,被迫再施行1～3次手术,最终行肝叶切除而止血,应引以为戒。
, 百拇医药
对肝严重星芒状破裂,适于行清创性肝切除。本组所行清创性肝切除病人,均为肝段或肝叶全部破裂及伴有肝内大血管损伤者。另外,本组 1例肝破裂累及第3肝门，采用肝切除充分暴露出血部位，顺利止血。
肝周填塞技术一度被废用。随着广谱抗生素的应用及围手术期处理技术的进步,肝周填塞法重新受到重视[3-5],该技术主要用于控制肝后下腔静脉和肝静脉出血[6]。结合本组 3例救治经验，笔者认为以下情况可考虑采用肝周填塞技术:(1)输入大量库血导致凝血病,渗血不止;(2)肝破裂累及大血管,出血异常凶猛,病人不能耐受,无法迅速控制;(3)基层医院条件不足,可作为应急措施。为防止拔除填塞物时再出血，笔者将子宫垫装入无菌手套内，或用凡士林纱布包裹后填塞于肝周，术后48～72 h拔除填塞物，避免腹内感染。本组3例疗效满意。
非手术治疗成人肝破裂的经验正不断积累[6]，但必须严格选择病例。轻型单纯肝破裂者，若血液动力学稳定，可在严密监测、充分作好手术准备的前提下，先试行非手术治疗。若出现血液动力学波动，或怀疑合并腹内其他脏器损伤时，应立即剖腹探查,以免丧失手术时机。
, 百拇医药
本组死亡7例(9.0%)。其中 6例(85.7%)合并2个以上脏器损伤，且均合并胸外伤及血气胸。病人呼吸功能受影响造成严重低氧血症和高碳酸血症,加之大量失血和严重休克,易导致呼吸衰竭,是本组肝破裂病人死亡的主要原因。因此,在创伤性肝破裂的救治中,加强对呼吸衰竭的处理,是降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]赵青川,李开宗,付田池.肝外伤治疗进展. 中华创伤杂志,1995,11:253-255.
[2]Feliciano DV.Hepatic trauma revisited.Curr Prob Surg,1989,26:475-748.
[3]Svoboda JA,Peter ET,Dang CV,et al.Severe liver trauma in the face of coagulopathy: a case for temporary packing and early reexploration. Am J Surg, 1982，144:717-721.
, http://www.100md.com
[4]Reed RLI, Merrell RC, Meyers WC, et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 1992,216:524-538.
[5]Ferguson CM. Hepatic packing in major hepatic trauma. Arch Surg, 1989,124:508-509.
[6]杨连粤.非手术治疗成人钝性肝损伤的现状. 国外医学外科学分册, 1996,23:136-138.
收稿日期：1998-10-24, 百拇医药
单位：长沙，湖南医科大学附属湘雅医院外科 410008
关键词：创伤和损伤，肝；破裂，肝；肝切除术
中华创伤杂志000206摘 要：目的 分析创伤性肝破裂外科多种干预治疗的效果。 方法 总结1986～1997年本院收治创伤性肝破裂91例。其中Ⅲ级以上严重肝破裂55例(60.4%)。手术治疗78例,手术方式包括单纯修补、清创性肝切除、肝周填塞止血；非手术治疗13例。 结果 手术组中41例发生并发症，均经保守治疗痊愈；死亡7例，其中术中死亡1例。非手术组5例治愈，4例好转，4例失访。 结论 手术是治疗创伤性肝破裂的主要措施，但应根据具体情况,采取个体化手术治疗方案；非手术治疗仅适用于轻型单纯肝破裂。
Surgical treatment of traumatic hepatorrhexis
, 百拇医药
in 91 patients
LI Xiaogang, YANG Lianyue, LU Xinsheng，et al.
(Dept. of General Surgery, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China)
Abstract：Objective To analyze the therapeutic result of traumatic hepatorrhexis treated by different surgical methods. Methods Ninty-one cases of traumatic hepatorrhexis from 1986 to 1997 including 55 cases (59.1%) of severe hepatorrhexis over degree Ⅲ were analyzed in this study. Seventy-eight cases received operative surgery including simple repair, debridement hepatolobectomy and perihepatic-filling hemostasis. Thirteen cases were free of operation. Results In the operation group, the complications occurred in 41 cases were all cured by conservative treatment. Thirteen cases treated by non-surgical methods resulted in 7 deaths in which one was during the course of operation. In the none-operation group, 5 cases were cured; 4 became well and 4 was free of follow up. Conclusions Operation is the principal treatment for traumatic hepatorrhexis, non-surgical treatment is just applicable for simple light hepatorrhexis. The surgeons should adopt individual operation scheme to treat different traumatic hepatorrhexis.
, 百拇医药
Key words：Wounds and injuries, liver; Rupture, liver; Hepatectomy▲
腹部创伤中肝破裂较为常见,发生率往往超过脾破裂而跃居首位[1]。肝脏破裂常伴有大血管和(或)胆管损伤,外科处理复杂。我院近11年收治创伤性肝破裂91例。报告如下。
资料与方法
一、一般资料
1986～1997年,共收治创伤性肝破裂 91例,其中男70例,女21例；平均年龄[27.2±11.8(4～59)]岁。20～40岁60例(65.9%)。闭合性腹部钝性损伤86例(94.5%)，开放性锐器损伤 5例(5.5%)。根据美国创伤外科协会制订的肝损伤分级标准[2],本组Ⅰ级17例、Ⅱ级 19例、Ⅲ级18例、Ⅳ级34例、Ⅴ级 3例，无Ⅵ级病例，Ⅲ级以上严重肝破裂55例(60.4%)。合并其他脏器损伤54例,主要有胸部外伤34例次、骨折30例次、胃肠破裂8例次、肾挫裂伤12例次、颅脑损伤5例次、胆囊损伤2例次、心脏压塞和膀胱破裂各1例次。同时合并 1个脏器损伤的有 37例,合并 2个脏器损伤 11例, 3个脏器损伤 6例, 4个脏器损伤4例。
, 百拇医药
二、治疗方法
1. 非手术治疗13例(14.3%)，血压、脉搏均平稳,血红蛋白及红细胞压积在正常范围；经B超或CT检查发现5例肝内血肿直径 2～4 cm， 8例肝包膜不连续，肝周少量积液；11例腹穿阴性。13例中Ⅰ级9例,Ⅱ级 4例。 3 例病人需输血200～800 ml。10例病人在 B超引导下行经皮肝血肿穿刺或膈下穿刺抽液 1～ 4次。住院 5～41 d。
2. 78例手术治疗病人中75例(96.2%)存在不同程度的血容量不足或失血性休克表现，其中69例腹腔穿刺有不凝固血液。主要治疗如下：(1)单纯修补：49例(62.8%)行单纯缝合修补术。在直视下结扎破裂的血管和细小的胆管,水平褥式加间断缝合肝破裂口,消灭死腔。对于外口小而肝内创伤大的中央型肝破裂,采用手指分离扩大创口,显露受伤区域，以便在直视下修补重要血管、胆管。本组 3例病人( 1例为外院转来)因首次手术处理不当,术后再出血而形成肝内巨大血肿。其中2例第2次行肝切除治愈；1例在第2次扩创修补术后仍出血,第3次行肝切除方治愈。(2)清创性肝切除： 26例(33.3%)行清创性肝切除，其中Ⅲ级肝损伤4例，Ⅳ级肝损伤21例，Ⅴ级肝损伤 1例；行清创性肝左叶切除 5例,肝右叶切除21例。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过 3 cm,无法修补或结扎破裂的胆管,或裂伤的肝组织已明显失活者,需考虑行清创性肝切除，但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织。本组 1例伴第3肝门撕裂,因显露困难,行肝中叶切除后顺利缝合结扎第3肝门区破裂的肝短静脉，挽救了病人生命。全部病人的肝断面采用大网膜填塞，膈下和温氏孔放置腹腔闭合式引流。(3)肝周填塞止血： 3例严重肝破裂因病情不允许做充分显露止血,被迫改用子宫垫填塞,压迫止血。 3例中1例为复杂型肝破裂,术中曾试图修补,失败后行肝切除,手术时间长达 6 h,术中失血约 4 500 ml,输入库血 4 000 ml,术中发生凝血病;1例肝破裂在外院手术治疗, 3 d后肝内感染及再出血转我院,行肝切除后创面渗血不止;另 1 例为肝Ⅶ、Ⅷ段之间巨大星芒状破裂,合并右膈肌破裂、右侧多根肋骨骨折及血气胸,休克长达 5 h,出现循环呼吸衰竭,病情不允许行彻底性手术。此 3 例用子宫垫肝周填塞后,迅速终止手术。于 48～72 h后在全麻下开腹拔除填塞物,术后均未再发生出血，康复出院。
, 百拇医药
结 果
非手术治疗13例中9例在伤后3～7周经B超复查，5例肝内血肿或膈下积液消失，4例明显缩小40%以上，4例失访。
手术后41例(52.6%)发生并发症,其中39例次(95.1%)为肺部感染,胸腔轻度到中度积液和胸膜反应性增厚,34例次(82.9%)膈下积液，均于B超引导下经皮穿刺抽液治愈；3例次出现胆瘘,经28～61 d保守治疗痊愈。死亡7例(9.0%)。其中肝修补组2例,清创性肝切除组4例,手术中死亡1例。死亡原因:呼吸衰竭 5例(伴肾功能衰竭、肝功能衰竭各1例),败血症致多器官功能衰竭 1 例,严重多发伤(脾破裂,左第 8肋骨骨折伴肋间动脉断裂,第12胸椎骨折)1例。
讨 论
肝破裂的治疗原则是彻底清创,确切止血,通畅引流。对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm,给予单纯修补,但必须直视下结扎活动性出血及小胆管,再将两创缘间断闭合,消灭死腔。对于深度超过3 cm的肝破裂，此法很难保证彻底止血。本组3例肝破裂深度超过3 cm,且为不规则裂口,采用此法术后发生巨大肝内血肿,被迫再施行1～3次手术,最终行肝叶切除而止血,应引以为戒。
, 百拇医药
对肝严重星芒状破裂,适于行清创性肝切除。本组所行清创性肝切除病人,均为肝段或肝叶全部破裂及伴有肝内大血管损伤者。另外,本组 1例肝破裂累及第3肝门，采用肝切除充分暴露出血部位，顺利止血。
肝周填塞技术一度被废用。随着广谱抗生素的应用及围手术期处理技术的进步,肝周填塞法重新受到重视[3-5],该技术主要用于控制肝后下腔静脉和肝静脉出血[6]。结合本组 3例救治经验，笔者认为以下情况可考虑采用肝周填塞技术:(1)输入大量库血导致凝血病,渗血不止;(2)肝破裂累及大血管,出血异常凶猛,病人不能耐受,无法迅速控制;(3)基层医院条件不足,可作为应急措施。为防止拔除填塞物时再出血，笔者将子宫垫装入无菌手套内，或用凡士林纱布包裹后填塞于肝周，术后48～72 h拔除填塞物，避免腹内感染。本组3例疗效满意。
非手术治疗成人肝破裂的经验正不断积累[6]，但必须严格选择病例。轻型单纯肝破裂者，若血液动力学稳定，可在严密监测、充分作好手术准备的前提下，先试行非手术治疗。若出现血液动力学波动，或怀疑合并腹内其他脏器损伤时，应立即剖腹探查,以免丧失手术时机。
, 百拇医药
本组死亡7例(9.0%)。其中 6例(85.7%)合并2个以上脏器损伤，且均合并胸外伤及血气胸。病人呼吸功能受影响造成严重低氧血症和高碳酸血症,加之大量失血和严重休克,易导致呼吸衰竭,是本组肝破裂病人死亡的主要原因。因此,在创伤性肝破裂的救治中,加强对呼吸衰竭的处理,是降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]赵青川,李开宗,付田池.肝外伤治疗进展. 中华创伤杂志,1995,11:253-255.
[2]Feliciano DV.Hepatic trauma revisited.Curr Prob Surg,1989,26:475-748.
[3]Svoboda JA,Peter ET,Dang CV,et al.Severe liver trauma in the face of coagulopathy: a case for temporary packing and early reexploration. Am J Surg, 1982，144:717-721.
, http://www.100md.com
[4]Reed RLI, Merrell RC, Meyers WC, et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 1992,216:524-538.
[5]Ferguson CM. Hepatic packing in major hepatic trauma. Arch Surg, 1989,124:508-509.
[6]杨连粤.非手术治疗成人钝性肝损伤的现状. 国外医学外科学分册, 1996,23:136-138.
收稿日期：1998-10-24, 百拇医药