CT关节造影、常规磁共振成像及磁共振关节造影在诊断复发性肩关节脱位中的作用
作者：郭艾 藤田健司 水野耕作
单位：郭艾(100050 北京友谊医院骨科)；藤田健司 水野耕作(日本神户大学病院整形外科)
关键词：肩关节；关节不稳定性；关节造影术
中华骨科杂志000209
【摘要】目的比较CTA、MRI和MRA在诊断复发性肩关节脱位中关节唇损伤的准确性。方法复习57例复发性肩关节脱位或亚脱位患者的CTA、MRI和MRA片。其中,男42例，女15例;年龄13～63岁,平均26岁;左34例，右23例;前脱位52例，后脱位5例。经关节镜和开放修补手术证实，其中52例发生关节囊-唇复合体损伤。结果CTA、MRI、MRA的阳性诊断率分别为89%(47/52)、82%(14/17)和90%(31/35)。经t检验，CTA与MRI、MRA与MRI之间P<0.05,CTA与MRA之间P>0.05。结论CTA仍是目前诊断复发性肩关节脱位中盂唇损伤的最好方法之一。CTA和MRA结合能提高诊断准确率。
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The diagnostic value of CTA, MRI, MRA in recurrent glenohumeral instability
GUO Ai, FUJITA Kenji, MIZUNO Kosaku.
(Department of Orthopaedic Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050,China)
【 Abstract】 Objective To determine the sensitivity of CT arthrography (CTA), MR imaging (MRI)and MR arthrography (MRA) in the detecting of glenoid labral lesions. Methods Fifty seven shoulders with recurrent dislocation or subluxation were studied.52 patients underwent CTA;19 underwent MRI and 38 underwent MRA. All patients had Arthroscopic examination or open surgery. Results A labral lesion was detected on CTA in 89% (47/52), on MRI in 82% (14/17),and MRA in 90% (31/35).Conclusion In comparion with the MRI findings both CTA and MRA demonstrated labral lesions with a better sensitivity.
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【 Key words】 Shoulder joint;Joint instability;Arthrography
多年来，CT关节造影(CTA)在肩关节不稳的诊断中起着重要的作用，随着核磁(MRI)技术的不断完善及造影技术在MRI检查中的应用(MRA)，究竟哪种方法更加准确、可靠，一直是一个有争论的问题。本文通过比较CTA、MRI及MRA对复发性肩关节脱位中关节囊-盂唇复合体损伤的诊断情况，了解各种诊断方法的准确性、特异性，希望能够帮助临床医生选择最佳的影像学检查方法。
材料与方法
总结日本神户大学病院整形外科57例复发性肩关节脱位或亚脱位的住院患者，男42例，女15例；年龄13～63岁,平均26岁。左34例，右23例，前脱位52例，后脱位5例。所有患者均进行了CTA检查，19例行MRI检查，38例行MRA检查。各项检查结果与关节镜或开放手术发现进行比较。
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关节造影采用碘、空气双重对比造影，肩关节穿刺采用标准前入路，透视下7号腰穿针进入关节腔。1%利多卡因1 ml，Iotroran(Isovist,Nihon,Schering)1 ml(碘浓度为300 mg/ml)和13ml过滤空气缓慢注入关节腔。造影剂注入后，CTA或MRA检查前，不活动肩关节。
CT检查时，患者仰卧位，上肢轻度内旋，扫描平面垂直于肱骨干，扫描层厚为2mm,图像通过软组织窗获得(窗宽400～700Hu，窗水平为50～80Hu)。
MRI或MRA检查时，患者体位与CT相同，检查平面只需要轴位像，即上肢位于中立位,扫描平面垂直于肱骨干，扫描平面包括肩峰下方至肩胛盂的下方，扫描层厚4mm,扫描间隙1mm，机器场强为1.0T，传统型，采用体线圈，影像包括T1和T2加权像。
将数据输入Systat软件包，应用t检验进行统计学处理。
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结果
关节囊-盂唇复合体损伤的表现为盂唇磨损、撕裂、移位、缺失(图1)。关节盂唇的损伤在CTA表现为低密度的软组织影，在关节盂附着处断裂和消失并常伴有小的撕脱骨折块(图2)。在MRI上，脂肪、松质骨为高强度信号，肌肉为中等强度信号，肌腱、关节盂唇、皮质骨为低强度信号，关节盂软骨在T1加权像为中等强度信号，T2加权像为低强度信号。关节盂唇损伤表现为关节盂唇与关节盂缘之间信号强度增加、三角形变钝及关节盂唇的完全消失、移位或钙化(图3)。在MRA检查中，除与MRI相同的表现外，对比度更加强烈并可见到造影剂通过损伤处渗漏至盂唇与透明软骨之间(图4～6)。
同时，将三种检查对于骨损伤的辨别也进行了比较。
经关节镜或开放手术证实，57例肩关节不稳患者中，发生关节囊-唇复合体损伤者52例，5例仅为关节囊松弛，伴有骨性损伤者13例。52例阳性患者中，除全部行CTA检查外，17例行MRI检查，35例行MRA检查。CTA诊断出52例中的47例，MRI诊断出17例中的14例，MRA诊断出35例中的31例。CTA、MRI、MRA诊断关节囊-盂唇复合体损伤的阳性准确率分别为89%(47/52)、82%(14/17)和90%(31/35)(表1)。CTA与MRI(P<0.05)、MRI与MRA(P<0.05)之间差异有显著性意义，而CTA与MRA(P>0.05)之间差异无显著性意义。5例关节囊-盂唇正常病例中，5例均行CTA检查，其中有2例行MRI检查，3例行MRA检查，3项检查中各有1例被诊断为假阳性。13例伴有骨性损伤中，行MRI检查者5例，MRA检查者8例，CTA全部诊断正确，MRI诊断出5例中的2例，MRA诊断出8例中的2例。
, 百拇医药
表1 CTA、MRI、MRA的阳性诊断率比较 类别
总数
阳性数
阳性率(%)
P值
CTA
52
47
89
<0.05
MRI
17
14
, 百拇医药
82
<0.05
MRA
35
31
90
>0.05
讨论
自1981年出现双重对比造影后,CT被推荐应用于肩关节稳定机制中最重要的关节囊-盂唇复合体检查以来[1]，CTA被认为是诊断关节囊-盂唇复合体损伤的最简单而理想的方法[2,3]。MRI技术的发展，特别是1987年Hajek等[4]用造影后核磁(MRA)技术描述肩关节内结构异常的报告发表后，许多作者[5-7]认为MRA与CTA相比，有更高的敏感性和特异性。
, 百拇医药
图1 前关节盂唇操作分类示意图 图2 CT片示肩关节盂唇撕脱损伤伴有钙化 图3 T2加权片上，前唇线形损伤，信号强度增加(大箭头)，低信号不均匀为骨性损伤(两小箭头) 图4 T2加权片上，曲箭头示肱骨头前内侧的不连续性为Bankart骨性损伤，小箭头处信号增强，表示盂唇损伤后液体渗透，黑箭头处低密度影为骨折块，高密度影为损伤间隙液体渗漏 图5 T1加权片示后侧盂唇损伤撕脱，连同后侧关节囊一起发生钙化，信号增强 图6 盂肱韧带从肱骨附着处撕脱(大箭头)及盂唇钙化、磨损(小箭头)
肩关节不稳中最常见的为复发性前脱位或半脱位，而后脱位仅为2%～4%，我们这一组患者中有5例为8.5%。复发性肩关节脱位的病理变化包括关节囊的松弛、肱骨头的骨性改变(如Hill-Sach损伤)和盂唇的损害。其中盂唇损伤(包括关节盂的撕脱骨折)是最重要的病理基础，同时盂唇损伤的部位和范围的大小直接影响到手术方式和方法，因此我们以CTA、MRI和MRA诊断盂唇的损害为比较的根据。与肱骨头骨折不同，肩胛盂的骨折在病理基础上通常是与盂唇联系在一起的，故我们也进行了相应的研究。肩胛盂撕脱骨折的部位和大小与手术修复有一定的关系，因此我们把关节盂的骨性损伤也作为研究的参数之一。
, 百拇医药
我们所研究的患者中，临床症状明显，都需经过手术治疗，故损害均较重。因此，我们的各项检查的阳性诊断率也相对较高。我们的结果显示MRI的阳性准确率(82%)要低于CTA(89%)和MRA(90%)，而CTA与MRA则基本一样。5例无关节囊-盂唇复合体损伤患者中，CTA诊断出4例；而行MRI检查的2例阴性病例中，1例诊断为阴性；3例行MRA检查的阴性病例中，2例诊断为阴性。所以CTA与MRI和MRA相比，有更好的特异性。另外，CT对骨损伤有非常高的准确性和特异性。我们的研究中，13例关节盂撕脱骨折，CTA全部诊断出来，而MRI和MRA则分别诊断出5例和8例中的2例。我们认为CTA目前仍是诊断复发性关节脱位的病理损害的最好的方法之一，特别适用于基层医院。MRI对关节盂唇损伤的阳性诊断率较低，且各种报道结果不一，主要是正常关节盂唇在MRI显示出不同的外形和信号强度的变化。虽然单纯的关节造影对诊断关节盂唇损伤意义不大，但能增加CT和MRI诊断关节盂唇损伤的敏感性和特异性，除非患者对造影剂过敏，否则我们不主张单纯行MRI检查，而CTA和MRA联合检查可以提高诊断的准确率。
, 百拇医药
各项检查对于肩关节前方不稳定或后方不稳定的诊断准确性是不一样的，前方不稳定的敏感性更高一些。我们的研究中有5例后方不稳定者。其中又有2例有关节盂唇的损伤，另外3例仅有关节囊松弛，无关节盂唇的病理变化。由于病例较少，对于肩关节后方不稳定的诊断情况未作单独分析。
参 考 文 献
1.Tirman RM, Nelson CL, Timan WS. Arthrography of the shoulder joint. Crit Rev Diagn Imag,1992,17:19- 76.
2.Singson RD, Feldman F, Bigliani L.CT arthrographic patterns in recurrent glenohumeral instability.Am J Roentgenol,1987,149:749- 753.
, 百拇医药
3.Wiloon AJ.Computed arthrotomography of glenohumeral instability. Top Magn Reson Imaging,Spring,1994， 2:139- 146.
4.Hajek PC, Baker LL, Sartoris DJ, et al. MR arthrography: anatomic pathologic investigation. Radiology,1987,163:141- 147.
5.Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, et al. Glenoid labral tears: prospective evaluation with MRI imaging, MR arthrography, and CT arthrography. Am J Roentgenol,1993,161:1229- 1235.
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6.Sano H, Kato Y, Haga K, et al. Magnetic resonance arthrography in the assessment of anterior instability of the shoulder: comparison with double contrast computed tomography arthrography.J Shoulder Elbow Surg,1996,5:280- 285.
7.Bachmann G, Bauer T, Jurgensen I, et al. The diagnostic accuracy and therapeutic relevance of CT arthrography and MR arthrography of the shoulder. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1998,168:149- 156.
1999-08-12, 百拇医药
单位：郭艾(100050 北京友谊医院骨科)；藤田健司 水野耕作(日本神户大学病院整形外科)
关键词：肩关节；关节不稳定性；关节造影术
中华骨科杂志000209
【摘要】目的比较CTA、MRI和MRA在诊断复发性肩关节脱位中关节唇损伤的准确性。方法复习57例复发性肩关节脱位或亚脱位患者的CTA、MRI和MRA片。其中,男42例，女15例;年龄13～63岁,平均26岁;左34例，右23例;前脱位52例，后脱位5例。经关节镜和开放修补手术证实，其中52例发生关节囊-唇复合体损伤。结果CTA、MRI、MRA的阳性诊断率分别为89%(47/52)、82%(14/17)和90%(31/35)。经t检验，CTA与MRI、MRA与MRI之间P<0.05,CTA与MRA之间P>0.05。结论CTA仍是目前诊断复发性肩关节脱位中盂唇损伤的最好方法之一。CTA和MRA结合能提高诊断准确率。
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The diagnostic value of CTA, MRI, MRA in recurrent glenohumeral instability
GUO Ai, FUJITA Kenji, MIZUNO Kosaku.
(Department of Orthopaedic Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050,China)
【 Abstract】 Objective To determine the sensitivity of CT arthrography (CTA), MR imaging (MRI)and MR arthrography (MRA) in the detecting of glenoid labral lesions. Methods Fifty seven shoulders with recurrent dislocation or subluxation were studied.52 patients underwent CTA;19 underwent MRI and 38 underwent MRA. All patients had Arthroscopic examination or open surgery. Results A labral lesion was detected on CTA in 89% (47/52), on MRI in 82% (14/17),and MRA in 90% (31/35).Conclusion In comparion with the MRI findings both CTA and MRA demonstrated labral lesions with a better sensitivity.
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【 Key words】 Shoulder joint;Joint instability;Arthrography
多年来，CT关节造影(CTA)在肩关节不稳的诊断中起着重要的作用，随着核磁(MRI)技术的不断完善及造影技术在MRI检查中的应用(MRA)，究竟哪种方法更加准确、可靠，一直是一个有争论的问题。本文通过比较CTA、MRI及MRA对复发性肩关节脱位中关节囊-盂唇复合体损伤的诊断情况，了解各种诊断方法的准确性、特异性，希望能够帮助临床医生选择最佳的影像学检查方法。
材料与方法
总结日本神户大学病院整形外科57例复发性肩关节脱位或亚脱位的住院患者，男42例，女15例；年龄13～63岁,平均26岁。左34例，右23例，前脱位52例，后脱位5例。所有患者均进行了CTA检查，19例行MRI检查，38例行MRA检查。各项检查结果与关节镜或开放手术发现进行比较。
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关节造影采用碘、空气双重对比造影，肩关节穿刺采用标准前入路，透视下7号腰穿针进入关节腔。1%利多卡因1 ml，Iotroran(Isovist,Nihon,Schering)1 ml(碘浓度为300 mg/ml)和13ml过滤空气缓慢注入关节腔。造影剂注入后，CTA或MRA检查前，不活动肩关节。
CT检查时，患者仰卧位，上肢轻度内旋，扫描平面垂直于肱骨干，扫描层厚为2mm,图像通过软组织窗获得(窗宽400～700Hu，窗水平为50～80Hu)。
MRI或MRA检查时，患者体位与CT相同，检查平面只需要轴位像，即上肢位于中立位,扫描平面垂直于肱骨干，扫描平面包括肩峰下方至肩胛盂的下方，扫描层厚4mm,扫描间隙1mm，机器场强为1.0T，传统型，采用体线圈，影像包括T1和T2加权像。
将数据输入Systat软件包，应用t检验进行统计学处理。
, http://www.100md.com
结果
关节囊-盂唇复合体损伤的表现为盂唇磨损、撕裂、移位、缺失(图1)。关节盂唇的损伤在CTA表现为低密度的软组织影，在关节盂附着处断裂和消失并常伴有小的撕脱骨折块(图2)。在MRI上，脂肪、松质骨为高强度信号，肌肉为中等强度信号，肌腱、关节盂唇、皮质骨为低强度信号，关节盂软骨在T1加权像为中等强度信号，T2加权像为低强度信号。关节盂唇损伤表现为关节盂唇与关节盂缘之间信号强度增加、三角形变钝及关节盂唇的完全消失、移位或钙化(图3)。在MRA检查中，除与MRI相同的表现外，对比度更加强烈并可见到造影剂通过损伤处渗漏至盂唇与透明软骨之间(图4～6)。
同时，将三种检查对于骨损伤的辨别也进行了比较。
经关节镜或开放手术证实，57例肩关节不稳患者中，发生关节囊-唇复合体损伤者52例，5例仅为关节囊松弛，伴有骨性损伤者13例。52例阳性患者中，除全部行CTA检查外，17例行MRI检查，35例行MRA检查。CTA诊断出52例中的47例，MRI诊断出17例中的14例，MRA诊断出35例中的31例。CTA、MRI、MRA诊断关节囊-盂唇复合体损伤的阳性准确率分别为89%(47/52)、82%(14/17)和90%(31/35)(表1)。CTA与MRI(P<0.05)、MRI与MRA(P<0.05)之间差异有显著性意义，而CTA与MRA(P>0.05)之间差异无显著性意义。5例关节囊-盂唇正常病例中，5例均行CTA检查，其中有2例行MRI检查，3例行MRA检查，3项检查中各有1例被诊断为假阳性。13例伴有骨性损伤中，行MRI检查者5例，MRA检查者8例，CTA全部诊断正确，MRI诊断出5例中的2例，MRA诊断出8例中的2例。
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表1 CTA、MRI、MRA的阳性诊断率比较 类别
总数
阳性数
阳性率(%)
P值
CTA
52
47
89
<0.05
MRI
17
14
, 百拇医药
82
<0.05
MRA
35
31
90
>0.05
讨论
自1981年出现双重对比造影后,CT被推荐应用于肩关节稳定机制中最重要的关节囊-盂唇复合体检查以来[1]，CTA被认为是诊断关节囊-盂唇复合体损伤的最简单而理想的方法[2,3]。MRI技术的发展，特别是1987年Hajek等[4]用造影后核磁(MRA)技术描述肩关节内结构异常的报告发表后，许多作者[5-7]认为MRA与CTA相比，有更高的敏感性和特异性。
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图1 前关节盂唇操作分类示意图 图2 CT片示肩关节盂唇撕脱损伤伴有钙化 图3 T2加权片上，前唇线形损伤，信号强度增加(大箭头)，低信号不均匀为骨性损伤(两小箭头) 图4 T2加权片上，曲箭头示肱骨头前内侧的不连续性为Bankart骨性损伤，小箭头处信号增强，表示盂唇损伤后液体渗透，黑箭头处低密度影为骨折块，高密度影为损伤间隙液体渗漏 图5 T1加权片示后侧盂唇损伤撕脱，连同后侧关节囊一起发生钙化，信号增强 图6 盂肱韧带从肱骨附着处撕脱(大箭头)及盂唇钙化、磨损(小箭头)
肩关节不稳中最常见的为复发性前脱位或半脱位，而后脱位仅为2%～4%，我们这一组患者中有5例为8.5%。复发性肩关节脱位的病理变化包括关节囊的松弛、肱骨头的骨性改变(如Hill-Sach损伤)和盂唇的损害。其中盂唇损伤(包括关节盂的撕脱骨折)是最重要的病理基础，同时盂唇损伤的部位和范围的大小直接影响到手术方式和方法，因此我们以CTA、MRI和MRA诊断盂唇的损害为比较的根据。与肱骨头骨折不同，肩胛盂的骨折在病理基础上通常是与盂唇联系在一起的，故我们也进行了相应的研究。肩胛盂撕脱骨折的部位和大小与手术修复有一定的关系，因此我们把关节盂的骨性损伤也作为研究的参数之一。
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我们所研究的患者中，临床症状明显，都需经过手术治疗，故损害均较重。因此，我们的各项检查的阳性诊断率也相对较高。我们的结果显示MRI的阳性准确率(82%)要低于CTA(89%)和MRA(90%)，而CTA与MRA则基本一样。5例无关节囊-盂唇复合体损伤患者中，CTA诊断出4例；而行MRI检查的2例阴性病例中，1例诊断为阴性；3例行MRA检查的阴性病例中，2例诊断为阴性。所以CTA与MRI和MRA相比，有更好的特异性。另外，CT对骨损伤有非常高的准确性和特异性。我们的研究中，13例关节盂撕脱骨折，CTA全部诊断出来，而MRI和MRA则分别诊断出5例和8例中的2例。我们认为CTA目前仍是诊断复发性关节脱位的病理损害的最好的方法之一，特别适用于基层医院。MRI对关节盂唇损伤的阳性诊断率较低，且各种报道结果不一，主要是正常关节盂唇在MRI显示出不同的外形和信号强度的变化。虽然单纯的关节造影对诊断关节盂唇损伤意义不大，但能增加CT和MRI诊断关节盂唇损伤的敏感性和特异性，除非患者对造影剂过敏，否则我们不主张单纯行MRI检查，而CTA和MRA联合检查可以提高诊断的准确率。
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各项检查对于肩关节前方不稳定或后方不稳定的诊断准确性是不一样的，前方不稳定的敏感性更高一些。我们的研究中有5例后方不稳定者。其中又有2例有关节盂唇的损伤，另外3例仅有关节囊松弛，无关节盂唇的病理变化。由于病例较少，对于肩关节后方不稳定的诊断情况未作单独分析。
参 考 文 献
1.Tirman RM, Nelson CL, Timan WS. Arthrography of the shoulder joint. Crit Rev Diagn Imag,1992,17:19- 76.
2.Singson RD, Feldman F, Bigliani L.CT arthrographic patterns in recurrent glenohumeral instability.Am J Roentgenol,1987,149:749- 753.
, 百拇医药
3.Wiloon AJ.Computed arthrotomography of glenohumeral instability. Top Magn Reson Imaging,Spring,1994， 2:139- 146.
4.Hajek PC, Baker LL, Sartoris DJ, et al. MR arthrography: anatomic pathologic investigation. Radiology,1987,163:141- 147.
5.Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, et al. Glenoid labral tears: prospective evaluation with MRI imaging, MR arthrography, and CT arthrography. Am J Roentgenol,1993,161:1229- 1235.
, http://www.100md.com
6.Sano H, Kato Y, Haga K, et al. Magnetic resonance arthrography in the assessment of anterior instability of the shoulder: comparison with double contrast computed tomography arthrography.J Shoulder Elbow Surg,1996,5:280- 285.
7.Bachmann G, Bauer T, Jurgensen I, et al. The diagnostic accuracy and therapeutic relevance of CT arthrography and MR arthrography of the shoulder. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1998,168:149- 156.
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