创伤评分法现状及展望
作者：陈维庭
单位：400042 重庆，重庆市急救医疗中心
关键词：
创伤外科杂志000201
单纯凭临床经验直视的描述伤情由于缺乏一个统一的 标准难以做到相互比较。自50年代开始，国外对创伤的严重程度开始用量化表达，自70年代 后期逐渐得到普遍推 广，由此产生了创伤严重度评价法，它使创伤病人的伤情和救治质量有了一个量化的衡量标 准。经20多年来的不断改进而日趋成熟的一些创伤评分方案受到创伤工作者的重视并广泛应用于临床和研究。它主要是应用量化和权重处理伤员的解剖和生理指标，经数学计算以显示伤情， 这对伤情判断、提高救治质量和预测存活可能性等提供了一个科学的可靠依据。
创伤严重 度评分法可概括地分为院前评分法和院内评分法两大类。由于时间条件和人力物力 的不同，采用的标准亦各异。
, 百拇医药
院前创伤评分法在国外应用较为普及。由于发达国家急救医疗体系(Emergency Medical Ser vice System 简称EMSS)较为完整，发生意外创伤后由现场至医院的时间一般在15分钟内， 现 场仅在有限时间内迅速判断伤情，作必要的抢救和转送措施，如维持气道通畅、压迫止 血和固定等。因此院前的各种创伤评分法多采用呼吸、脉搏、血压和意识等生理指标的具 体数字表达。择重优先治疗，快速转送，使伤员在到达指定医院时能处于一个较好的生理状 态 ，对后继治疗提供有利条件。因此正确熟练地掌握院前创伤评分法与伤员的最后转归有密切 关系。
用于院前的创伤评分法种类颇多，应用较多的如PHI、CRAMS及TS法，各有其利弊。例如在PH I的记分中每分钟脉率及呼吸情况记分跨度太大(分别为0，3，5分)而4分以上即列为重伤， 则必有过多伤员在现场被视为重伤。CRAMS法将“无毛细血管充盈或收缩压<85mmHg”(11. 33kPa)列为 循环情况中最重要的一项，其包含循环系统很广的范围，即从无毛细血管充盈收缩压为0至 毛细血管充盈 正常而收缩压为84mmHg(11.20kPa)及正常收缩压而毛细血管不充盈。TS法中毛细血管充盈 及呼吸幅度胸廓扩张情况二项在现场不易确定。对此，Champion等在总结华盛顿中心医院和 MTOS的大量资料 并结合伤员预后生存概率计算，将TS法中上述二项删除，并对其余三项(收缩压、每分种呼 吸次数和GCS)的计分值加以修正成RTS(Revised Trauma Score)，在院前现场抢救时提出T-R TS，不需将三项分值相加，只要伤员在现场GCS<13，收缩压<90mmHg(12kPa)，呼吸次数> 29或<10 的任一异常生理指标即为转送至相应医院的标准，并提出根据损伤原因、环境、伤员年龄或 有躯体伤可疑者均为转送指标。在国内，由于院前急救工作尚处于初级阶段，EMSS尚不健全 ，伤后到达医院的时间常是发达国家的数倍甚至更长，根据生理指标测得的院前评分在到达 医院后显然已不能代表伤后伤员的情况。
, 百拇医药
院内创伤评分法国内外均是以AIS为主的根据解剖学损伤为依据的损伤严重度定级法及由此 派生的几种主要方法。AIS自60年代制定并应用以来，几经修改补充和扩大范围使之更完善 ，现已得到世界各国从事创伤临床和研究单位的广泛应用，是创伤严重度记分和生存概率测 算的基础。AIS将人体分为九个区域以数字模式表达便于输入计算机加以贮存和分析。伤员 在医院内可根据手术、各种检查甚至尸检而明确解剖学损伤的确切情况，因此要求正确完整 的 损伤资料。在使用时必需遵守其基本原则：(1)以解剖损伤为依据，对每一处损伤都要有单 独的AIS定级；(2)对损伤本身严重度定级而不涉及后果(如伤残)；(3)不是单纯预计死亡率 的 分级；(4)要求损伤资料确切具体，否则无法进行编码和定级。AIS-90有7位数，每一个数字 所表达的内容都有明确的规定使之标准化，最后将每一处损伤的严重程度分为6个级别予以 确定。如不严格遵循则下一步的评分可能出现明显误差，因为ISS及预测存活概率的公式都 是以AIS的值予以平方，因此AIS值每增加一级其平方值差别就大，这一点从某些作者的资料 中可看出确有不够严谨的地方。Rutledge通过1000多例严重创伤的分析，提出如伤后处理不 当，AIS可因伤情发展而增高。例如颅脑伤颅内出血最初出血量不大，AIS为4，处理欠妥手 术延误，AIS可发展至5，而同样更严重的脑伤入院时AIS即为5而需及时手术。二者脑伤最后 IS S均为25分，但在诊断水平、处理质量上均无法比较，失去了创伤评分作为检查医院管理和 抢救质量这一方面的意义。因此提出AIS值宜在入院后24小时内确定以避免最终的偏差。
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由于AIS值只是每一处损伤的定级，与各系统损伤严重度之间呈非线形关系，对多发伤亦难 以比较。Baker在使用1971年发展的AIS时发现损伤严重度和死亡率与各AIS的平方和呈有规 则的增加，于1974年提出损伤严重度评分法即ISS。此后对多发伤用ISS评估其严重度和预测 死亡率的方法很快被推广应用。国内自中华创伤学会成立并开展创伤评分和多发伤的专题 会议 以来，AIS-ISS法很快得到推广和重视。在使用中必需注意AIS是将人体分为9个分区定级， 而I SS是将人体分为6个分区计算。在多发伤时最多取3个分区中各1个最大AIS即MAIS，求得其平 方和。每一分区只能取一处MAIS，因此在盆骨及四肢的多处骨折或腹部多脏器损伤亦仅能取 其中一个MAIS。国内在ISS的计算上尚有概念上的错误，这亦是ISS法的一个不足之处，但IS S 法目前在国内外仍普遍应用。随着AIS的不断充实完善，ISS法在判断伤情严重度和预后上亦 较 Baker最初采用的AIS更为完善。国内有报道使用修改的ISS(RISS)，即对同一区域的多处损 伤以A21+A2+A3的方法，其中A1为该区域的MAIS值。但RISS未明确表明对损伤严 重度关系不大的AIS为1或2的多处伤是否均要计算，如无限制则仍偏向单纯增加ISS值而不能 正确反映ISS的本意。
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美国Copes等鉴于ISS的不足于1990年发表AP法(Anatomic Profile)取代ISS。该法将人体分 为四部份：A：包括颅脑和脊髓所有AIS>2的损伤；B：包括颈前及胸部所有AIS>2的损伤； C：代表上述以外部位所有AIS>2的损伤；D：则为所有AIS为1或2的损伤。计算时因D属轻伤 可不予计算而将A、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定 位为13。笔者以大量的MTOS资料比较AP法和ISS法，根据公式预测生存概率(Survival Possi bility,即Ps)认为AP法较ISS法为优。
创伤评分的目的不仅是对伤情轻重的判断亦是对创伤救治水平一个量化的统一标准，以便相 互比较，检查救治质量。但无论是以AIS为基础的ISS或AP法均单纯从解剖学进行创伤严 重度的判断，未结合伤员的生理变化、损伤类型及年龄等个体差异。在不断的总结研究中提 出了对伤员生存可能性的多因素预测即Ps法。Ps的预测方法有多种，比较常用且定型的主要 有TRISS及ASCOT法，二者均是以RTS(生理指标)、损伤严重度(解剖指标)、损伤类型(钝伤或 穿透伤)及年龄等四项主要指标根据公式换算而得。所不同的是损伤严重度TRISS法采用ISS ， 而ASCOT法用的是AP，在年龄段的划分上，ASCOT法对55岁以上的年龄组划分更细。由于Ps 是把叙述性的临床资料进行量化及权重处理再经数学模式计算，表示的伤情严重程度更为可 信，亦提高了创伤救治的质量控制和科研水平。
, 百拇医药
TRISS法的生理指标RTS包括格拉斯哥昏迷分级(GCS)、收缩压mmHg(S)及每分钟呼吸频率(R) ，各有其权重值代入公式即RTS＝0.9368×GCS+0.7326×S+0.2908×R；年龄用A表示，< 55岁时A＝0，≥55岁时A＝1。TRISS计算公式Ps=1/(1+e-b),e为常数=0.718282,b=b 0+b1×RTS+b2×ISS+b3×A，各b值在钝伤和穿透伤权重值不同。自Boyd于1987年发表 此法后，对各权重值作过三次修改，1995年Champion根据AIS-90又作出修改：
b0
b1
b2
b3
, 百拇医药
钝 伤
-0.4499
0.8085
-0.0835
-1.7430
穿透伤
-2.5355
0.9934
-0.0651
-1.1360
最后用M和Z统计学检查，以美国MTOS资料为标准来确定统计结果是否有临床意义以及整 体救治水平。
, 百拇医药 ASCOT法是Champion等在提出AP法之后诞生的。此法除了可由AP代替ISS外，亦考虑到年龄越 大伤后 死亡率越高，因此<55岁者仍为0，55～64岁为1，65～74岁为2，75～84岁为3，≥85岁为 4。计算模式Ps=1/(1+e-k)e的常数不变，K＝K1+K2(GCS)+K3(S)+K4(R)+K5 (A区)+K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄)，各K值均根据MTOS资料求得各自不同的权重值。 可见Ps法测定计算复杂，需计算机完成并贮存。
对一些重伤为维持呼吸道通畅而在现场或急诊室紧急插管，GCS及呼吸次数就无法测定，缺 少R TS的资料，统计时均被剔除而这类伤员又多是重伤，对此Offner于1992年提出用最佳运动反 应 (Best Motor Response简称BMR)及收缩压代替RTS，将BMR从无反应至能按吩咐动作分为6级( 即1～6分)用TRISS法相同的公式，其中b1为BMR，b2为收缩压，b3为ISS，b4为年龄 ，并各有其权重值。在发达国家，现场行气管插管的重伤员为数不少，如加拿大Garder于19 97 年报道7703例中有19.1%的伤员到达医院时已插管，有23%的病例无法用TRISS法，但使用Of fner的TRISS-Like法得以归入。现Champion等权威人士对此法予以认可。
, 百拇医药
当前国际上所用各权重值均根据美国MTOS的资料所得，但由于各地区、各国在伤因、伤情及 院 前急救条件等方面存在差异，因此先后有纽约地区、英国、加拿大及澳大利亚等国的学者提 出异 议并分别根据各自特点从本国大量数据中提出不同的权重值。我国华西医科大学石应康教授 等亦尝试从所掌握的创伤数据通过逻辑回归计算，提出自己的各权重值。
ICU对创伤的评分目前多用APACHE-Ⅱ法，因此法不单用于创伤，有其本身特殊性，在此不予 叙述。
总之，创伤评分是创伤学的一个重要内容。已受到我国创伤工作者的重视，评分意识已 增强，所用方案亦与国际接轨，但迄今国际上尚无令人满意的方法。从今后发展看首先应 进一步做好其普及应用工作，正确合理地掌握评分法；其次，在我国，伤后到达医院的时间 较长 ，创伤机制亦有其特殊性，进一步研究和提高创伤救治水平还有很多工作要做，积累大量数 据资料，建立创伤数据库，有我们自己的MTOS，才能从中求得符合我国实情的预测Ps的各个 权重值，以科学的态度从实践中更加完善创伤评分。现在国家卫生部《中国人创伤数据库》 已由华西医科大学附属一院牵头建立，这是一个很好的开端。现美国AAAM已于1998年出版了 对AIS-90年版的修正版，对AIS-90的一些条目提出更具体的规则以便于编码，对体表 损伤在I SS的计算中的应用予以特别说明，修正版还将美国创伤医师学会所提的器官损伤定级(Organ Injury Scale简称OIS)结合在AIS条目中，更便于临床研究使用。现已将其编译成中文 ，供国内创伤工作者参阅，使最新的概念尽快在国内得到理解和应用，为我国的创伤评分尽 一份棉薄之力。 (收稿：2000-04-20), 百拇医药
单位：400042 重庆，重庆市急救医疗中心
关键词：
创伤外科杂志000201
单纯凭临床经验直视的描述伤情由于缺乏一个统一的 标准难以做到相互比较。自50年代开始，国外对创伤的严重程度开始用量化表达，自70年代 后期逐渐得到普遍推 广，由此产生了创伤严重度评价法，它使创伤病人的伤情和救治质量有了一个量化的衡量标 准。经20多年来的不断改进而日趋成熟的一些创伤评分方案受到创伤工作者的重视并广泛应用于临床和研究。它主要是应用量化和权重处理伤员的解剖和生理指标，经数学计算以显示伤情， 这对伤情判断、提高救治质量和预测存活可能性等提供了一个科学的可靠依据。
创伤严重 度评分法可概括地分为院前评分法和院内评分法两大类。由于时间条件和人力物力 的不同，采用的标准亦各异。
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院前创伤评分法在国外应用较为普及。由于发达国家急救医疗体系(Emergency Medical Ser vice System 简称EMSS)较为完整，发生意外创伤后由现场至医院的时间一般在15分钟内， 现 场仅在有限时间内迅速判断伤情，作必要的抢救和转送措施，如维持气道通畅、压迫止 血和固定等。因此院前的各种创伤评分法多采用呼吸、脉搏、血压和意识等生理指标的具 体数字表达。择重优先治疗，快速转送，使伤员在到达指定医院时能处于一个较好的生理状 态 ，对后继治疗提供有利条件。因此正确熟练地掌握院前创伤评分法与伤员的最后转归有密切 关系。
用于院前的创伤评分法种类颇多，应用较多的如PHI、CRAMS及TS法，各有其利弊。例如在PH I的记分中每分钟脉率及呼吸情况记分跨度太大(分别为0，3，5分)而4分以上即列为重伤， 则必有过多伤员在现场被视为重伤。CRAMS法将“无毛细血管充盈或收缩压<85mmHg”(11. 33kPa)列为 循环情况中最重要的一项，其包含循环系统很广的范围，即从无毛细血管充盈收缩压为0至 毛细血管充盈 正常而收缩压为84mmHg(11.20kPa)及正常收缩压而毛细血管不充盈。TS法中毛细血管充盈 及呼吸幅度胸廓扩张情况二项在现场不易确定。对此，Champion等在总结华盛顿中心医院和 MTOS的大量资料 并结合伤员预后生存概率计算，将TS法中上述二项删除，并对其余三项(收缩压、每分种呼 吸次数和GCS)的计分值加以修正成RTS(Revised Trauma Score)，在院前现场抢救时提出T-R TS，不需将三项分值相加，只要伤员在现场GCS<13，收缩压<90mmHg(12kPa)，呼吸次数> 29或<10 的任一异常生理指标即为转送至相应医院的标准，并提出根据损伤原因、环境、伤员年龄或 有躯体伤可疑者均为转送指标。在国内，由于院前急救工作尚处于初级阶段，EMSS尚不健全 ，伤后到达医院的时间常是发达国家的数倍甚至更长，根据生理指标测得的院前评分在到达 医院后显然已不能代表伤后伤员的情况。
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院内创伤评分法国内外均是以AIS为主的根据解剖学损伤为依据的损伤严重度定级法及由此 派生的几种主要方法。AIS自60年代制定并应用以来，几经修改补充和扩大范围使之更完善 ，现已得到世界各国从事创伤临床和研究单位的广泛应用，是创伤严重度记分和生存概率测 算的基础。AIS将人体分为九个区域以数字模式表达便于输入计算机加以贮存和分析。伤员 在医院内可根据手术、各种检查甚至尸检而明确解剖学损伤的确切情况，因此要求正确完整 的 损伤资料。在使用时必需遵守其基本原则：(1)以解剖损伤为依据，对每一处损伤都要有单 独的AIS定级；(2)对损伤本身严重度定级而不涉及后果(如伤残)；(3)不是单纯预计死亡率 的 分级；(4)要求损伤资料确切具体，否则无法进行编码和定级。AIS-90有7位数，每一个数字 所表达的内容都有明确的规定使之标准化，最后将每一处损伤的严重程度分为6个级别予以 确定。如不严格遵循则下一步的评分可能出现明显误差，因为ISS及预测存活概率的公式都 是以AIS的值予以平方，因此AIS值每增加一级其平方值差别就大，这一点从某些作者的资料 中可看出确有不够严谨的地方。Rutledge通过1000多例严重创伤的分析，提出如伤后处理不 当，AIS可因伤情发展而增高。例如颅脑伤颅内出血最初出血量不大，AIS为4，处理欠妥手 术延误，AIS可发展至5，而同样更严重的脑伤入院时AIS即为5而需及时手术。二者脑伤最后 IS S均为25分，但在诊断水平、处理质量上均无法比较，失去了创伤评分作为检查医院管理和 抢救质量这一方面的意义。因此提出AIS值宜在入院后24小时内确定以避免最终的偏差。
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由于AIS值只是每一处损伤的定级，与各系统损伤严重度之间呈非线形关系，对多发伤亦难 以比较。Baker在使用1971年发展的AIS时发现损伤严重度和死亡率与各AIS的平方和呈有规 则的增加，于1974年提出损伤严重度评分法即ISS。此后对多发伤用ISS评估其严重度和预测 死亡率的方法很快被推广应用。国内自中华创伤学会成立并开展创伤评分和多发伤的专题 会议 以来，AIS-ISS法很快得到推广和重视。在使用中必需注意AIS是将人体分为9个分区定级， 而I SS是将人体分为6个分区计算。在多发伤时最多取3个分区中各1个最大AIS即MAIS，求得其平 方和。每一分区只能取一处MAIS，因此在盆骨及四肢的多处骨折或腹部多脏器损伤亦仅能取 其中一个MAIS。国内在ISS的计算上尚有概念上的错误，这亦是ISS法的一个不足之处，但IS S 法目前在国内外仍普遍应用。随着AIS的不断充实完善，ISS法在判断伤情严重度和预后上亦 较 Baker最初采用的AIS更为完善。国内有报道使用修改的ISS(RISS)，即对同一区域的多处损 伤以A21+A2+A3的方法，其中A1为该区域的MAIS值。但RISS未明确表明对损伤严 重度关系不大的AIS为1或2的多处伤是否均要计算，如无限制则仍偏向单纯增加ISS值而不能 正确反映ISS的本意。
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美国Copes等鉴于ISS的不足于1990年发表AP法(Anatomic Profile)取代ISS。该法将人体分 为四部份：A：包括颅脑和脊髓所有AIS>2的损伤；B：包括颈前及胸部所有AIS>2的损伤； C：代表上述以外部位所有AIS>2的损伤；D：则为所有AIS为1或2的损伤。计算时因D属轻伤 可不予计算而将A、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定 位为13。笔者以大量的MTOS资料比较AP法和ISS法，根据公式预测生存概率(Survival Possi bility,即Ps)认为AP法较ISS法为优。
创伤评分的目的不仅是对伤情轻重的判断亦是对创伤救治水平一个量化的统一标准，以便相 互比较，检查救治质量。但无论是以AIS为基础的ISS或AP法均单纯从解剖学进行创伤严 重度的判断，未结合伤员的生理变化、损伤类型及年龄等个体差异。在不断的总结研究中提 出了对伤员生存可能性的多因素预测即Ps法。Ps的预测方法有多种，比较常用且定型的主要 有TRISS及ASCOT法，二者均是以RTS(生理指标)、损伤严重度(解剖指标)、损伤类型(钝伤或 穿透伤)及年龄等四项主要指标根据公式换算而得。所不同的是损伤严重度TRISS法采用ISS ， 而ASCOT法用的是AP，在年龄段的划分上，ASCOT法对55岁以上的年龄组划分更细。由于Ps 是把叙述性的临床资料进行量化及权重处理再经数学模式计算，表示的伤情严重程度更为可 信，亦提高了创伤救治的质量控制和科研水平。
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TRISS法的生理指标RTS包括格拉斯哥昏迷分级(GCS)、收缩压mmHg(S)及每分钟呼吸频率(R) ，各有其权重值代入公式即RTS＝0.9368×GCS+0.7326×S+0.2908×R；年龄用A表示，< 55岁时A＝0，≥55岁时A＝1。TRISS计算公式Ps=1/(1+e-b),e为常数=0.718282,b=b 0+b1×RTS+b2×ISS+b3×A，各b值在钝伤和穿透伤权重值不同。自Boyd于1987年发表 此法后，对各权重值作过三次修改，1995年Champion根据AIS-90又作出修改：
b0
b1
b2
b3
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钝 伤
-0.4499
0.8085
-0.0835
-1.7430
穿透伤
-2.5355
0.9934
-0.0651
-1.1360
最后用M和Z统计学检查，以美国MTOS资料为标准来确定统计结果是否有临床意义以及整 体救治水平。
, 百拇医药 ASCOT法是Champion等在提出AP法之后诞生的。此法除了可由AP代替ISS外，亦考虑到年龄越 大伤后 死亡率越高，因此<55岁者仍为0，55～64岁为1，65～74岁为2，75～84岁为3，≥85岁为 4。计算模式Ps=1/(1+e-k)e的常数不变，K＝K1+K2(GCS)+K3(S)+K4(R)+K5 (A区)+K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄)，各K值均根据MTOS资料求得各自不同的权重值。 可见Ps法测定计算复杂，需计算机完成并贮存。
对一些重伤为维持呼吸道通畅而在现场或急诊室紧急插管，GCS及呼吸次数就无法测定，缺 少R TS的资料，统计时均被剔除而这类伤员又多是重伤，对此Offner于1992年提出用最佳运动反 应 (Best Motor Response简称BMR)及收缩压代替RTS，将BMR从无反应至能按吩咐动作分为6级( 即1～6分)用TRISS法相同的公式，其中b1为BMR，b2为收缩压，b3为ISS，b4为年龄 ，并各有其权重值。在发达国家，现场行气管插管的重伤员为数不少，如加拿大Garder于19 97 年报道7703例中有19.1%的伤员到达医院时已插管，有23%的病例无法用TRISS法，但使用Of fner的TRISS-Like法得以归入。现Champion等权威人士对此法予以认可。
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当前国际上所用各权重值均根据美国MTOS的资料所得，但由于各地区、各国在伤因、伤情及 院 前急救条件等方面存在差异，因此先后有纽约地区、英国、加拿大及澳大利亚等国的学者提 出异 议并分别根据各自特点从本国大量数据中提出不同的权重值。我国华西医科大学石应康教授 等亦尝试从所掌握的创伤数据通过逻辑回归计算，提出自己的各权重值。
ICU对创伤的评分目前多用APACHE-Ⅱ法，因此法不单用于创伤，有其本身特殊性，在此不予 叙述。
总之，创伤评分是创伤学的一个重要内容。已受到我国创伤工作者的重视，评分意识已 增强，所用方案亦与国际接轨，但迄今国际上尚无令人满意的方法。从今后发展看首先应 进一步做好其普及应用工作，正确合理地掌握评分法；其次，在我国，伤后到达医院的时间 较长 ，创伤机制亦有其特殊性，进一步研究和提高创伤救治水平还有很多工作要做，积累大量数 据资料，建立创伤数据库，有我们自己的MTOS，才能从中求得符合我国实情的预测Ps的各个 权重值，以科学的态度从实践中更加完善创伤评分。现在国家卫生部《中国人创伤数据库》 已由华西医科大学附属一院牵头建立，这是一个很好的开端。现美国AAAM已于1998年出版了 对AIS-90年版的修正版，对AIS-90的一些条目提出更具体的规则以便于编码，对体表 损伤在I SS的计算中的应用予以特别说明，修正版还将美国创伤医师学会所提的器官损伤定级(Organ Injury Scale简称OIS)结合在AIS条目中，更便于临床研究使用。现已将其编译成中文 ，供国内创伤工作者参阅，使最新的概念尽快在国内得到理解和应用，为我国的创伤评分尽 一份棉薄之力。 (收稿：2000-04-20), 百拇医药