鼻内窥镜下YAG激光治疗严重鼻衄
作者：李昌林 陆军 王力红
单位：李昌林(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 成都 610041)；陆军(四川省江油市人民医院五官科 江油 621700)；王力红(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 成都 610041)
关键词：
华西医学000270
[中图分类号]R765.23；R454.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0230-01
1998年6月～1999年6月，在鼻内窥镜明视下，对53例反复而严重的鼻衄病人找到出血部位，继之采用YAG激光凝固治疗，体会到这种治疗手段可成为一种简捷而良好的止血方法，现报导如下。
, http://www.100md.com
1 手术器械
国产鼻内窥镜，直径4mm，0°视角镜为主，辅以30°，70°镜，摄象系统为sony监视器，以及相应的鼻内窥镜手术器械及合适的吸引头。
Nd：YAG激光手术机为成都西南技术物理所激光公司生产的JY—100E型多功能激光医疗机，波长1.06微米，光末端输出功率30w，可调范围5～24w，光斑直径1mm，可耦合粗细不一的单丝石英光导纤维。
2 临床资料和方法
2.1 临床资料
1998年6月～1999年6月先后对53例反复而严重的鼻衄病人进行鼻内窥镜明视下的YAG激光治疗。其中男29例，女24例，年龄19～78岁，出血部位位于鼻咽静脉丛19例，鼻中隔后上部8例，鼻中隔易出血区14例，下鼻甲前中份6例，中鼻甲后端6例；有高血压史7例；53例均有反复鼻出血史，出血量约100～500ml/次；21例行后鼻孔及前鼻孔填塞，48小时后取出鼻腔及后鼻孔油纱及纱球后仍出血不止；除31例血红蛋白偏低，27例血小板偏低外，余各项血常规检查正常。
, 百拇医药
2.2 手术方法
术前30分钟根据不同的病情给于鲁米那钠、阿托品或杜冷丁、氟哌啶醇。
病人取平卧位，头下垫头圈，使头稍抬高，鼻内窥镜明视下应用2%的卡因10～15ml加1∶1000肾上腺素2ml行鼻腔及鼻咽腔粘膜收缩麻醉2次，在第一次收缩麻醉迅速抽出棉片后，即边行鼻内窥镜检查边吸引，大部分能查清出血部位，若遇明显血管搏动性出血，再迅速填上的卡因肾上腺素棉片，继而行第二次收缩麻醉。充分收缩麻醉后，鼻内窥镜下清除鼻腔血凝块及分泌物，再仔细寻找出血部位，确定出血部位后，于出血点周围用YAG激光导光纤维末端对准行环形凝固治疗，封闭出血点周围血管，注意光纤头接近而不触及粘膜，一般凝固到粘膜变白为度，继之对准出血点凝固治疗，此时如遇明显出血，可边吸引边凝固，反复多次凝固，致有焦痂附着不再出血为止。治疗时YAG激光功率一般调在5～12W左右，每次凝固时间1～3秒钟。治疗结束后，一般不再行鼻腔及后鼻孔填塞，但对于术中有明显血管性出血的病人，特别是鼻咽静脉丛出血的病人，为预防术后出血，需行鼻腔填塞，其方法是取长油纱条一根，一端用7号丝线两端中点固定，继而填固定端油纱头于鼻腔内直达鼻后孔，逐渐填紧鼻腔，填塞油纱时，注意请助手牵住固定线两端，并保持一定张力，填好后复查口咽部，看油纱是否进入口咽部及咽后壁是否有血液下流现象，如仍有出血，应拔除油纱重填，如纱条下滑口咽部，则收紧固定丝线。填妥后，剪去鼻外多余油纱，用一干纱球固定于鼻前孔外，收紧两端丝线固定于干纱球上。再次复查口咽部，如无纱条下滑到口咽部及无血液下流，手术结束。经此种填塞术后，无一例行后鼻孔填塞。术后预防性地使用抗生素，48小时后逐渐取出油纱。取完油纱后鼻腔内滴入0.5%甲硝唑、清鱼肝油等滴鼻液。
, http://www.100md.com
2.3 术后反应
对术中未填油纱者术后第二天复查即见术区有白膜复盖，观察2～3天无出血即可出院，出院时嘱病人半月内不用力擤鼻，如用力擤掉白膜则易造成再出血，半月后鼻腔内白膜样凝集物大多自然脱落滑出鼻腔或轻轻擤鼻即擤出，鼻腔通气渐渐好转，对于术中填塞了油纱条者，病人虽诉鼻及头胀痛但一般能忍受，较之后鼻孔填塞轻松多了。
3 结果
53例病人，有5例术后送回病房，仍时有口中吐血，每次约10ml左右，适当用止血药及镇静药好转，无一例作重新填压，术后观察2～3天无出血出院，出院后每周复查一次，半月左右鼻腔白膜样物脱落，一月后鼻腔通气良好，粘膜光滑。53例病人最短者观察3月，最长者观察半年以上皆未再出血。
4 讨论
鼻衄这一常见症状，临床上经常视保守治疗或鼻腔或鼻后孔填塞仍反复出血者并非少见。传统止血法在额镜反光照明下，因出血较剧，往往出血部位不很明确，不能对出血血管进行有效封闭是反复而严重鼻衄的最常见原因之一。本组严重鼻衄病例在接受鼻内窥镜明视下YAG激光止血时均采用的卡因加足量肾上腺素进行鼻腔粘膜充分收缩麻醉，保证术中出血明显减少，即在基本无出血状态下操作，且麻醉效果好，病人术中无痛苦，能很好地配合术者操作。鼻内窥镜明视下边吸引边寻找出血部位，一般都能准确地找到出血部位，改变了过去寻找出血部位困难，用传统的鼻腔及后鼻孔填塞方法有一定盲目性的困难；YAG激光对生物组织具有热、光、压强和电磁等多方面的生物效应，能被血管内血红蛋白选择性地吸收，迅速导致蛋白质变性、凝固、血管内水份蒸发而封闭血管，且YAG激光器之光纤细，有一定可曲性，光能能准确地到达术者想达到的鼻腔任何部位，且克服了电凝固止血法因漏电而损伤不该损伤的鼻腔粘膜。因而在鼻内窥镜明视下行YAG激光止血，操作简便，止血准确、安全，大大减轻了病人痛苦，为临床治疗严重鼻衄病人提供了有良好效果的手段。
(收稿日期：2000-02-23), 百拇医药
单位：李昌林(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 成都 610041)；陆军(四川省江油市人民医院五官科 江油 621700)；王力红(华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 成都 610041)
关键词：
华西医学000270
[中图分类号]R765.23；R454.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0230-01
1998年6月～1999年6月，在鼻内窥镜明视下，对53例反复而严重的鼻衄病人找到出血部位，继之采用YAG激光凝固治疗，体会到这种治疗手段可成为一种简捷而良好的止血方法，现报导如下。
, http://www.100md.com
1 手术器械
国产鼻内窥镜，直径4mm，0°视角镜为主，辅以30°，70°镜，摄象系统为sony监视器，以及相应的鼻内窥镜手术器械及合适的吸引头。
Nd：YAG激光手术机为成都西南技术物理所激光公司生产的JY—100E型多功能激光医疗机，波长1.06微米，光末端输出功率30w，可调范围5～24w，光斑直径1mm，可耦合粗细不一的单丝石英光导纤维。
2 临床资料和方法
2.1 临床资料
1998年6月～1999年6月先后对53例反复而严重的鼻衄病人进行鼻内窥镜明视下的YAG激光治疗。其中男29例，女24例，年龄19～78岁，出血部位位于鼻咽静脉丛19例，鼻中隔后上部8例，鼻中隔易出血区14例，下鼻甲前中份6例，中鼻甲后端6例；有高血压史7例；53例均有反复鼻出血史，出血量约100～500ml/次；21例行后鼻孔及前鼻孔填塞，48小时后取出鼻腔及后鼻孔油纱及纱球后仍出血不止；除31例血红蛋白偏低，27例血小板偏低外，余各项血常规检查正常。
, 百拇医药
2.2 手术方法
术前30分钟根据不同的病情给于鲁米那钠、阿托品或杜冷丁、氟哌啶醇。
病人取平卧位，头下垫头圈，使头稍抬高，鼻内窥镜明视下应用2%的卡因10～15ml加1∶1000肾上腺素2ml行鼻腔及鼻咽腔粘膜收缩麻醉2次，在第一次收缩麻醉迅速抽出棉片后，即边行鼻内窥镜检查边吸引，大部分能查清出血部位，若遇明显血管搏动性出血，再迅速填上的卡因肾上腺素棉片，继而行第二次收缩麻醉。充分收缩麻醉后，鼻内窥镜下清除鼻腔血凝块及分泌物，再仔细寻找出血部位，确定出血部位后，于出血点周围用YAG激光导光纤维末端对准行环形凝固治疗，封闭出血点周围血管，注意光纤头接近而不触及粘膜，一般凝固到粘膜变白为度，继之对准出血点凝固治疗，此时如遇明显出血，可边吸引边凝固，反复多次凝固，致有焦痂附着不再出血为止。治疗时YAG激光功率一般调在5～12W左右，每次凝固时间1～3秒钟。治疗结束后，一般不再行鼻腔及后鼻孔填塞，但对于术中有明显血管性出血的病人，特别是鼻咽静脉丛出血的病人，为预防术后出血，需行鼻腔填塞，其方法是取长油纱条一根，一端用7号丝线两端中点固定，继而填固定端油纱头于鼻腔内直达鼻后孔，逐渐填紧鼻腔，填塞油纱时，注意请助手牵住固定线两端，并保持一定张力，填好后复查口咽部，看油纱是否进入口咽部及咽后壁是否有血液下流现象，如仍有出血，应拔除油纱重填，如纱条下滑口咽部，则收紧固定丝线。填妥后，剪去鼻外多余油纱，用一干纱球固定于鼻前孔外，收紧两端丝线固定于干纱球上。再次复查口咽部，如无纱条下滑到口咽部及无血液下流，手术结束。经此种填塞术后，无一例行后鼻孔填塞。术后预防性地使用抗生素，48小时后逐渐取出油纱。取完油纱后鼻腔内滴入0.5%甲硝唑、清鱼肝油等滴鼻液。
, http://www.100md.com
2.3 术后反应
对术中未填油纱者术后第二天复查即见术区有白膜复盖，观察2～3天无出血即可出院，出院时嘱病人半月内不用力擤鼻，如用力擤掉白膜则易造成再出血，半月后鼻腔内白膜样凝集物大多自然脱落滑出鼻腔或轻轻擤鼻即擤出，鼻腔通气渐渐好转，对于术中填塞了油纱条者，病人虽诉鼻及头胀痛但一般能忍受，较之后鼻孔填塞轻松多了。
3 结果
53例病人，有5例术后送回病房，仍时有口中吐血，每次约10ml左右，适当用止血药及镇静药好转，无一例作重新填压，术后观察2～3天无出血出院，出院后每周复查一次，半月左右鼻腔白膜样物脱落，一月后鼻腔通气良好，粘膜光滑。53例病人最短者观察3月，最长者观察半年以上皆未再出血。
4 讨论
鼻衄这一常见症状，临床上经常视保守治疗或鼻腔或鼻后孔填塞仍反复出血者并非少见。传统止血法在额镜反光照明下，因出血较剧，往往出血部位不很明确，不能对出血血管进行有效封闭是反复而严重鼻衄的最常见原因之一。本组严重鼻衄病例在接受鼻内窥镜明视下YAG激光止血时均采用的卡因加足量肾上腺素进行鼻腔粘膜充分收缩麻醉，保证术中出血明显减少，即在基本无出血状态下操作，且麻醉效果好，病人术中无痛苦，能很好地配合术者操作。鼻内窥镜明视下边吸引边寻找出血部位，一般都能准确地找到出血部位，改变了过去寻找出血部位困难，用传统的鼻腔及后鼻孔填塞方法有一定盲目性的困难；YAG激光对生物组织具有热、光、压强和电磁等多方面的生物效应，能被血管内血红蛋白选择性地吸收，迅速导致蛋白质变性、凝固、血管内水份蒸发而封闭血管，且YAG激光器之光纤细，有一定可曲性，光能能准确地到达术者想达到的鼻腔任何部位，且克服了电凝固止血法因漏电而损伤不该损伤的鼻腔粘膜。因而在鼻内窥镜明视下行YAG激光止血，操作简便，止血准确、安全，大大减轻了病人痛苦，为临床治疗严重鼻衄病人提供了有良好效果的手段。
(收稿日期：2000-02-23), 百拇医药