吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤
作者：康庆林 田万成 曹显科 常风廷 范钦平
单位：264002 烟台,解放军第一O七医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000215
四肢皮肤逆行撕脱伤的处理十分棘手，由于原位缝合可能导致皮肤坏死，因而目前多是应用撕脱皮肤削薄后回植、另选供区游离植皮以及皮瓣移植等方式来修复创面。这样即使保全了肢体，其外形和功能也不尽人意。1990年5月～1998年12月，我们应用吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤28例，效果满意。
临床资料
本组28例，男20例，女8例;年龄10～42岁，平均21岁。损伤部位：手掌4例，手背8例，前臂7例，小腿3例，足跟足底6例。撕脱面积6cm×8cm～25cm×28cm。伤因：汽车轮碾伤6例，各种机器绞伤16例，摩托车后轮绞伤5例，自行车后轮绞伤1例。致伤类型：条状撕脱伤21例，脱套性损伤7例，均为逆行撕脱伤。合并深部肌腱(肌肉)、神经及血管损伤8例，合并骨折5例。
, 百拇医药
手术方法
臂丛阻滞或连续硬膜外麻醉下，用外用盐水刷洗并用体积分数为0.1%新洁尔灭浸泡患肢后，沿创面行“卷地毯”式清创，去除所有污染及毁损组织，在撕脱皮肤内面清创时，小心保护皮下脂肪层内浅静脉，断端修剪后用丝线予以标记。合并深部组织损伤者，予以先行处理。然后将撕脱皮肤复位，在伤口内找到已标记的静脉远近断端，用9-0丝线予以吻合。在前臂和小腿，除吻合头静脉、贵要静脉及大、小隐静脉等知名血管外，尚需吻合3～5条外径1mm左右的无名小静脉。在手掌和足底，虽无知名静脉，但一般均能找到外径在0.6mm以上的小静脉数条。吻合完毕后，疏松关闭伤口，放置橡皮条引流。术后常规行抗炎、解痉及抗凝治疗，并抬高患肢1周，石膏托保护患肢3周，合并骨折者相应延长外固定时间。
结果
23例撕脱皮肤完全成活，5例出现部分皮肤坏死，坏死面积2cm×5cm～3cm×4.5cm，其中2例再次行游离植皮术，另3例经逐日换药而愈，全组外观及功能恢复满意。
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讨论
一、四肢皮肤逆行撕脱伤的损伤特点
四肢皮肤的浅筋膜与深筋膜间结构疏松，当皮肤受到逆行撕脱的暴力时，两者之间发生分离，营养皮肤的直接皮动脉和肌皮动脉同时被撕断，而位于浅筋膜层内的浅静脉常连同皮肤一起被掀起，皮下静脉网一般保持较完整，且通过撕脱皮肤的皮蒂与远端相连续。由于静脉回流受阻，而蒂部仍有少量动脉供血，此时，若剪切皮肤断缘，仍可见活跃的出血，易误认为撕脱皮肤仍有血运。如将皮肤直接原位缝合，静脉网内血液瘀积，组织压升高，蒂部原有部分动脉血供进一步减少直至消失，皮下静脉网内广泛微血栓形成，最终导致撕脱皮肤坏死。在手部静脉血由深静脉流向浅静脉，这种现象更为典型。因此，四肢皮肤逆行撕脱后原位缝合坏死的重要原因是静脉回流受阻。
二、吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤的机理
吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤的机理与轴型静脉皮瓣移植成活的机理相似。皮肤是一低氧耗器官，赵书强等[1]发现，维持皮肤成活的最低氧分压为6.65kPa，动脉血流经皮肤组织细胞转为静脉血后，只有25%左右的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达10.03kPa，因而单纯静脉血足够维持皮肤存活。逆行撕脱伤皮肤浅筋膜内的静脉与近断端相吻合后，皮肤内静脉血得以回流，当流经皮下静脉网时，因无动脉循环，组织间隙的负压维持了毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网进行组织灌注，维持了皮肤的早期成活。晚期皮肤与创面间建立了侧支循环，撕脱皮肤即恢复了生理性血供。而蒂部尚存有少量的动脉血供，因此,进一步改善了静脉血的低氧、低营养状况。
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三、注意事项
(1)本术式的适应证为:撕脱皮肤较完整，无广泛性或大片碾挫、挤压损伤，清创后剪切断缘渗血活跃，且浅静脉与撕脱皮肤未分离者。反之，皮肤毁损不成形且经严重碾挫伤者，仍应选用其他方法治疗；(2)清创时要细心保护撕脱皮肤内的静脉网，仅去除一薄层皮下脂肪即可，勿使静脉干暴露于脂肪层外；(3)静脉吻合并非越粗大越好，有资料表明[2]，一些通过某一皮区的浅静脉干，并未接纳该皮区的细小属支，只是“经过”而未“扎根”。因此在前臂和小腿除吻合粗大知名静脉干外，尚需吻合外径在1mm以上的无名小静脉数条，以保证疗效；(4)术后抬高患肢并局部灯烤保温，对合并碾挫伤者加用尿激酶，预防静脉血栓形成；(5)碾挫暴力导致的逆行撕脱伤采用本法治疗，即使出现斑片状坏死，也可通过局部换药或延迟一期修复的方式治愈，其总体结局要比撕脱皮肤削薄回植好。
参 考 文 献
1.赵书强，程绪西.静脉血营养游离皮瓣的实验研究.中华显微外科杂志，1986,9:71-73.
2.原林,钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究.中华显微外科杂志，1991,14:155-157.
收稿日期：1999-06-04, 百拇医药
单位：264002 烟台,解放军第一O七医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000215
四肢皮肤逆行撕脱伤的处理十分棘手，由于原位缝合可能导致皮肤坏死，因而目前多是应用撕脱皮肤削薄后回植、另选供区游离植皮以及皮瓣移植等方式来修复创面。这样即使保全了肢体，其外形和功能也不尽人意。1990年5月～1998年12月，我们应用吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤28例，效果满意。
临床资料
本组28例，男20例，女8例;年龄10～42岁，平均21岁。损伤部位：手掌4例，手背8例，前臂7例，小腿3例，足跟足底6例。撕脱面积6cm×8cm～25cm×28cm。伤因：汽车轮碾伤6例，各种机器绞伤16例，摩托车后轮绞伤5例，自行车后轮绞伤1例。致伤类型：条状撕脱伤21例，脱套性损伤7例，均为逆行撕脱伤。合并深部肌腱(肌肉)、神经及血管损伤8例，合并骨折5例。
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手术方法
臂丛阻滞或连续硬膜外麻醉下，用外用盐水刷洗并用体积分数为0.1%新洁尔灭浸泡患肢后，沿创面行“卷地毯”式清创，去除所有污染及毁损组织，在撕脱皮肤内面清创时，小心保护皮下脂肪层内浅静脉，断端修剪后用丝线予以标记。合并深部组织损伤者，予以先行处理。然后将撕脱皮肤复位，在伤口内找到已标记的静脉远近断端，用9-0丝线予以吻合。在前臂和小腿，除吻合头静脉、贵要静脉及大、小隐静脉等知名血管外，尚需吻合3～5条外径1mm左右的无名小静脉。在手掌和足底，虽无知名静脉，但一般均能找到外径在0.6mm以上的小静脉数条。吻合完毕后，疏松关闭伤口，放置橡皮条引流。术后常规行抗炎、解痉及抗凝治疗，并抬高患肢1周，石膏托保护患肢3周，合并骨折者相应延长外固定时间。
结果
23例撕脱皮肤完全成活，5例出现部分皮肤坏死，坏死面积2cm×5cm～3cm×4.5cm，其中2例再次行游离植皮术，另3例经逐日换药而愈，全组外观及功能恢复满意。
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讨论
一、四肢皮肤逆行撕脱伤的损伤特点
四肢皮肤的浅筋膜与深筋膜间结构疏松，当皮肤受到逆行撕脱的暴力时，两者之间发生分离，营养皮肤的直接皮动脉和肌皮动脉同时被撕断，而位于浅筋膜层内的浅静脉常连同皮肤一起被掀起，皮下静脉网一般保持较完整，且通过撕脱皮肤的皮蒂与远端相连续。由于静脉回流受阻，而蒂部仍有少量动脉供血，此时，若剪切皮肤断缘，仍可见活跃的出血，易误认为撕脱皮肤仍有血运。如将皮肤直接原位缝合，静脉网内血液瘀积，组织压升高，蒂部原有部分动脉血供进一步减少直至消失，皮下静脉网内广泛微血栓形成，最终导致撕脱皮肤坏死。在手部静脉血由深静脉流向浅静脉，这种现象更为典型。因此，四肢皮肤逆行撕脱后原位缝合坏死的重要原因是静脉回流受阻。
二、吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤的机理
吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤的机理与轴型静脉皮瓣移植成活的机理相似。皮肤是一低氧耗器官，赵书强等[1]发现，维持皮肤成活的最低氧分压为6.65kPa，动脉血流经皮肤组织细胞转为静脉血后，只有25%左右的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达10.03kPa，因而单纯静脉血足够维持皮肤存活。逆行撕脱伤皮肤浅筋膜内的静脉与近断端相吻合后，皮肤内静脉血得以回流，当流经皮下静脉网时，因无动脉循环，组织间隙的负压维持了毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网进行组织灌注，维持了皮肤的早期成活。晚期皮肤与创面间建立了侧支循环，撕脱皮肤即恢复了生理性血供。而蒂部尚存有少量的动脉血供，因此,进一步改善了静脉血的低氧、低营养状况。
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三、注意事项
(1)本术式的适应证为:撕脱皮肤较完整，无广泛性或大片碾挫、挤压损伤，清创后剪切断缘渗血活跃，且浅静脉与撕脱皮肤未分离者。反之，皮肤毁损不成形且经严重碾挫伤者，仍应选用其他方法治疗；(2)清创时要细心保护撕脱皮肤内的静脉网，仅去除一薄层皮下脂肪即可，勿使静脉干暴露于脂肪层外；(3)静脉吻合并非越粗大越好，有资料表明[2]，一些通过某一皮区的浅静脉干，并未接纳该皮区的细小属支，只是“经过”而未“扎根”。因此在前臂和小腿除吻合粗大知名静脉干外，尚需吻合外径在1mm以上的无名小静脉数条，以保证疗效；(4)术后抬高患肢并局部灯烤保温，对合并碾挫伤者加用尿激酶，预防静脉血栓形成；(5)碾挫暴力导致的逆行撕脱伤采用本法治疗，即使出现斑片状坏死，也可通过局部换药或延迟一期修复的方式治愈，其总体结局要比撕脱皮肤削薄回植好。
参 考 文 献
1.赵书强，程绪西.静脉血营养游离皮瓣的实验研究.中华显微外科杂志，1986,9:71-73.
2.原林,钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究.中华显微外科杂志，1991,14:155-157.
收稿日期：1999-06-04, 百拇医药