小腿三头肌神经肌支的终支切断术之应用解剖
作者：武钢 徐达传
单位：徐达传(510515 广州，第一军医大学临床解剖学研究所；武钢(第一军医大学附属南方医院急诊部)
关键词：脑性瘫痪；肌痉挛；胫神经；解剖
中华骨科杂志000207
【摘要】目的为临床行肌门处选择性神经终支切断术，解除肌痉挛，提供形态学依据。方法将至比目鱼肌近侧、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头的神经肌支及其在肌门处的终支解剖分离，观察各终支的形态及分布。结果神经发出终支较血管分支早。比目鱼肌近侧神经肌支85%为1支,分为2～6支终支，以2支终支最多见；腓肠肌内侧头神经肌支85%为1支，终支为3支者占95%，在肌门处发终支者占75%；腓肠肌外侧头神经肌支为1支，95%分为3支终支，在肌门处分为终支者占80%。结论小腿三头肌的神经肌支，一般在肌门处发终支。各肌支的终支数目较恒定。小腿三头肌各肌门位置相对集中。模拟手术每侧可在同一切口内完成。
, 百拇医药
Anatomical observation on nerve branches and nerve ending branches from triceps muscle of calf
WU Gang，XU Dachuan.
(Institute of Clinical Anatomy, The First Military Medical University, Guangzhou 510515,China)
【 Abstract】 Objective To provide basic applicable anatomy for clinical practical procedures of partial nerve fiber rhizotomy around muscle portals of entry. Methods Nerve muscular branches and endings at the proximal aspect of the soleus muscle and the medial and lateral heads of the gastrocnemius muscle were dissected. Macromicroscopic anatomical observation and measurement were made on each nerve muscular branches and nerve ending branches. Results End nerve branch was formed earlier than vascular branches.The soleus muscle have 2- 6 end branches, but majority of them have 2 ending branches. 85% of the medial head of the gastrocnemius muscle have a single branch and 95% have 3 ending branches. 75% of the ending branches are sent out from the portals of entry of the nerve to the muscle.The lateral head of the gastrocnemius has a single branch and 95% have 3 ending branches; and 80% of them appeared at the portals of entry to the muscle. Conclusion The muscular nerve branch of the triceps of the calf usually sends out its end branch at the portal of entry to the muscle; the number of ending branches in each muscle bellies is relatively constant. The positions of muscle portal of entries in triceps muscle of calf are relatively close to each other. Imitative operation can be performed on each side with the same incision.
, 百拇医药
【Key words】Cerebral palsy； Muscle spasticity； Tibial nerve； Dissection
痉挛性脑瘫中，部分患者需靠痉挛的股四头肌维持站立和行走，单纯性小腿三头肌痉挛，马蹄足畸形等不宜行选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)[1,2]。作者在小腿三头肌各肌门处，对神经肌支及终支进行解剖学观察。从临床解剖的角度，阐明在该部位行选择性神经切断术治疗痉挛性脑瘫的可行性。为不宜做SPR的患者采用新的治疗方法提供解剖基础。
材料与方法
采用经甲醛防腐固定，动脉灌注红色乳胶的成人尸体下肢标本42侧(男26侧,女16侧)。其中40侧标本，将至比目鱼肌近侧、腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头的神经肌支,及其在肌门处的终支仔细解剖分离，神经修洁。显露肌支的各终支，观察各终支的形态及分布。用游标卡尺(精确度0.02mm)，直尺(精确度1mm)，圆规和量角器，以股骨内上髁水平为标志点，对各神经肌支及其终支的位置、粗细和长度进行测量。测出至肌门的距离，以便确定各肌肌门的体表位置。在放大10倍的手术显微镜下用显微手术器械在肌门处分离终支，并沿终支向肌支近侧分离，观察可分离长度。各结果用计算机社会科学统计软件包(statistical package for the social science)处理。另1具女尸下肢(2侧)在窝下方做皮肤纵切口，至各肌门处。模拟神经肌支的终支选择性切断手术操作过程，观察手术操作的可行性。
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结果
小腿三头肌各神经肌支全部起自胫神经。以股骨内髁水平为标志点，各肌支的起点在标志点上1.5cm至标志点下3.2cm之间。各肌支从标志点到肌门，肌支起点到肌门的距离(表1)；各肌支起始处的宽度、厚度(表2)；各肌神经终支测量结果(表3)。
表1 各肌支起始处及肌门位置测量结果(
±s,cm) 肌支名称
标志点至肌门
肌支起点至肌门
比目鱼肌近支
4.7±1.0
4.8±1.1
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腓肠肌内侧头支
2.3±0.5
2.6±0.5
腓肠肌外侧头支
2.0±0.4
2.2±0.4
表2 各肌支起始处宽、厚度(±s) 肌支名称
肌支数
长度(cm)
宽度(mm)
厚度(mm)
, 百拇医药
比目鱼肌近支
1.4±0.4
4.3±0.6
2.7±0.5
1.5±0.5
腓肠肌内侧头支
1.1±0.3
2.5±0.5
2.7±0.6
1.5±0.4
腓肠肌外侧头支
1.0
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2.2±0.4
2.4±0.6
1.2±0.2
表3 小腿三头肌神经终支测量结果(±s) 肌支名称
终支数
宽度(mm)
厚度(mm)
比目鱼肌近支
3.0±1.0
1.6±0.6
1.1±0.3
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腓肠肌内侧头支
3.1±0.2
1.5±0.5
0.8±0.2
腓肠肌外侧头支
3.0±0.2
1.4±0.4
0.8±0.2
各肌支起始后与腘动脉发出的血管伴行。在肌支发出水平的上方，动静脉位于胫神经内侧，渐斜向外下方,至肌支发出段血管位于胫神经深面，近腓肠肌外侧头肌门时行于胫神经外侧。
一、比目鱼肌近侧神经肌支
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比目鱼肌近侧神经支的起点多数在标志点以下或标志点平面。有17.5%在标志点以上发出，但均在1.0cm以内。肌支数为1～2支，1支者占85%(34侧)。有25%(10侧)与腓肠肌外侧头神经肌支共干起始。走行在腓肠肌内、外侧头深面，血管、胫神经干、跖肌浅层，介于腓肠内侧皮神经与腓肠肌外侧头神经肌支之间。肌支为1支者与伴行血管自肌内上缘处入肌。肌支在分为终支之前即可见明显的分离趋势，肌支成较宽的扁圆形，沿神经支有1～2个纵行间沟。纵行间沟一直延续到分为终支时，且越到终支时越深，直至完全分离成终支(图1)。终支有2～6支，以2～3支最多见。终支在肌外长度(1.3±0.5)cm。沿终支向近侧分离可达肌支起始处。以本组13例26侧分为2支终支者，比较该两支的宽、厚度：较粗的一支平均宽度(2.0±0.6)mm，厚度(1.1±0.3)mm。较细的一支平均宽度(1.6±0.3)mm，厚度(1.0±0.2)mm。经t检验宽度之间差异有显著性意义(P<0.05)。厚度之间差异无显著性意义(P>0.05)。
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图1 比目鱼肌近侧肌门、神经肌支及终支
二、腓肠肌内侧头神经肌支
腓肠肌内侧头神经肌支有1～2支，以1支者最多见，占85%，有5侧与腓肠内侧皮神经共干起始。肌支发出点大都平标志点或在其以上，两者均为18例，各占45%。仅有10%在标志点以下发出。神经肌支走行在血管的浅层，神经在入肌时比血管发出分支较早。肌支在肌门处发出终支者较多，在肌门外发出终支的有5例(10侧)。终支肌外长0.5～2.1cm。神经在肌上段外侧缘与血管伴行入肌。终支为3支者占95%。在肌门,3支终支有1支进入肌外侧亚部。另2支走行于外、中、内侧亚部形成的肌间隙内，并向该三个部分肌质发出细小分支。沿神经终支向肌支近侧分离可达肌支起始处。3支终支起始处均呈略扁圆形，神经和伴行血管有交叉现象(图2)。
图2 腓肠肌内侧头肌门、神经肌支及终支
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3支终支宽度均值为：外侧支(1.7±0.5)mm,中间支(1.3±0.4)mm，内侧支(1.5±0.5)mm，方差分析q检验(Student-new man-keul法)，外侧支与中间支比较差异有显著性意义(P<0.05)。
三、腓肠肌外侧头神经肌支
腓肠肌外侧头神经肌支在胫神经上的起始点大部分和内侧头肌支在同一水平。肌支数全部为1支。有25%与比目鱼肌近侧神经肌支共干，未见与其他神经肌支共干。行于胫神经干的后外侧，在伴行血管的浅面。在肌上部内缘或内缘深面入肌。本组仅有1具标本(2侧)在肌门内分为4支终支者，其余均较为恒定的分为3支终支。分终支的部位可在肌外、肌门或肌内(图3)。以肌门处分支最多，占80%，于肌外和肌内分支的各占10%。
图3 腓肠肌外侧头肌门、神经肌支及终支
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本组38侧分为3支的终支，对三支之间宽度、厚度进行比较。平均宽度：内侧支(1.4±0.4)mm，中间支(1.0±0.4)mm，外侧支(1.6±0.5)mm。经方差分析(one-way-AVOVA)q检验(Student-new man-keul法)：内侧支与中间支，外侧支与中间支之间宽度差异有显著性意义(P>0.05)。三者间厚度经F检验各组间差异无显著性意义。
讨论
一、设计椎管外选择性神经切断术治疗脑瘫下肢痉挛的意义
鉴于目前痉挛性脑瘫的治疗现状，根据SPR治疗脑瘫解痉的原理，在新的解剖部位探索痉挛性脑瘫的治疗方法，对于治疗手段的改善特别是针对于减少创伤又能解除痉挛显得尤为重要。顾玉东等[3]在对臂丛解剖研究的基础上，根据治疗臂丛神经损伤，切取应用C7神经根后臂丛之间相互代偿的机能解剖原理，于1997年应用C8神经根切断治疗上肢脑瘫。同时，张长青等[4]对自臂丛根部切断单根神经根治疗上肢痉挛性脑瘫进行了基础研究，并指出在腰骶丛也应存在与臂丛相同的代偿机制，提出将对该部做解剖及基础实验研究。宁志杰等[5]设计了选择性周围神经束切断术(selective peripherial nerve tract neurotomy)初步观察有一定疗效。刘小林等[6]对该解剖部位术式设计进行了实验研究。选择切除含Ⅰa类传入纤维较多的神经束，以达到解除痉挛的目的。Philipple等[7]通过对肩痉挛起重要作用的胸大肌、大圆肌支配神经的解剖学研究，对临床5例患者进行选择性臂丛神经侧支切断，患者肩关节的活动度明显增加,痉挛消失，功能改善。本课题还通过组织化学鉴别和抽样计量，显示人腓肠肌内、外侧头各神经终支内Ⅰa类传入神经纤维的含量，均有显著性差异。并经动物电生理实验检测各神经终支H波大小，亦显示有显著性意义(另文发表)。因此，在临床应用时可根据H反射选择Ⅰa类传入神经纤维含量高的神经终支加以切断,使得小腿三头肌痉挛解除并保留一定的张力和肌力。
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二、手术适应证
在治疗痉挛性脑瘫手术方式中，近年国内外推广最快的是SPR。该术式一般选择智商较高，痉挛为主，尤其以下肢为主的痉挛性脑瘫。目的是为了减轻或消除痉挛，改善步态，方便日常护理。但是，由于SPR手术风险大，破坏范围广，脊柱不稳、下肢广泛肌力低下等近中期并发症较多。所以对于需要靠痉挛的股四头肌维持站立和行走的脑瘫患儿，单纯性小腿三头肌痉挛，马蹄足畸形等患者不宜行SPR[1,2]。本术式适用于上述不宜行SPR的患者。对于已有部分肌肉挛缩畸形的患者，如马蹄足畸形等还可配合传统的矫形手术同时进行，既解除肌肉痉挛保留一定的肌力，同时也矫正了肢体畸形。
术中根据解剖学特征，在肌门处游离出神经肌支和终支。用神经肌电仪的电极钩着神经终支，用弱电流刺激诱发H反射。由于H反射是Ⅰa类传入神经纤维的特异性反射，在相同的刺激条件下，H波波幅的平均值反映该神经支内被兴奋的Ⅰa类传入神经纤维的电活动的集合。所以，根据各神经终支的H反射其H波波幅的大小，选择波幅值大、Ⅰa类传入神经纤维含量多的神经终支切除。以达到解除痉挛、保留部分肌力和张力的目的。同时手术创伤小，手术操作简单。
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三、小腿三头肌各神经肌支及终支的解剖要点
(一)小腿三头肌各肌门的体表定位：根据解剖学测量结果，腓肠肌内、外侧头肌门距标志点(股骨内上髁水平)平均长度分别为2.3cm和2.0cm。比目鱼肌近支入肌门处距标志点平均为4.7cm。各肌肌门在标志点以下2～5cm范围内，紧贴腘窝中线两侧。
(二)神经终支分支特点：比目鱼肌近侧神经肌支一般在肌门处发出终支。肌支大部分不与动脉伴行，入肌点在内上缘稍靠后侧。在入肌处结缔组织间隙稍加分离，即可见各主要神经终支。终支呈扁圆形。该处动脉血管分支水平与终支分支水平大致相同。各终支在肌间隙下行中向两侧发细支。
陶永松等[8]对腓肠肌血管神经束的排列和入肌点的特征描述为：血管和神经的入肌点为一线状沟。动、静脉和神经没有完全被筋膜包成一束，在发起端稍分开，在接近肌端时则逐渐聚集成束。腓肠肌内侧神经支位置浅且居上方，动、静脉多位于深面和下方。血管神经束在窝中线的两侧，在腓肠肌内侧头掩盖下行向下内方。经一段距离后进入肌质。内外侧头特征相似。
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(三)手术入路及术式设计的可行性：在窝中点下方2cm处，向远侧做长4～5cm的切口。经皮肤、皮下、深筋膜层至腓肠肌内、外侧头。在切开筋膜层时注意保护腓肠内、外侧皮神经。紧贴胫神经干两侧可显露腓肠肌内、外侧头神经肌支。近肌门裂隙处血管神经汇合。在该处稍加分离可充分暴露各神经终支。沿内、外侧头之间间隙，将肌肉向两侧稍推开，可见与胫神经干平行下降的比目鱼肌的近侧神经肌支，在肌门处可分离出神经终支。因各肌的神经终支向近、远侧均可分离较长距离，故可向两端各游离一段距离，选择性部分切除。由于小腿三头肌终支神经入肌的解剖部位恒定且相邻近，故在窝下方做一小切口即可完成选择性神经终支切断术。
基金项目：广东省自然科学基金资助项目(960332)
参 考 文 献
1.Edited by Helene M， Cole MD,Senior E. Diagnostic and therapeutic technology assessment (DATTA). JAMA, 1990,264:2569- 2574.
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2.Abbott R, Forem SL,Johann M.Selective posterior rhizotomy for the treatment of spasticity: a review. Childs Nerv Syst,1989,5:337- 346.
3.顾玉东,蔡佩琴,王涛,等.C8神经根切断治疗上肢脑瘫.中华手外科杂志,1997,13:130-132.
4.张长青,侯春林,匡勇.实验性痉挛性脑瘫的臂丛神经根切断治疗.中华手外科杂志,1997,13:133-135.
5.宁志杰,李贵涛,黄彦杰.小儿痉挛性下肢运动障碍的临床病理分类及手术治疗.中国矫形外科杂志,1997,4:24-25.
6.刘小林,朱家恺,程钢,等.选择性周围神经肌梭传入Ⅰa类纤维切断治疗痉挛性脑瘫的实验研究.中国矫形外科杂志,1997,4:499-500.
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7.Philipple D, Paul F, Aannaik F, et al. Peripheral selective neurotomy of the branchial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients. J Neurosurg,1997,86:648- 653.
8.陶永松,钟世镇.腓肠肌半游离移植代股四头肌的应用解剖学研究.解剖学通报,1981,4:231-235.
收稿日期:1999-06-14, http://www.100md.com
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关键词：脑性瘫痪；肌痉挛；胫神经；解剖
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【摘要】目的为临床行肌门处选择性神经终支切断术，解除肌痉挛，提供形态学依据。方法将至比目鱼肌近侧、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头的神经肌支及其在肌门处的终支解剖分离，观察各终支的形态及分布。结果神经发出终支较血管分支早。比目鱼肌近侧神经肌支85%为1支,分为2～6支终支，以2支终支最多见；腓肠肌内侧头神经肌支85%为1支，终支为3支者占95%，在肌门处发终支者占75%；腓肠肌外侧头神经肌支为1支，95%分为3支终支，在肌门处分为终支者占80%。结论小腿三头肌的神经肌支，一般在肌门处发终支。各肌支的终支数目较恒定。小腿三头肌各肌门位置相对集中。模拟手术每侧可在同一切口内完成。
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Anatomical observation on nerve branches and nerve ending branches from triceps muscle of calf
WU Gang，XU Dachuan.
(Institute of Clinical Anatomy, The First Military Medical University, Guangzhou 510515,China)
【 Abstract】 Objective To provide basic applicable anatomy for clinical practical procedures of partial nerve fiber rhizotomy around muscle portals of entry. Methods Nerve muscular branches and endings at the proximal aspect of the soleus muscle and the medial and lateral heads of the gastrocnemius muscle were dissected. Macromicroscopic anatomical observation and measurement were made on each nerve muscular branches and nerve ending branches. Results End nerve branch was formed earlier than vascular branches.The soleus muscle have 2- 6 end branches, but majority of them have 2 ending branches. 85% of the medial head of the gastrocnemius muscle have a single branch and 95% have 3 ending branches. 75% of the ending branches are sent out from the portals of entry of the nerve to the muscle.The lateral head of the gastrocnemius has a single branch and 95% have 3 ending branches; and 80% of them appeared at the portals of entry to the muscle. Conclusion The muscular nerve branch of the triceps of the calf usually sends out its end branch at the portal of entry to the muscle; the number of ending branches in each muscle bellies is relatively constant. The positions of muscle portal of entries in triceps muscle of calf are relatively close to each other. Imitative operation can be performed on each side with the same incision.
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【Key words】Cerebral palsy； Muscle spasticity； Tibial nerve； Dissection
痉挛性脑瘫中，部分患者需靠痉挛的股四头肌维持站立和行走，单纯性小腿三头肌痉挛，马蹄足畸形等不宜行选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)[1,2]。作者在小腿三头肌各肌门处，对神经肌支及终支进行解剖学观察。从临床解剖的角度，阐明在该部位行选择性神经切断术治疗痉挛性脑瘫的可行性。为不宜做SPR的患者采用新的治疗方法提供解剖基础。
材料与方法
采用经甲醛防腐固定，动脉灌注红色乳胶的成人尸体下肢标本42侧(男26侧,女16侧)。其中40侧标本，将至比目鱼肌近侧、腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头的神经肌支,及其在肌门处的终支仔细解剖分离，神经修洁。显露肌支的各终支，观察各终支的形态及分布。用游标卡尺(精确度0.02mm)，直尺(精确度1mm)，圆规和量角器，以股骨内上髁水平为标志点，对各神经肌支及其终支的位置、粗细和长度进行测量。测出至肌门的距离，以便确定各肌肌门的体表位置。在放大10倍的手术显微镜下用显微手术器械在肌门处分离终支，并沿终支向肌支近侧分离，观察可分离长度。各结果用计算机社会科学统计软件包(statistical package for the social science)处理。另1具女尸下肢(2侧)在窝下方做皮肤纵切口，至各肌门处。模拟神经肌支的终支选择性切断手术操作过程，观察手术操作的可行性。
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结果
小腿三头肌各神经肌支全部起自胫神经。以股骨内髁水平为标志点，各肌支的起点在标志点上1.5cm至标志点下3.2cm之间。各肌支从标志点到肌门，肌支起点到肌门的距离(表1)；各肌支起始处的宽度、厚度(表2)；各肌神经终支测量结果(表3)。
表1 各肌支起始处及肌门位置测量结果(
±s,cm) 肌支名称标志点至肌门
肌支起点至肌门
比目鱼肌近支
4.7±1.0
4.8±1.1
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腓肠肌内侧头支
2.3±0.5
2.6±0.5
腓肠肌外侧头支
2.0±0.4
2.2±0.4
表2 各肌支起始处宽、厚度(
±s) 肌支名称肌支数
长度(cm)
宽度(mm)
厚度(mm)
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比目鱼肌近支
1.4±0.4
4.3±0.6
2.7±0.5
1.5±0.5
腓肠肌内侧头支
1.1±0.3
2.5±0.5
2.7±0.6
1.5±0.4
腓肠肌外侧头支
1.0
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2.2±0.4
2.4±0.6
1.2±0.2
表3 小腿三头肌神经终支测量结果(
±s) 肌支名称终支数
宽度(mm)
厚度(mm)
比目鱼肌近支
3.0±1.0
1.6±0.6
1.1±0.3
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腓肠肌内侧头支
3.1±0.2
1.5±0.5
0.8±0.2
腓肠肌外侧头支
3.0±0.2
1.4±0.4
0.8±0.2
各肌支起始后与腘动脉发出的血管伴行。在肌支发出水平的上方，动静脉位于胫神经内侧，渐斜向外下方,至肌支发出段血管位于胫神经深面，近腓肠肌外侧头肌门时行于胫神经外侧。
一、比目鱼肌近侧神经肌支
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比目鱼肌近侧神经支的起点多数在标志点以下或标志点平面。有17.5%在标志点以上发出，但均在1.0cm以内。肌支数为1～2支，1支者占85%(34侧)。有25%(10侧)与腓肠肌外侧头神经肌支共干起始。走行在腓肠肌内、外侧头深面，血管、胫神经干、跖肌浅层，介于腓肠内侧皮神经与腓肠肌外侧头神经肌支之间。肌支为1支者与伴行血管自肌内上缘处入肌。肌支在分为终支之前即可见明显的分离趋势，肌支成较宽的扁圆形，沿神经支有1～2个纵行间沟。纵行间沟一直延续到分为终支时，且越到终支时越深，直至完全分离成终支(图1)。终支有2～6支，以2～3支最多见。终支在肌外长度(1.3±0.5)cm。沿终支向近侧分离可达肌支起始处。以本组13例26侧分为2支终支者，比较该两支的宽、厚度：较粗的一支平均宽度(2.0±0.6)mm，厚度(1.1±0.3)mm。较细的一支平均宽度(1.6±0.3)mm，厚度(1.0±0.2)mm。经t检验宽度之间差异有显著性意义(P<0.05)。厚度之间差异无显著性意义(P>0.05)。
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图1 比目鱼肌近侧肌门、神经肌支及终支
二、腓肠肌内侧头神经肌支
腓肠肌内侧头神经肌支有1～2支，以1支者最多见，占85%，有5侧与腓肠内侧皮神经共干起始。肌支发出点大都平标志点或在其以上，两者均为18例，各占45%。仅有10%在标志点以下发出。神经肌支走行在血管的浅层，神经在入肌时比血管发出分支较早。肌支在肌门处发出终支者较多，在肌门外发出终支的有5例(10侧)。终支肌外长0.5～2.1cm。神经在肌上段外侧缘与血管伴行入肌。终支为3支者占95%。在肌门,3支终支有1支进入肌外侧亚部。另2支走行于外、中、内侧亚部形成的肌间隙内，并向该三个部分肌质发出细小分支。沿神经终支向肌支近侧分离可达肌支起始处。3支终支起始处均呈略扁圆形，神经和伴行血管有交叉现象(图2)。
图2 腓肠肌内侧头肌门、神经肌支及终支
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3支终支宽度均值为：外侧支(1.7±0.5)mm,中间支(1.3±0.4)mm，内侧支(1.5±0.5)mm，方差分析q检验(Student-new man-keul法)，外侧支与中间支比较差异有显著性意义(P<0.05)。
三、腓肠肌外侧头神经肌支
腓肠肌外侧头神经肌支在胫神经上的起始点大部分和内侧头肌支在同一水平。肌支数全部为1支。有25%与比目鱼肌近侧神经肌支共干，未见与其他神经肌支共干。行于胫神经干的后外侧，在伴行血管的浅面。在肌上部内缘或内缘深面入肌。本组仅有1具标本(2侧)在肌门内分为4支终支者，其余均较为恒定的分为3支终支。分终支的部位可在肌外、肌门或肌内(图3)。以肌门处分支最多，占80%，于肌外和肌内分支的各占10%。
图3 腓肠肌外侧头肌门、神经肌支及终支
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本组38侧分为3支的终支，对三支之间宽度、厚度进行比较。平均宽度：内侧支(1.4±0.4)mm，中间支(1.0±0.4)mm，外侧支(1.6±0.5)mm。经方差分析(one-way-AVOVA)q检验(Student-new man-keul法)：内侧支与中间支，外侧支与中间支之间宽度差异有显著性意义(P>0.05)。三者间厚度经F检验各组间差异无显著性意义。
讨论
一、设计椎管外选择性神经切断术治疗脑瘫下肢痉挛的意义
鉴于目前痉挛性脑瘫的治疗现状，根据SPR治疗脑瘫解痉的原理，在新的解剖部位探索痉挛性脑瘫的治疗方法，对于治疗手段的改善特别是针对于减少创伤又能解除痉挛显得尤为重要。顾玉东等[3]在对臂丛解剖研究的基础上，根据治疗臂丛神经损伤，切取应用C7神经根后臂丛之间相互代偿的机能解剖原理，于1997年应用C8神经根切断治疗上肢脑瘫。同时，张长青等[4]对自臂丛根部切断单根神经根治疗上肢痉挛性脑瘫进行了基础研究，并指出在腰骶丛也应存在与臂丛相同的代偿机制，提出将对该部做解剖及基础实验研究。宁志杰等[5]设计了选择性周围神经束切断术(selective peripherial nerve tract neurotomy)初步观察有一定疗效。刘小林等[6]对该解剖部位术式设计进行了实验研究。选择切除含Ⅰa类传入纤维较多的神经束，以达到解除痉挛的目的。Philipple等[7]通过对肩痉挛起重要作用的胸大肌、大圆肌支配神经的解剖学研究，对临床5例患者进行选择性臂丛神经侧支切断，患者肩关节的活动度明显增加,痉挛消失，功能改善。本课题还通过组织化学鉴别和抽样计量，显示人腓肠肌内、外侧头各神经终支内Ⅰa类传入神经纤维的含量，均有显著性差异。并经动物电生理实验检测各神经终支H波大小，亦显示有显著性意义(另文发表)。因此，在临床应用时可根据H反射选择Ⅰa类传入神经纤维含量高的神经终支加以切断,使得小腿三头肌痉挛解除并保留一定的张力和肌力。
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二、手术适应证
在治疗痉挛性脑瘫手术方式中，近年国内外推广最快的是SPR。该术式一般选择智商较高，痉挛为主，尤其以下肢为主的痉挛性脑瘫。目的是为了减轻或消除痉挛，改善步态，方便日常护理。但是，由于SPR手术风险大，破坏范围广，脊柱不稳、下肢广泛肌力低下等近中期并发症较多。所以对于需要靠痉挛的股四头肌维持站立和行走的脑瘫患儿，单纯性小腿三头肌痉挛，马蹄足畸形等患者不宜行SPR[1,2]。本术式适用于上述不宜行SPR的患者。对于已有部分肌肉挛缩畸形的患者，如马蹄足畸形等还可配合传统的矫形手术同时进行，既解除肌肉痉挛保留一定的肌力，同时也矫正了肢体畸形。
术中根据解剖学特征，在肌门处游离出神经肌支和终支。用神经肌电仪的电极钩着神经终支，用弱电流刺激诱发H反射。由于H反射是Ⅰa类传入神经纤维的特异性反射，在相同的刺激条件下，H波波幅的平均值反映该神经支内被兴奋的Ⅰa类传入神经纤维的电活动的集合。所以，根据各神经终支的H反射其H波波幅的大小，选择波幅值大、Ⅰa类传入神经纤维含量多的神经终支切除。以达到解除痉挛、保留部分肌力和张力的目的。同时手术创伤小，手术操作简单。
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三、小腿三头肌各神经肌支及终支的解剖要点
(一)小腿三头肌各肌门的体表定位：根据解剖学测量结果，腓肠肌内、外侧头肌门距标志点(股骨内上髁水平)平均长度分别为2.3cm和2.0cm。比目鱼肌近支入肌门处距标志点平均为4.7cm。各肌肌门在标志点以下2～5cm范围内，紧贴腘窝中线两侧。
(二)神经终支分支特点：比目鱼肌近侧神经肌支一般在肌门处发出终支。肌支大部分不与动脉伴行，入肌点在内上缘稍靠后侧。在入肌处结缔组织间隙稍加分离，即可见各主要神经终支。终支呈扁圆形。该处动脉血管分支水平与终支分支水平大致相同。各终支在肌间隙下行中向两侧发细支。
陶永松等[8]对腓肠肌血管神经束的排列和入肌点的特征描述为：血管和神经的入肌点为一线状沟。动、静脉和神经没有完全被筋膜包成一束，在发起端稍分开，在接近肌端时则逐渐聚集成束。腓肠肌内侧神经支位置浅且居上方，动、静脉多位于深面和下方。血管神经束在窝中线的两侧，在腓肠肌内侧头掩盖下行向下内方。经一段距离后进入肌质。内外侧头特征相似。
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(三)手术入路及术式设计的可行性：在窝中点下方2cm处，向远侧做长4～5cm的切口。经皮肤、皮下、深筋膜层至腓肠肌内、外侧头。在切开筋膜层时注意保护腓肠内、外侧皮神经。紧贴胫神经干两侧可显露腓肠肌内、外侧头神经肌支。近肌门裂隙处血管神经汇合。在该处稍加分离可充分暴露各神经终支。沿内、外侧头之间间隙，将肌肉向两侧稍推开，可见与胫神经干平行下降的比目鱼肌的近侧神经肌支，在肌门处可分离出神经终支。因各肌的神经终支向近、远侧均可分离较长距离，故可向两端各游离一段距离，选择性部分切除。由于小腿三头肌终支神经入肌的解剖部位恒定且相邻近，故在窝下方做一小切口即可完成选择性神经终支切断术。
基金项目：广东省自然科学基金资助项目(960332)
参 考 文 献
1.Edited by Helene M， Cole MD,Senior E. Diagnostic and therapeutic technology assessment (DATTA). JAMA, 1990,264:2569- 2574.
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2.Abbott R, Forem SL,Johann M.Selective posterior rhizotomy for the treatment of spasticity: a review. Childs Nerv Syst,1989,5:337- 346.
3.顾玉东,蔡佩琴,王涛,等.C8神经根切断治疗上肢脑瘫.中华手外科杂志,1997,13:130-132.
4.张长青,侯春林,匡勇.实验性痉挛性脑瘫的臂丛神经根切断治疗.中华手外科杂志,1997,13:133-135.
5.宁志杰,李贵涛,黄彦杰.小儿痉挛性下肢运动障碍的临床病理分类及手术治疗.中国矫形外科杂志,1997,4:24-25.
6.刘小林,朱家恺,程钢,等.选择性周围神经肌梭传入Ⅰa类纤维切断治疗痉挛性脑瘫的实验研究.中国矫形外科杂志,1997,4:499-500.
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7.Philipple D, Paul F, Aannaik F, et al. Peripheral selective neurotomy of the branchial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients. J Neurosurg,1997,86:648- 653.
8.陶永松,钟世镇.腓肠肌半游离移植代股四头肌的应用解剖学研究.解剖学通报,1981,4:231-235.
收稿日期:1999-06-14, http://www.100md.com