枕颈后外侧入路显露枢椎齿突的应用解剖
作者：罗发明 黄思庆 裴福兴 宋跃明 刘少文
单位：罗发明 裴福兴 宋跃明(610041 成都,华西医科大学附属第一医院骨科)；黄思庆(610041 成都,华西医科大学附属第一医院)；刘少文(华西医科大学人体解剖学教研室)
关键词：齿突尖；外科，手术；解剖
中华骨科杂志000203
【摘要】目的研究显露枢椎齿突的枕颈后外侧入路的应用解剖学并图示。方法解剖并观察了12具尸体的枕颈区；对9具尸体的头颈部进行了冠状、矢状或水平断面的断层解剖学研究。结果(1)皮肤、浅筋膜、封套筋膜(或斜方肌)、头夹肌和头半棘肌可被认为该入路的浅结构。(2)头下斜肌和第二颈神经节为该入路的标志性结构。(3)经寰枢椎侧关节和第二颈神经节及其相连的硬膜囊间显露枢椎齿突，必要时可切除部分寰枕关节；寰椎后弓下缘或枢椎椎板上缘至齿突的水平距离约2cm；(4)术中易于辨认和保护椎动脉。结论枕颈后外侧入路容易显露枢椎齿突，能在直视下保护脊髓，并可同时做枕颈融合或/和寰枢侧关节融合术以稳定脊柱。
, 百拇医药
The clinical anatomy of the postero-lateral approach to dens axis
LUO Faming , HUANG Siqing, PEI Fuxing, et al.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
【 Abstract】 Objective To investigate and figure the clinical anatomy for the postero-lateral approach to the dens axis. Methods The sub-occipital region of 12 cadaver was dissected, and the head and neck of 9 cadavers was sectioned in the coronal, sagittal or transverse planes and observed. Results 1) The skin, superficial fascia, investing fascia (or trapezius), splenius and semispinalis capitis could be encountered as superficial structure in this approach. 2)The inferior obligue muscle and ganglion of the 2nd cervical nerve were the landmark structure in this approach. 3)Dens axis could be exposed easily by dissecting or dividing between the capsule of atlantoaxial joint and the ganglion of the 2nd cervical nerve and its connecting structure namely the bag of dura mater spinalis, if necessary, part of atlanto-occipital joint could also be removed. The distance between dens axis and the inferior brim of posterior arch of atlas or the superior brim of lamina axis is about 2 cms. 4) The vertebral artery can be found easily and protected. Conclusion The postero-lateral approach to dens axis can make the removal operation of the dens simple and safe. The spinal cord can be protected under vision and the instability between the atlas and axis can be treated at the same setting.
, 百拇医药
【Key words】 Odontoid process;Surgical procedures,operative;Dissection
多年来，枢椎齿突切除术多采用经口途径[1,2],因其暴露不充分、易损伤脊髓和易感染等原因而限制了这一途径的应用。鉴于此，我们采用枕颈后外侧入路枢椎齿突切除术获得成功[3-5]。颈后外侧入路为从乳突与枕外隆突间的中点做向下的切口，最后完成枢椎齿突的切除，适用于难复位的寰椎前脱位、颅底凹陷症时齿突过长等病例。有关枕颈区的解剖学资料较多[6-8]，但结合临床应用的资料则较少，为此，我们进行了枕颈后外侧入路显露枢椎齿突的应用解剖研究。
材料与方法
解剖并观察21具尸体，其中枕颈区分层解剖6具(共12侧)，枕寰、寰枢间软结构水平切断并解剖6具，制作头颈断面标本(片厚1～1.2cm)并观察9具(矢状面4具、冠状面3具、水平面2具)。图1和图2为各断面图的切锯示意图。另外，观测骨架20具，观察颅底凹陷症2例和寰椎前脱位2例(其中1例伴先天性枕寰融合)的X线片和MRI片，以充实尸体解剖的研究内容。
, 百拇医药
结果
一、枕颈区的浅层结构
从图3～4可看出如下结构:
1.皮肤，浅筋膜。
2.斜方肌、封套筋膜及胸锁乳突肌，封套筋膜内有枕小神经和淋巴结。
3.头夹肌：肌纤维方向从后下行向外上。
4.头半棘肌：肌纤维方向为纵行。
枕颈后外侧切口时，切开以上各层，即可广泛显露枕骨、寰椎后弓、枢椎椎板和棘突以及三者间的结构(图5)，从这个意义上讲，以上各层可视为浅层结构。
, 百拇医药
图1 枕颈区冠状和矢状断面切据示意图
图2 枕颈区水平断面切锯示意图
二、头下斜肌连于枢椎棘突和寰椎横突，为寰枢关节的旋转运动肌(图4～7)。头下斜肌中部上有即将进入椎管的椎动脉，下有第二颈神经后支即枕大神经(图5)；头下斜肌内侧从后向前有寰枢膜、第二颈神经节和寰枢椎间的椎动脉以及这些结构周围的静脉窦(图6)。可以认为头下斜肌为枕颈区寰枢椎间的标志性结构。
三、枢椎齿突似一“龟头”，矢径略大于横径；根部横径小于体部横径(图8d)。枢椎齿突的横径、矢径和高分别约为1cm，国内已有较详细的测量[7]。齿突尖与寰椎前弓上缘平齐或略高于寰椎前弓。齿突两侧为寰椎侧块，其上外为枕髁(图8d)。如齿突过长，枕髁即位于齿突两侧。枕髁与寰椎上关节面构成寰枕关节，枕髁的外、后为椎动脉绕行；枕髁上与乙状静脉窦毗邻(图8b,8c)。枢椎齿突后缘与枢椎椎板上缘和正常情况下的寰椎后弓的关系可以看作是圆点与圆弧的关系(图3,4)，其“半径”(即水平距离)约为2cm。
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四、寰枢椎间的椎动脉走行于寰枢椎侧关节正外侧，其外为头下斜肌，内为寰枢椎侧关节的关节囊，后有第二颈神经节(图5,7)。穿寰椎横突孔后的椎动脉绕寰枕关节外、后，最后进入椎管(图3，9)。该段椎动脉周围有静脉窦和较多的疏松结缔组织。走行于寰枕关节外侧的椎动脉总是远离骨性结构而位于头下斜肌之上(图9)。绕寰枕关节后的椎动脉行于椎动脉沟内。椎动脉沟的宽度约0.6cm，占半距寰椎后弓的1/3[7]，有2例椎动脉沟不是沟而是管。椎动脉沟段的寰椎后弓的高度约为其余部分的1/2。进入椎管的椎动脉立即穿硬脊膜并被其固定，然后在蛛网膜下腔内行向上前(图8c,9)。
图3平寰椎的水平断面图(下面观) D 枢椎齿突 M 上齿槽(牙齿已拔去) P 咽↑示椎动脉 图4 平枢椎椎弓上缘的水平断面图(上面观) I 头下斜肌 Sm 胸锁乳突肌 Sp 头夹肌 Se 头半棘肌
示斜方肌 虚线示手术入路 图5 左侧枕颈区深层结构解剖图(部分枕骨已切去 a 倾斜45°侧位观 b 侧位观 O 枕髁 S 乙状静脉窦 A 寰椎后弓 I 头下斜肌(前半已切去) R 头大直肌 V 椎动脉示第二颈神经节↑第二颈神经前支 图6 枕颈区椎管左侧壁的矢状断面(距中线约1.2cm)图(左侧观) A 寰椎侧块 I 头下斜肌示椎动脉↑示第二颈神经 图7 寰枢侧关节解剖横断图(上断面) A 寰椎下关节面 D 枢椎齿突 I 头下斜肌示第二颈神经节↑椎动脉 虚线为手术入路及截骨线
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五、齿突参与围成的椎管，上为枕骨大孔，下为枢椎椎孔。该段脊柱及后方结构即为所谓的枕颈区。枕颈区结构复杂，从冠状、矢状和水平断面上可以了解该区各结构及结构间的关系。
(一)水平断面：图3、4示与经口途径比较，枕颈后外侧入路表浅，磨切齿突时可避开对脊髓的直接冲击。图7示经椎动脉与第二颈神经节间靠近寰椎侧块分开硬膜囊而较易接近齿突，必要时可切除侧块后内侧部分(图10)。图9示椎动脉环绕寰枕关节外、后，可以设想切除寰枕关节后内侧部分连同枕骨大孔的开大，对显露齿突有帮助。
(二)矢状断面：图6示寰枕、寰枢关节后方除颈神经、椎动脉外无其它重要结构，因而可以切除寰枕关节后内侧部分、寰椎下关节突后内侧部分以及寰椎后弓，并开大枕骨大孔。
(三)冠状断面：图8a示常规切除寰椎后弓和枕骨大孔开大可避免损伤椎动脉。图8b示第一颈神经细小(左)，位于椎动脉之前；第二颈神经节(右)清晰易辨；枕髁上外邻乙状静脉窦。图9示脊髓呈薄片状的部位之前方为齿突；寰枕关节的后部已被切除，寰枢间较多的疏松结构为寰枢关节后方的间隙，寰枢椎关节后缘在寰枕关节后缘之前，因而经寰枢椎间接近齿突最为直接；进入椎管内的椎动脉在蛛网膜下腔内行向上前。
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讨论
一、枢椎齿突的显露
从枕外隆突与乳突连线的中点做项部的垂直切口(即枕颈后外侧切口)，切开皮肤、浅筋膜、封套筋膜(或斜方肌)，分开或切开头夹肌、头半棘肌(图3，4)。切断并掀开(或切除)头下斜肌，即可暴露寰枢膜、枢椎椎板上缘、第二颈神经及神经节、寰椎后弓及其上的椎动脉，必要时可切除头大直肌(图5)。切断第二颈神经前支，将第二颈神经节连同相连的硬膜囊轻轻向后推，在神经节前、椎动脉后，向内沿寰枢侧关节之后(即硬膜囊之前)探约2cm，即可探得枢椎齿突(图7，10)。为扩大枢椎齿突显露，便于其磨切，向上可磨去或截去椎动脉下的部分寰椎后弓(图5，6,10)；向前可磨去寰枢椎侧关节后内侧的骨性部分(图7，10)；对后方受压严重的患者，可采用宋跃明等[4]的方法行枕骨大孔扩大减压；对齿突突入颅内的患者，可采用黄思庆等[3]的方法在行枕骨大孔扩大时，截骨范围包括部分枕髁和部分寰椎侧块(即寰枕关节后内侧部分截除)。值得提出的是，做此截骨时术前应作好结扎手术侧椎动脉的准备。
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二、脊髓保护
颈脊髓最大处的横径1.3cm，枢椎齿突的横径约1 cm[7]，脊髓的横径几乎与枢椎齿突的横径相等。因而,经第二颈神经节与寰枢椎侧关节间入路向后轻推硬脊膜囊可显露枢椎齿突，特别是在后方充分减压后，硬膜囊即可轻松地向后牵开[3-5](图10)，使脊髓得到保护。在寰椎前脱位的病例，寰枢椎弓间距加大，寰椎下关节突前移，反而有利于枢椎齿突的显露，但要以枢椎上关节突关节面后缘作为参照标志。
三、椎动脉的保护
在寰椎和枢椎间，椎动脉位于寰枢椎侧关节正外侧。在寰枕关节外侧，椎动脉远离骨性结构而位于头下斜肌之上。在手术分离头下斜肌前段时，注意勿损伤头下斜肌深面和上面的椎动脉,以第二颈神经节为标志，将肌深面的软组织向上和向前推。在寰枕关节后，椎动脉走行于寰椎上的椎动脉沟内，然后穿硬脊膜进入硬脊膜囊内并被硬脊膜固定,有时该沟为一骨管。因而,后方减压切除的寰椎后弓不宜包括椎动脉下的部分,为扩大磨切枢椎齿突的入路，可磨去椎动脉下部分而不宜是全部寰椎后弓(图6,10)。如果切除了椎动脉下的寰椎后弓，手术中椎动脉将失去保护，手术入路还可能得不到明显扩大。当然，手术需切除寰枕关节后内侧部分时，不得已可结扎椎动脉，但要在术前作相应准备[3]。
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四、第二颈神经的处理
第二颈神经在头下斜肌深面分为前支和后支。前支较小，加入颈丛；后支粗大，名为枕大神经，向下钩绕头下斜肌进入浅层结构。前支参与支配舌骨下肌组，后支支配枕部皮肤和枕骨与枢椎间的肌肉[8]。因而,切断第二颈神经前支或整个神经，对功能并无大的影响。
五、脊柱稳定的问题
枢椎齿突切除后，加上手术切除了旋转肌——头下斜肌，寰枢不稳值得重视。寰椎前脱位者，术前已有脊柱不稳，术后脊柱不稳更加突出。颈后外侧入路枢椎齿突切除后，可一次完成枕颈融合术。寰枢椎侧关节兼具头部重力传导功能，我们设想，寰枢侧关节融合以稳定脊柱是否更合理，值得进一步研究。
总之，与经口等途径比较，该手术具有入路表浅，能在直视下显露枢椎齿突(图3)，能较好地保护脊髓，能同时解决脊柱不稳问题等优点。
, http://www.100md.com
参考文献
1.党耕町.颈椎显露途径.见：朱通伯，戴戎，主编.骨科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.184-186.
2.Leventhal MR. Spinal anatomy and surgical approaches. In: Crenshaw AH. Campbell s operative orthopaedics. 8th ed. St Louis: Mosby, 1992. 3493- 3516.
3.黄思庆，宋跃明，易章超，等.枕下后外侧入路治疗复杂寰枕部畸形.中华外科杂志，1999,37:435-438.
4.宋跃明，黄思庆，龚全，等.经枕颈后外侧入路行畸形齿突切除术.中华骨科杂志，1999,19:581-584.
, 百拇医药
5.宋跃明，黄思庆，龚全，等.经枕颈后外侧入路齿状突切除治疗寰枢椎陈旧性脱位.中国修复重建外科杂志，1999,13:346-349.
6.董炘.颈后路层次.见：饶书城,主编.脊柱外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.25.
7.郭世绂,主编.临床骨科解剖学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1988.6-7；67-70；225-226.
8.Basmajan JV, Slonecker CE. Grant's method of anatomy 11th ed. Baltimore: Williams ＆ Wilkins, 1989. 528-531.
收稿日期:1999-07-08, http://www.100md.com
单位：罗发明 裴福兴 宋跃明(610041 成都,华西医科大学附属第一医院骨科)；黄思庆(610041 成都,华西医科大学附属第一医院)；刘少文(华西医科大学人体解剖学教研室)
关键词：齿突尖；外科，手术；解剖
中华骨科杂志000203
【摘要】目的研究显露枢椎齿突的枕颈后外侧入路的应用解剖学并图示。方法解剖并观察了12具尸体的枕颈区；对9具尸体的头颈部进行了冠状、矢状或水平断面的断层解剖学研究。结果(1)皮肤、浅筋膜、封套筋膜(或斜方肌)、头夹肌和头半棘肌可被认为该入路的浅结构。(2)头下斜肌和第二颈神经节为该入路的标志性结构。(3)经寰枢椎侧关节和第二颈神经节及其相连的硬膜囊间显露枢椎齿突，必要时可切除部分寰枕关节；寰椎后弓下缘或枢椎椎板上缘至齿突的水平距离约2cm；(4)术中易于辨认和保护椎动脉。结论枕颈后外侧入路容易显露枢椎齿突，能在直视下保护脊髓，并可同时做枕颈融合或/和寰枢侧关节融合术以稳定脊柱。
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The clinical anatomy of the postero-lateral approach to dens axis
LUO Faming , HUANG Siqing, PEI Fuxing, et al.
(Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
【 Abstract】 Objective To investigate and figure the clinical anatomy for the postero-lateral approach to the dens axis. Methods The sub-occipital region of 12 cadaver was dissected, and the head and neck of 9 cadavers was sectioned in the coronal, sagittal or transverse planes and observed. Results 1) The skin, superficial fascia, investing fascia (or trapezius), splenius and semispinalis capitis could be encountered as superficial structure in this approach. 2)The inferior obligue muscle and ganglion of the 2nd cervical nerve were the landmark structure in this approach. 3)Dens axis could be exposed easily by dissecting or dividing between the capsule of atlantoaxial joint and the ganglion of the 2nd cervical nerve and its connecting structure namely the bag of dura mater spinalis, if necessary, part of atlanto-occipital joint could also be removed. The distance between dens axis and the inferior brim of posterior arch of atlas or the superior brim of lamina axis is about 2 cms. 4) The vertebral artery can be found easily and protected. Conclusion The postero-lateral approach to dens axis can make the removal operation of the dens simple and safe. The spinal cord can be protected under vision and the instability between the atlas and axis can be treated at the same setting.
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【Key words】 Odontoid process;Surgical procedures,operative;Dissection
多年来，枢椎齿突切除术多采用经口途径[1,2],因其暴露不充分、易损伤脊髓和易感染等原因而限制了这一途径的应用。鉴于此，我们采用枕颈后外侧入路枢椎齿突切除术获得成功[3-5]。颈后外侧入路为从乳突与枕外隆突间的中点做向下的切口，最后完成枢椎齿突的切除，适用于难复位的寰椎前脱位、颅底凹陷症时齿突过长等病例。有关枕颈区的解剖学资料较多[6-8]，但结合临床应用的资料则较少，为此，我们进行了枕颈后外侧入路显露枢椎齿突的应用解剖研究。
材料与方法
解剖并观察21具尸体，其中枕颈区分层解剖6具(共12侧)，枕寰、寰枢间软结构水平切断并解剖6具，制作头颈断面标本(片厚1～1.2cm)并观察9具(矢状面4具、冠状面3具、水平面2具)。图1和图2为各断面图的切锯示意图。另外，观测骨架20具，观察颅底凹陷症2例和寰椎前脱位2例(其中1例伴先天性枕寰融合)的X线片和MRI片，以充实尸体解剖的研究内容。
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结果
一、枕颈区的浅层结构
从图3～4可看出如下结构:
1.皮肤，浅筋膜。
2.斜方肌、封套筋膜及胸锁乳突肌，封套筋膜内有枕小神经和淋巴结。
3.头夹肌：肌纤维方向从后下行向外上。
4.头半棘肌：肌纤维方向为纵行。
枕颈后外侧切口时，切开以上各层，即可广泛显露枕骨、寰椎后弓、枢椎椎板和棘突以及三者间的结构(图5)，从这个意义上讲，以上各层可视为浅层结构。
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图1 枕颈区冠状和矢状断面切据示意图
图2 枕颈区水平断面切锯示意图
二、头下斜肌连于枢椎棘突和寰椎横突，为寰枢关节的旋转运动肌(图4～7)。头下斜肌中部上有即将进入椎管的椎动脉，下有第二颈神经后支即枕大神经(图5)；头下斜肌内侧从后向前有寰枢膜、第二颈神经节和寰枢椎间的椎动脉以及这些结构周围的静脉窦(图6)。可以认为头下斜肌为枕颈区寰枢椎间的标志性结构。
三、枢椎齿突似一“龟头”，矢径略大于横径；根部横径小于体部横径(图8d)。枢椎齿突的横径、矢径和高分别约为1cm，国内已有较详细的测量[7]。齿突尖与寰椎前弓上缘平齐或略高于寰椎前弓。齿突两侧为寰椎侧块，其上外为枕髁(图8d)。如齿突过长，枕髁即位于齿突两侧。枕髁与寰椎上关节面构成寰枕关节，枕髁的外、后为椎动脉绕行；枕髁上与乙状静脉窦毗邻(图8b,8c)。枢椎齿突后缘与枢椎椎板上缘和正常情况下的寰椎后弓的关系可以看作是圆点与圆弧的关系(图3,4)，其“半径”(即水平距离)约为2cm。
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四、寰枢椎间的椎动脉走行于寰枢椎侧关节正外侧，其外为头下斜肌，内为寰枢椎侧关节的关节囊，后有第二颈神经节(图5,7)。穿寰椎横突孔后的椎动脉绕寰枕关节外、后，最后进入椎管(图3，9)。该段椎动脉周围有静脉窦和较多的疏松结缔组织。走行于寰枕关节外侧的椎动脉总是远离骨性结构而位于头下斜肌之上(图9)。绕寰枕关节后的椎动脉行于椎动脉沟内。椎动脉沟的宽度约0.6cm，占半距寰椎后弓的1/3[7]，有2例椎动脉沟不是沟而是管。椎动脉沟段的寰椎后弓的高度约为其余部分的1/2。进入椎管的椎动脉立即穿硬脊膜并被其固定，然后在蛛网膜下腔内行向上前(图8c,9)。
图3平寰椎的水平断面图(下面观) D 枢椎齿突 M 上齿槽(牙齿已拔去) P 咽↑示椎动脉 图4 平枢椎椎弓上缘的水平断面图(上面观) I 头下斜肌 Sm 胸锁乳突肌 Sp 头夹肌 Se 头半棘肌
示斜方肌 虚线示手术入路 图5 左侧枕颈区深层结构解剖图(部分枕骨已切去 a 倾斜45°侧位观 b 侧位观 O 枕髁 S 乙状静脉窦 A 寰椎后弓 I 头下斜肌(前半已切去) R 头大直肌 V 椎动脉示第二颈神经节↑第二颈神经前支 图6 枕颈区椎管左侧壁的矢状断面(距中线约1.2cm)图(左侧观) A 寰椎侧块 I 头下斜肌示椎动脉↑示第二颈神经 图7 寰枢侧关节解剖横断图(上断面) A 寰椎下关节面 D 枢椎齿突 I 头下斜肌示第二颈神经节↑椎动脉 虚线为手术入路及截骨线, 百拇医药
五、齿突参与围成的椎管，上为枕骨大孔，下为枢椎椎孔。该段脊柱及后方结构即为所谓的枕颈区。枕颈区结构复杂，从冠状、矢状和水平断面上可以了解该区各结构及结构间的关系。
(一)水平断面：图3、4示与经口途径比较，枕颈后外侧入路表浅，磨切齿突时可避开对脊髓的直接冲击。图7示经椎动脉与第二颈神经节间靠近寰椎侧块分开硬膜囊而较易接近齿突，必要时可切除侧块后内侧部分(图10)。图9示椎动脉环绕寰枕关节外、后，可以设想切除寰枕关节后内侧部分连同枕骨大孔的开大，对显露齿突有帮助。
(二)矢状断面：图6示寰枕、寰枢关节后方除颈神经、椎动脉外无其它重要结构，因而可以切除寰枕关节后内侧部分、寰椎下关节突后内侧部分以及寰椎后弓，并开大枕骨大孔。
(三)冠状断面：图8a示常规切除寰椎后弓和枕骨大孔开大可避免损伤椎动脉。图8b示第一颈神经细小(左)，位于椎动脉之前；第二颈神经节(右)清晰易辨；枕髁上外邻乙状静脉窦。图9示脊髓呈薄片状的部位之前方为齿突；寰枕关节的后部已被切除，寰枢间较多的疏松结构为寰枢关节后方的间隙，寰枢椎关节后缘在寰枕关节后缘之前，因而经寰枢椎间接近齿突最为直接；进入椎管内的椎动脉在蛛网膜下腔内行向上前。
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讨论
一、枢椎齿突的显露
从枕外隆突与乳突连线的中点做项部的垂直切口(即枕颈后外侧切口)，切开皮肤、浅筋膜、封套筋膜(或斜方肌)，分开或切开头夹肌、头半棘肌(图3，4)。切断并掀开(或切除)头下斜肌，即可暴露寰枢膜、枢椎椎板上缘、第二颈神经及神经节、寰椎后弓及其上的椎动脉，必要时可切除头大直肌(图5)。切断第二颈神经前支，将第二颈神经节连同相连的硬膜囊轻轻向后推，在神经节前、椎动脉后，向内沿寰枢侧关节之后(即硬膜囊之前)探约2cm，即可探得枢椎齿突(图7，10)。为扩大枢椎齿突显露，便于其磨切，向上可磨去或截去椎动脉下的部分寰椎后弓(图5，6,10)；向前可磨去寰枢椎侧关节后内侧的骨性部分(图7，10)；对后方受压严重的患者，可采用宋跃明等[4]的方法行枕骨大孔扩大减压；对齿突突入颅内的患者，可采用黄思庆等[3]的方法在行枕骨大孔扩大时，截骨范围包括部分枕髁和部分寰椎侧块(即寰枕关节后内侧部分截除)。值得提出的是，做此截骨时术前应作好结扎手术侧椎动脉的准备。
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二、脊髓保护
颈脊髓最大处的横径1.3cm，枢椎齿突的横径约1 cm[7]，脊髓的横径几乎与枢椎齿突的横径相等。因而,经第二颈神经节与寰枢椎侧关节间入路向后轻推硬脊膜囊可显露枢椎齿突，特别是在后方充分减压后，硬膜囊即可轻松地向后牵开[3-5](图10)，使脊髓得到保护。在寰椎前脱位的病例，寰枢椎弓间距加大，寰椎下关节突前移，反而有利于枢椎齿突的显露，但要以枢椎上关节突关节面后缘作为参照标志。
三、椎动脉的保护
在寰椎和枢椎间，椎动脉位于寰枢椎侧关节正外侧。在寰枕关节外侧，椎动脉远离骨性结构而位于头下斜肌之上。在手术分离头下斜肌前段时，注意勿损伤头下斜肌深面和上面的椎动脉,以第二颈神经节为标志，将肌深面的软组织向上和向前推。在寰枕关节后，椎动脉走行于寰椎上的椎动脉沟内，然后穿硬脊膜进入硬脊膜囊内并被硬脊膜固定,有时该沟为一骨管。因而,后方减压切除的寰椎后弓不宜包括椎动脉下的部分,为扩大磨切枢椎齿突的入路，可磨去椎动脉下部分而不宜是全部寰椎后弓(图6,10)。如果切除了椎动脉下的寰椎后弓，手术中椎动脉将失去保护，手术入路还可能得不到明显扩大。当然，手术需切除寰枕关节后内侧部分时，不得已可结扎椎动脉，但要在术前作相应准备[3]。
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四、第二颈神经的处理
第二颈神经在头下斜肌深面分为前支和后支。前支较小，加入颈丛；后支粗大，名为枕大神经，向下钩绕头下斜肌进入浅层结构。前支参与支配舌骨下肌组，后支支配枕部皮肤和枕骨与枢椎间的肌肉[8]。因而,切断第二颈神经前支或整个神经，对功能并无大的影响。
五、脊柱稳定的问题
枢椎齿突切除后，加上手术切除了旋转肌——头下斜肌，寰枢不稳值得重视。寰椎前脱位者，术前已有脊柱不稳，术后脊柱不稳更加突出。颈后外侧入路枢椎齿突切除后，可一次完成枕颈融合术。寰枢椎侧关节兼具头部重力传导功能，我们设想，寰枢侧关节融合以稳定脊柱是否更合理，值得进一步研究。
总之，与经口等途径比较，该手术具有入路表浅，能在直视下显露枢椎齿突(图3)，能较好地保护脊髓，能同时解决脊柱不稳问题等优点。
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参考文献
1.党耕町.颈椎显露途径.见：朱通伯，戴戎，主编.骨科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.184-186.
2.Leventhal MR. Spinal anatomy and surgical approaches. In: Crenshaw AH. Campbell s operative orthopaedics. 8th ed. St Louis: Mosby, 1992. 3493- 3516.
3.黄思庆，宋跃明，易章超，等.枕下后外侧入路治疗复杂寰枕部畸形.中华外科杂志，1999,37:435-438.
4.宋跃明，黄思庆，龚全，等.经枕颈后外侧入路行畸形齿突切除术.中华骨科杂志，1999,19:581-584.
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5.宋跃明，黄思庆，龚全，等.经枕颈后外侧入路齿状突切除治疗寰枢椎陈旧性脱位.中国修复重建外科杂志，1999,13:346-349.
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收稿日期:1999-07-08, http://www.100md.com