邓铁涛教授临证中脾胃学说的运用(一)
作者：邓中光
单位：邓中光(广州中医药大学第一附属医院，广州市机场路16号(510405))
关键词：脾胃学说；重症肌无力；中药疗法；胃疾病；中药疗法；冠状动脉疾病；中药疗法；＠邓铁涛▲
新中医000206 邓铁涛教授在其长达半个多世纪的医疗、教学、科研实践中，始终重视脾胃学说，脾胃学说之研究已成为邓老整个学术思想的重要组成部分。现撮其要将学习的一些体会整理如下。
1 补脾益损治重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身均可受累，以眼肌最常见，呼吸肌受累则出现肌无力危象，可危及生命。邓老认为，本病以有关肌肉无力为突出的表现，根据“脾主肌肉”的理论认识，本病之根在于脾胃。并从233例重症肌无力58个症状的出现率以及唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验的观察中认识到，脾胃气虚为本病临床的主要表现，并有确切的病理学基础。本病缠绵难愈，易于复发，邓老认为本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚致损的虚损病，并常损及五脏伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致吞咽困难；伤及心血则致心悸、失眠；损及肺肾，可致构音不清、气息断续。
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邓老认为重症肌无力的临床辨证治疗，应抓住脾胃虚损这一病理环节，顾及五脏兼证，在解决主要矛盾的同时，使其他次要矛盾迎刃而解。故立“补脾益损，兼治五脏”的治疗大法，以强肌健力饮(黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草)一方统治。随证加减：复视斜视者加何首乌以养肝血，或加枸杞子、山茱萸同补肝肾；抬颈无力或腰脊软者加枸杞子、狗脊以补肾壮骨；畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳；吞咽困难者以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降以调气机；口干、舌苔花剥者加石斛以养胃阴；舌苔白厚或白浊加茯苓、薏苡仁以化湿；咳嗽多痰者加紫菀、百部、橘络以化痰；夜寝多梦，心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤养心宁神。根据临床经验，邓老还强调本病因虚损难复，治疗不要随便改弦易辙，即使治愈后，还需坚持服中药2年左右，方能根治。
2 调理脾胃治胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠溃疡最常见和较突出的症状为胃部疼痛，邓老认为可概括于胃痛症中进行辨证论治。其病因病机可概括为：①饮食不节，包括暴饮暴食、过食燥热生冷、偏嗜食、饥饱无常等，使胃气受损不能自复，脾胃阴阳失调，变生此病。②七情所伤，主要指忧思、恼怒。忧思伤脾多属虚证；恼怒伤肝、横逆犯胃多属实证；肝气郁结又兼脾胃虚弱，或脾胃虚弱又兼湿困，甚至郁久成瘀等，均见虚实错杂之证。③劳倦过度，包括体力过劳与脑力过劳，甚至久坐、久卧，亦能伤气损脾而致病。本病胃为病位之所在，但从病机来看，热证、实证多因胃所致；虚寒痰湿多因脾所致；虚寒过甚则往往由于脾肾阳虚所致；气郁、气滞多由肝失条达或肝气太盛所致。辨证论治均应注意胃脾与肝肾之间的相互关系。
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对于本病的辨证分型，邓老主张分4型。①肝胃不和型，治宜疏肝和胃，一般用四逆散加茯苓、白术、大枣。兼嗳气可加砂仁；兼反酸可加煅瓦楞、海螵蛸；若胃部刺痛，胁痛易怒，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝散或四逆散合左金丸(前方用于肝郁偏寒，后方用于肝郁偏热)；若肝郁化火或胃热过盛者，宜三黄泻心汤加川楝子、延胡索、郁金等；兼吐血者加侧柏叶、生地黄、白及、阿胶、三七之属。②脾胃虚寒型，治宜健脾温中，方用黄芪建中汤。若遇寒痛甚，四肢不温者，用附桂理中汤或加高良姜；若兼见呕吐清水冷涎，胃部有水声者，用平胃散加桂枝、茯苓、法半夏。③脾虚肝郁兼瘀型，治宜健脾舒肝兼祛瘀，方用四君子汤加黄芪、柴胡、白芍、红花、桃仁、海螵蛸之属。若大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。④胃阴亏损型，治宜益胃养阴，用麦门冬汤加减；若兼两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。邓老强调，本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性反复发作，故不能满足于症状的缓解而终止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或兼养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。
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3 注重养胃阴治萎缩性胃炎
邓老认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。其中胃阴受损是本病较为突出的病理表现。临床上本病患者多见胃病病史较长，形体消瘦，胃纳甚差，纳后胃脘胀闷疼痛，有灼热感或低热，易反酸，舌苔花剥，甚则光剥无苔，脉细弱。邓老认为剥苔是胃阴不足的重要指征，它的变化标志着病之进退。故认为，胃阴亏损加之胃络瘀阻，胃失于滋润濡养，是导致胃腺体萎缩的重要病机。
在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。邓老用药颇有讲究，无论治本或治标，都注意胃阴的恢复。邓老认为，此病是伤于后天，消化吸收功能甚差，故培补不要急于求成而骤投大温大补之厚剂，否则会滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾之阳气，反令胃阴不易化生；而活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。故培元宜用太子参、山药、茯苓、炙甘草等，虽补力不及党参、黄芪，但不会滞气助火；再佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差，胃阴已伤的患者大有裨益。邓老在使用人参时亦颇有考虑，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐增加投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复之后再用黄芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、山药最为相宜。活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊，宜选用药性较平和之扁豆、茯苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品。此外，患病日久，“穷必及肾”，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视肝肾，于适当之时加调养肝肾之品。
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4 着重益气除痰治冠心病
邓老认为冠心病是一个本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因，痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。一般的冠心病以气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期，或心肌梗塞的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。故治疗本病，特别是早、中期，邓老多着重补气除痰。
邓老对数百例冠心病病人作调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦、肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，邓老认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。
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此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就从另一角度提示我们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气之中。
冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。
治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18 g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。如气虚明显加黄芪，或吉林参6 g另炖，或嚼服人参0.5～1 g；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服。如心痛缓解，着重固本可合四君子汤，兼阴虚不足可合生脉散；兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加鸡血藤。 (待续)■
收稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com
单位：邓中光(广州中医药大学第一附属医院，广州市机场路16号(510405))
关键词：脾胃学说；重症肌无力；中药疗法；胃疾病；中药疗法；冠状动脉疾病；中药疗法；＠邓铁涛▲
新中医000206 邓铁涛教授在其长达半个多世纪的医疗、教学、科研实践中，始终重视脾胃学说，脾胃学说之研究已成为邓老整个学术思想的重要组成部分。现撮其要将学习的一些体会整理如下。
1 补脾益损治重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身均可受累，以眼肌最常见，呼吸肌受累则出现肌无力危象，可危及生命。邓老认为，本病以有关肌肉无力为突出的表现，根据“脾主肌肉”的理论认识，本病之根在于脾胃。并从233例重症肌无力58个症状的出现率以及唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验的观察中认识到，脾胃气虚为本病临床的主要表现，并有确切的病理学基础。本病缠绵难愈，易于复发，邓老认为本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚致损的虚损病，并常损及五脏伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致吞咽困难；伤及心血则致心悸、失眠；损及肺肾，可致构音不清、气息断续。
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邓老认为重症肌无力的临床辨证治疗，应抓住脾胃虚损这一病理环节，顾及五脏兼证，在解决主要矛盾的同时，使其他次要矛盾迎刃而解。故立“补脾益损，兼治五脏”的治疗大法，以强肌健力饮(黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草)一方统治。随证加减：复视斜视者加何首乌以养肝血，或加枸杞子、山茱萸同补肝肾；抬颈无力或腰脊软者加枸杞子、狗脊以补肾壮骨；畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳；吞咽困难者以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降以调气机；口干、舌苔花剥者加石斛以养胃阴；舌苔白厚或白浊加茯苓、薏苡仁以化湿；咳嗽多痰者加紫菀、百部、橘络以化痰；夜寝多梦，心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤养心宁神。根据临床经验，邓老还强调本病因虚损难复，治疗不要随便改弦易辙，即使治愈后，还需坚持服中药2年左右，方能根治。
2 调理脾胃治胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠溃疡最常见和较突出的症状为胃部疼痛，邓老认为可概括于胃痛症中进行辨证论治。其病因病机可概括为：①饮食不节，包括暴饮暴食、过食燥热生冷、偏嗜食、饥饱无常等，使胃气受损不能自复，脾胃阴阳失调，变生此病。②七情所伤，主要指忧思、恼怒。忧思伤脾多属虚证；恼怒伤肝、横逆犯胃多属实证；肝气郁结又兼脾胃虚弱，或脾胃虚弱又兼湿困，甚至郁久成瘀等，均见虚实错杂之证。③劳倦过度，包括体力过劳与脑力过劳，甚至久坐、久卧，亦能伤气损脾而致病。本病胃为病位之所在，但从病机来看，热证、实证多因胃所致；虚寒痰湿多因脾所致；虚寒过甚则往往由于脾肾阳虚所致；气郁、气滞多由肝失条达或肝气太盛所致。辨证论治均应注意胃脾与肝肾之间的相互关系。
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对于本病的辨证分型，邓老主张分4型。①肝胃不和型，治宜疏肝和胃，一般用四逆散加茯苓、白术、大枣。兼嗳气可加砂仁；兼反酸可加煅瓦楞、海螵蛸；若胃部刺痛，胁痛易怒，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝散或四逆散合左金丸(前方用于肝郁偏寒，后方用于肝郁偏热)；若肝郁化火或胃热过盛者，宜三黄泻心汤加川楝子、延胡索、郁金等；兼吐血者加侧柏叶、生地黄、白及、阿胶、三七之属。②脾胃虚寒型，治宜健脾温中，方用黄芪建中汤。若遇寒痛甚，四肢不温者，用附桂理中汤或加高良姜；若兼见呕吐清水冷涎，胃部有水声者，用平胃散加桂枝、茯苓、法半夏。③脾虚肝郁兼瘀型，治宜健脾舒肝兼祛瘀，方用四君子汤加黄芪、柴胡、白芍、红花、桃仁、海螵蛸之属。若大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。④胃阴亏损型，治宜益胃养阴，用麦门冬汤加减；若兼两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。邓老强调，本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性反复发作，故不能满足于症状的缓解而终止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或兼养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。
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3 注重养胃阴治萎缩性胃炎
邓老认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。其中胃阴受损是本病较为突出的病理表现。临床上本病患者多见胃病病史较长，形体消瘦，胃纳甚差，纳后胃脘胀闷疼痛，有灼热感或低热，易反酸，舌苔花剥，甚则光剥无苔，脉细弱。邓老认为剥苔是胃阴不足的重要指征，它的变化标志着病之进退。故认为，胃阴亏损加之胃络瘀阻，胃失于滋润濡养，是导致胃腺体萎缩的重要病机。
在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。邓老用药颇有讲究，无论治本或治标，都注意胃阴的恢复。邓老认为，此病是伤于后天，消化吸收功能甚差，故培补不要急于求成而骤投大温大补之厚剂，否则会滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾之阳气，反令胃阴不易化生；而活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。故培元宜用太子参、山药、茯苓、炙甘草等，虽补力不及党参、黄芪，但不会滞气助火；再佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差，胃阴已伤的患者大有裨益。邓老在使用人参时亦颇有考虑，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐增加投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复之后再用黄芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、山药最为相宜。活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊，宜选用药性较平和之扁豆、茯苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品。此外，患病日久，“穷必及肾”，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视肝肾，于适当之时加调养肝肾之品。
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4 着重益气除痰治冠心病
邓老认为冠心病是一个本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因，痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。一般的冠心病以气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期，或心肌梗塞的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。故治疗本病，特别是早、中期，邓老多着重补气除痰。
邓老对数百例冠心病病人作调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦、肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，邓老认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。
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此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就从另一角度提示我们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气之中。
冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。
治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18 g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。如气虚明显加黄芪，或吉林参6 g另炖，或嚼服人参0.5～1 g；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服。如心痛缓解，着重固本可合四君子汤，兼阴虚不足可合生脉散；兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加鸡血藤。 (待续)■
收稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com