淋证之因症治浅识
作者：肖文新
单位：肖文新(湖北省鄂州市中医医院 436000)
关键词：
时珍国医国药000281 中医之淋证为临床常见病多发病之一，它可见于现代医学中的肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、急慢性前列腺炎、乳糜尿等病。今就淋证病因、临床症状、证型治疗浅识之。
1 明病因
《内经》有谓“伏其所主，先其所因”。“淋之为病，肾虚膀胱热也”。肾乃水脏，职司水液的分清别浊，膀胱为州都之官，贮藏和排泄尿液，一脏一腑互为表里，二者功能正常则开合有度，水液排泄正常。若膀胱为湿热病邪所犯袭，或肾气亏虚，肝气郁结等致使气化功能失司水道不利，均能发生淋证。古云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。”《证治准绳》云：“膀胱为水脏，热甚则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”心主血，气通小肠，热甚则搏于血脉，血得热则流行入胞中，过食膏粱厚味，脾受积食之气，积湿生热传入膀胱亦致为淋。热淋血淋为急性发病，因火性急迫邪热客于膀胱则溲频而急，或灼热而痛，湿热壅遏气机失宣，故尿出艰涩，伤及血络，迫血妄行，血溢络外，则尿中混有血液成为血淋。湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石，或结于肾，或结于膀胱、尿道，管道阻塞，可突然出现腰腹部剧痛溲之为血尿，若脾肾之虚，肾失分清别浊之功，固摄无权，清浊相混，脂液不循常道漏出为膏为脂。若因怒气伤肝，肝失疏泄湿热之邪壅遏膀胱致气化失司而为气淋。急性淋证治之不彻湿热羁留不去，或过用苦寒疏利耗气伤中，或年高肾虚，每遇劳即发。总之本证初起皆湿热为患，日久及肾，由实转虚或虚实夹杂。
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2 辨症状
淋证主要可见有小便涩痛，淋沥不尽，或痛引腹中掣及腰部，然不同类型之淋证又有各自特点。热淋，起病多急小便溲之不爽，灼热刺痛伴有恶寒发热。血淋尿中有血茎中疼痛或有发热；气淋小便频数不利，尿有余沥，小腹胀满不适；石淋排尿困难或中断伴见血尿，茎中及小腹坠痛，砂石坠入膀胱或排出体外则痛缓；膏淋尿浑浊如米泔样上浮脂膜凝块，小便不畅；劳淋遇劳即发，小便不利疼痛不堪腰酸乏力。凡临床上见有小便淋沥而痛者，不论起病之缓急，均可诊断为淋证。其识症有三辨：“辨病位，辨痛势。辨尿色。”凡一侧腰痛腹痛同侧肾腧有明显压痛者，其病位在肾，痛在下腹部，有拘急压痛者病位在膀胱；腰腹部绞痛，
中割痛者常为砂石阻塞不通之征；尿道灼热而痛且形寒发热，小腹及腰酸痛者多见于热淋；小腹胀痛隐隐多见于气淋或劳淋。凡尿色黄赤者多属实属热，若无痛性血尿者有别于肿瘤或泌尿系结核，尿清白者属虚属寒，尿色鲜红者多为血热或结石损伤血络，尿色如米泔上浮有脂膜多属肾虚，小便混浊不清多为下焦湿热之象；同时临床上可结合实验室理化检查以帮助定位定性。
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3 分型治
大凡淋证初起，小便淋沥涩痛，以清利膀胱湿热为要。兼气滞者佐以行气解郁；兼尿血者伍以凉血止血；砂石凝集者排石通淋；病及肾脾亏虚者则以益肾健脾佐以清热利湿。
3.1 下焦湿热型：尿频急痛淋沥不爽，腰酸小腹坠胀，形寒发热，尿色黄浊或赤，舌红苔黄脉滑数，治宜清热利湿通淋。方如《和剂局方》八正散加公英、银花以协解毒。若寒热甚者伍以疏解透表之荆芥、薄荷、连翘。然仲景有“淋家不可发汗”之训，所谓“发汗”是重发其汗，使重亡津液，有犯虚虚之戒。
3.2 石瘀互结型：小便频急痛，尿黄浊有血丝血块，或夹砂粒，小腹腰部放射性绞痛且欲呕吐，舌红或有瘀点，苔黄脉弦数；治宜排石通淋，如《证治汇补》石韦散(石韦、冬葵、滑石、前仁)加味；再如：金钱草、海金砂、牛膝、大黄、茅根、大小蓟、丹皮。然而不可分利过甚，反耗伤阴分，所谓徒去湿则热愈炽，瘀滞重者加桃仁、红花、王不留行等，阴伤甚者可酌加生地、阿胶以滋阴。结石合并肾积水者宜温肾化气通淋，方选石韦散合五苓散加巴戟，结石不易排出者不可专事通利，可与温肾法结合使温之以通，若因结石过大以药物治疗多数效果不佳，可配合手术治疗。
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3.3 肝郁气滞型：脐腹胀满，小腹胀甚尿后余沥不尽，头晕少寐，苔薄白或薄黄，脉沉弦，治宜理气通淋，药如：沉香、小茴、石韦、冬葵、瞿麦、当归、白芍、白术、远志等。
3.4 脾虚气陷型：小便频数余沥、小腹坠胀，遇劳即发，四肢乏力，气短纳少，舌淡红苔白脉细，治宜健脾益气，如补中益气汤，四君子汤加前仁、泽泻、苡米等渗湿不伤阴之品，湿热重者在健脾益气的同时加石韦、土苓、滑石之流，忌用苦寒伤胃之品。
3.5 肾虚劳伤型：小便余沥不爽，溲时疼痛不甚，反复不已，过劳即发，腰酸痛绵绵乏力。若肾阴不足者见舌红脉细，治宜滋肾养阴，方如六味地黄加菟丝子、芡实；肾阳不足者，小便清，腰酸肢冷神疲，舌淡脉沉细，治宜温补肾阳，方如：八味地黄丸，右归丸之类，若湿热未尽者，可酌加石韦、萆
、土茯苓等清利之品。后世有淋证“忌补”之说，认为“气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈炽”。此说对于淋证急性期治疗务须注意，特别是温补腻补尤为所忌，否则会酿成湿热化燥或留恋之弊，使病情迁延难愈。若湿热已去命门虚寒者，不必拘泥淋证“忌补”之说。■
收稿日期：1999-08-19
修订日期；1999-09-12, 百拇医药
单位：肖文新(湖北省鄂州市中医医院 436000)
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时珍国医国药000281 中医之淋证为临床常见病多发病之一，它可见于现代医学中的肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、急慢性前列腺炎、乳糜尿等病。今就淋证病因、临床症状、证型治疗浅识之。
1 明病因
《内经》有谓“伏其所主，先其所因”。“淋之为病，肾虚膀胱热也”。肾乃水脏，职司水液的分清别浊，膀胱为州都之官，贮藏和排泄尿液，一脏一腑互为表里，二者功能正常则开合有度，水液排泄正常。若膀胱为湿热病邪所犯袭，或肾气亏虚，肝气郁结等致使气化功能失司水道不利，均能发生淋证。古云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。”《证治准绳》云：“膀胱为水脏，热甚则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”心主血，气通小肠，热甚则搏于血脉，血得热则流行入胞中，过食膏粱厚味，脾受积食之气，积湿生热传入膀胱亦致为淋。热淋血淋为急性发病，因火性急迫邪热客于膀胱则溲频而急，或灼热而痛，湿热壅遏气机失宣，故尿出艰涩，伤及血络，迫血妄行，血溢络外，则尿中混有血液成为血淋。湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石，或结于肾，或结于膀胱、尿道，管道阻塞，可突然出现腰腹部剧痛溲之为血尿，若脾肾之虚，肾失分清别浊之功，固摄无权，清浊相混，脂液不循常道漏出为膏为脂。若因怒气伤肝，肝失疏泄湿热之邪壅遏膀胱致气化失司而为气淋。急性淋证治之不彻湿热羁留不去，或过用苦寒疏利耗气伤中，或年高肾虚，每遇劳即发。总之本证初起皆湿热为患，日久及肾，由实转虚或虚实夹杂。
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2 辨症状
淋证主要可见有小便涩痛，淋沥不尽，或痛引腹中掣及腰部，然不同类型之淋证又有各自特点。热淋，起病多急小便溲之不爽，灼热刺痛伴有恶寒发热。血淋尿中有血茎中疼痛或有发热；气淋小便频数不利，尿有余沥，小腹胀满不适；石淋排尿困难或中断伴见血尿，茎中及小腹坠痛，砂石坠入膀胱或排出体外则痛缓；膏淋尿浑浊如米泔样上浮脂膜凝块，小便不畅；劳淋遇劳即发，小便不利疼痛不堪腰酸乏力。凡临床上见有小便淋沥而痛者，不论起病之缓急，均可诊断为淋证。其识症有三辨：“辨病位，辨痛势。辨尿色。”凡一侧腰痛腹痛同侧肾腧有明显压痛者，其病位在肾，痛在下腹部，有拘急压痛者病位在膀胱；腰腹部绞痛，
中割痛者常为砂石阻塞不通之征；尿道灼热而痛且形寒发热，小腹及腰酸痛者多见于热淋；小腹胀痛隐隐多见于气淋或劳淋。凡尿色黄赤者多属实属热，若无痛性血尿者有别于肿瘤或泌尿系结核，尿清白者属虚属寒，尿色鲜红者多为血热或结石损伤血络，尿色如米泔上浮有脂膜多属肾虚，小便混浊不清多为下焦湿热之象；同时临床上可结合实验室理化检查以帮助定位定性。, 百拇医药
3 分型治
大凡淋证初起，小便淋沥涩痛，以清利膀胱湿热为要。兼气滞者佐以行气解郁；兼尿血者伍以凉血止血；砂石凝集者排石通淋；病及肾脾亏虚者则以益肾健脾佐以清热利湿。
3.1 下焦湿热型：尿频急痛淋沥不爽，腰酸小腹坠胀，形寒发热，尿色黄浊或赤，舌红苔黄脉滑数，治宜清热利湿通淋。方如《和剂局方》八正散加公英、银花以协解毒。若寒热甚者伍以疏解透表之荆芥、薄荷、连翘。然仲景有“淋家不可发汗”之训，所谓“发汗”是重发其汗，使重亡津液，有犯虚虚之戒。
3.2 石瘀互结型：小便频急痛，尿黄浊有血丝血块，或夹砂粒，小腹腰部放射性绞痛且欲呕吐，舌红或有瘀点，苔黄脉弦数；治宜排石通淋，如《证治汇补》石韦散(石韦、冬葵、滑石、前仁)加味；再如：金钱草、海金砂、牛膝、大黄、茅根、大小蓟、丹皮。然而不可分利过甚，反耗伤阴分，所谓徒去湿则热愈炽，瘀滞重者加桃仁、红花、王不留行等，阴伤甚者可酌加生地、阿胶以滋阴。结石合并肾积水者宜温肾化气通淋，方选石韦散合五苓散加巴戟，结石不易排出者不可专事通利，可与温肾法结合使温之以通，若因结石过大以药物治疗多数效果不佳，可配合手术治疗。
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3.3 肝郁气滞型：脐腹胀满，小腹胀甚尿后余沥不尽，头晕少寐，苔薄白或薄黄，脉沉弦，治宜理气通淋，药如：沉香、小茴、石韦、冬葵、瞿麦、当归、白芍、白术、远志等。
3.4 脾虚气陷型：小便频数余沥、小腹坠胀，遇劳即发，四肢乏力，气短纳少，舌淡红苔白脉细，治宜健脾益气，如补中益气汤，四君子汤加前仁、泽泻、苡米等渗湿不伤阴之品，湿热重者在健脾益气的同时加石韦、土苓、滑石之流，忌用苦寒伤胃之品。
3.5 肾虚劳伤型：小便余沥不爽，溲时疼痛不甚，反复不已，过劳即发，腰酸痛绵绵乏力。若肾阴不足者见舌红脉细，治宜滋肾养阴，方如六味地黄加菟丝子、芡实；肾阳不足者，小便清，腰酸肢冷神疲，舌淡脉沉细，治宜温补肾阳，方如：八味地黄丸，右归丸之类，若湿热未尽者，可酌加石韦、萆
、土茯苓等清利之品。后世有淋证“忌补”之说，认为“气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈炽”。此说对于淋证急性期治疗务须注意，特别是温补腻补尤为所忌，否则会酿成湿热化燥或留恋之弊，使病情迁延难愈。若湿热已去命门虚寒者，不必拘泥淋证“忌补”之说。■收稿日期：1999-08-19
修订日期；1999-09-12, 百拇医药