粉碎性Pilon骨折的关节处理
作者：鞠道平 韩建平
单位：鞠道平(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤作者单位：鞠道平(德清县人民医院骨科，浙江 德清 313200)韩建平(德清县人民医院骨科，浙江 德清 313200)
关键词：胫骨骨折；骨折；粉碎性；骨折固定术；内；克氏针
临床骨科杂志000226
【摘要】 目的 探讨粉碎性Pilon骨折的关节处理方法。方法 采用多根克氏针为主对17例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折行内固定。结果 随访16例，时间9个月～7年，优4例，良6例，中4例，差2例。结论 重建胫距关节是治疗关键，克氏针的逐级拼合可以达到满意疗效。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
, 百拇医药 【文章编号】 1008-0287(2000)02-0133-02
Joint management of comminuted Pilon fracture
Ju Daoping Han Jianping
(Dept of Orthopaedics,Deqing Peoples Hospital,Deqing Zhejiang 313200)
【Abstract】 Objective To investigate joint management of comminuted Pilon fracture. Methods Multiple Kirschiners pins were fixed internally as main medium in 17 cases of type Ⅱ～Ⅲ Pilon fracture. Results 16 cases were followed up from 9 months to 7 years.Excellent,good,moderate and poor results were obtained in 4,6,4 and 2 patients. Conclusion Reconstruction of the tibia and talus joints is the key,and gradual piece-by-piece putting together of the Kirschners pins can provide satisfactory curative effects.
, 百拇医药
【Key words】 tibial fracture; fracture, comminuted; fracture fixation,internal; Kirschnerspins
Ⅱ～Ⅲ型Pilon 骨折〔1〕由于胫骨远端出现不同程度的粉碎性骨折，关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏，导致治疗极其困难和预后不良。我院1988～1998年采用多根克氏针固定为主，治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折患者共17例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组17例，男14例，女3例，年龄19～65岁。致伤原因：高空坠落伤11例，交通伤5例，其它1例。分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型5例；开放性骨折11例，闭合性骨折6例。合并伤：距骨骨折2例，脊柱骨折2例，颅脑损伤3例，髋臼骨折及髋关节脱位各1例，上肢骨折2例。骨折程度：胫骨远端骨片6块以上2例，4～6块7例，3块8例。手术时间：48h以内手术14例，7～12天手术3例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下平卧位，清创后，首先解剖复位固定腓骨。然后，作胫骨前内侧切口，充分暴露胫距关节面，嵌入的关节面撬起后用克氏针软骨内水平固定，骨缺损则用带皮质骨的髂骨填充。大块骨直接以2 mm克氏针固定于主干，小的粉碎性骨折块先用1 mm克氏针串接，骨折块如在切口后方，则以克氏针经皮内固定，对具有螺旋性质的骨块可单纯用克氏针固定，外加石膏托固定(如图1、2)。仍不稳定的骨折可选择平衡钢板或外固定支架固定。
本组均采用以克氏针固定为主处理胫骨远端骨折，最多7枚，最少2枚，总计73枚，平均4.3枚。合并使用螺钉5例，平衡钢板5例，外固定支架3例。术后20%甘露醇250 ml常规静脉滴注3～5天，6～8周开始逐渐负重。
2 结果
随访16例，时间9个月～7年，平均3.3年。按马元璋等〔2〕疗效评定标准，优4例，良6例，中4例，差2例。手术创口浅表感染1例，皮肤局限性坏死经植皮后愈合2例，早期骨筋膜室切开减压1例，创伤性关节炎1例，无骨不愈合。术后愈后情况见图1、2。
, 百拇医药
图1 术后3天，胫距关节面平整
图2 骨性愈合，关节正常，克氏针已拔除 3 讨论
3.1 治疗选择 Pilon骨折系胫骨下端受到高能量轴向暴力和旋转暴力所引起的复合性损伤，分为爆裂型和嵌压型。常合并有距骨、跟骨、胫骨平台骨折，腓骨骨折的伴发率高达80%〔3〕。不可避免的软组织损伤和开放污染伤口加大了治疗的难度，目前国内对于Ⅱ、Ⅲ型骨折治疗意见并不一致〔4～6〕。我们体会，预后很大程度上取决于胫距关节的再塑造。波及关节面的移位骨折，很难靠韧带的张力来达到解剖复位；早期而牢固的胫距关节面的手术复位是减少创伤性关节炎的关键。本组14例在48 h内手术(包括11例开放性骨折)。早期手术复位较易，并可缩短住院时间，减少治疗费用。术前应反复阅片，必要时行CT检查，充分估计胫距关节面的复位可能性，选择合适的切口。
, 百拇医药
3.2 固定 文献〔4〕一般将克氏针作为Pilon骨折钢板内固定前的临时复位手段，并不作为最终措施。事实上，胫骨远端的螺旋骨折及矢状面骨折，多根克氏针固定同样适用。根据力学原理，3枚以上的交叉克氏针除强度外，稳定性并不逊于螺钉，还具有损伤小、拔除容易、全方位经皮固定等优点，如配合外固定支架效果更好。1 mm的克氏针交叉内置不影响后续骨块的拼合，使手术中不致放弃“桥梁”骨块，这一点在关节软骨复位中尤其重要。3.3 需注意的几个问题 Pilon骨折属关节内骨折，清创必须彻底。我院使用1∶50～1∶100复方聚维酮碘溶液(PVP)代替普通生理盐水常规冲洗。创口污染游离骨片1∶10 PVP浸泡5 min，“贯通式”冲洗创袋。污染严重的病例，扩大清创范围，可减少感染。极严重的Pilon骨折手术应谨慎，笔者曾遇到1例胫骨远端有数十块骨片，仅清创加石膏固定。9年后随访，胫距关节自行融合，且能从事简单劳作。起“桥梁”作用的骨块及腓骨骨折应尽量解剖复位，保持肢体长度和踝穴平衡，以减少踝关节骨性关节炎的发生。
作者简介：鞠道平(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤
, 百拇医药
参考文献
1，Helfet DL，Koval K，Pappas J et al，Intraarticular “Pilon”fracture of the tibia[J]. Clin Orthop，1994;(298):221～228
2，马元璋，曲克服，陈正中. 踝关节骨折经皮撬拨复位和内固定[J]. 中华外科杂志，1982;20(2):99～100
3，荣国威，瞿桂华，刘 沂 等译. 骨科内固定[M]. 第1版，北京：人民卫生出版社，1995:407～410
4，黄 洪. 踝关节爆裂性骨折(Pilon骨折)[J]. 骨与关节损伤杂志，1995;10(6):376～378
5，袁仕炜，李照明. 组合式外固定架治疗严重Plion骨折[J]. 骨与关节损伤杂志，1999；14(1):62～63
6，王纪湘，张 坚，鲍亚星. 胫骨下端粉碎性骨折32例的诊断与治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，1994;9(4):267～268
1999-07-05收稿
2000-01-24修回, http://www.100md.com
单位：鞠道平(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤作者单位：鞠道平(德清县人民医院骨科，浙江 德清 313200)韩建平(德清县人民医院骨科，浙江 德清 313200)
关键词：胫骨骨折；骨折；粉碎性；骨折固定术；内；克氏针
临床骨科杂志000226
【摘要】 目的 探讨粉碎性Pilon骨折的关节处理方法。方法 采用多根克氏针为主对17例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折行内固定。结果 随访16例，时间9个月～7年，优4例，良6例，中4例，差2例。结论 重建胫距关节是治疗关键，克氏针的逐级拼合可以达到满意疗效。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
, 百拇医药 【文章编号】 1008-0287(2000)02-0133-02
Joint management of comminuted Pilon fracture
Ju Daoping Han Jianping
(Dept of Orthopaedics,Deqing Peoples Hospital,Deqing Zhejiang 313200)
【Abstract】 Objective To investigate joint management of comminuted Pilon fracture. Methods Multiple Kirschiners pins were fixed internally as main medium in 17 cases of type Ⅱ～Ⅲ Pilon fracture. Results 16 cases were followed up from 9 months to 7 years.Excellent,good,moderate and poor results were obtained in 4,6,4 and 2 patients. Conclusion Reconstruction of the tibia and talus joints is the key,and gradual piece-by-piece putting together of the Kirschners pins can provide satisfactory curative effects.
, 百拇医药
【Key words】 tibial fracture; fracture, comminuted; fracture fixation,internal; Kirschnerspins
Ⅱ～Ⅲ型Pilon 骨折〔1〕由于胫骨远端出现不同程度的粉碎性骨折，关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏，导致治疗极其困难和预后不良。我院1988～1998年采用多根克氏针固定为主，治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折患者共17例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组17例，男14例，女3例，年龄19～65岁。致伤原因：高空坠落伤11例，交通伤5例，其它1例。分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型5例；开放性骨折11例，闭合性骨折6例。合并伤：距骨骨折2例，脊柱骨折2例，颅脑损伤3例，髋臼骨折及髋关节脱位各1例，上肢骨折2例。骨折程度：胫骨远端骨片6块以上2例，4～6块7例，3块8例。手术时间：48h以内手术14例，7～12天手术3例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下平卧位，清创后，首先解剖复位固定腓骨。然后，作胫骨前内侧切口，充分暴露胫距关节面，嵌入的关节面撬起后用克氏针软骨内水平固定，骨缺损则用带皮质骨的髂骨填充。大块骨直接以2 mm克氏针固定于主干，小的粉碎性骨折块先用1 mm克氏针串接，骨折块如在切口后方，则以克氏针经皮内固定，对具有螺旋性质的骨块可单纯用克氏针固定，外加石膏托固定(如图1、2)。仍不稳定的骨折可选择平衡钢板或外固定支架固定。
本组均采用以克氏针固定为主处理胫骨远端骨折，最多7枚，最少2枚，总计73枚，平均4.3枚。合并使用螺钉5例，平衡钢板5例，外固定支架3例。术后20%甘露醇250 ml常规静脉滴注3～5天，6～8周开始逐渐负重。
2 结果
随访16例，时间9个月～7年，平均3.3年。按马元璋等〔2〕疗效评定标准，优4例，良6例，中4例，差2例。手术创口浅表感染1例，皮肤局限性坏死经植皮后愈合2例，早期骨筋膜室切开减压1例，创伤性关节炎1例，无骨不愈合。术后愈后情况见图1、2。
, 百拇医药
图1 术后3天，胫距关节面平整
图2 骨性愈合，关节正常，克氏针已拔除 3 讨论
3.1 治疗选择 Pilon骨折系胫骨下端受到高能量轴向暴力和旋转暴力所引起的复合性损伤，分为爆裂型和嵌压型。常合并有距骨、跟骨、胫骨平台骨折，腓骨骨折的伴发率高达80%〔3〕。不可避免的软组织损伤和开放污染伤口加大了治疗的难度，目前国内对于Ⅱ、Ⅲ型骨折治疗意见并不一致〔4～6〕。我们体会，预后很大程度上取决于胫距关节的再塑造。波及关节面的移位骨折，很难靠韧带的张力来达到解剖复位；早期而牢固的胫距关节面的手术复位是减少创伤性关节炎的关键。本组14例在48 h内手术(包括11例开放性骨折)。早期手术复位较易，并可缩短住院时间，减少治疗费用。术前应反复阅片，必要时行CT检查，充分估计胫距关节面的复位可能性，选择合适的切口。
, 百拇医药
3.2 固定 文献〔4〕一般将克氏针作为Pilon骨折钢板内固定前的临时复位手段，并不作为最终措施。事实上，胫骨远端的螺旋骨折及矢状面骨折，多根克氏针固定同样适用。根据力学原理，3枚以上的交叉克氏针除强度外，稳定性并不逊于螺钉，还具有损伤小、拔除容易、全方位经皮固定等优点，如配合外固定支架效果更好。1 mm的克氏针交叉内置不影响后续骨块的拼合，使手术中不致放弃“桥梁”骨块，这一点在关节软骨复位中尤其重要。3.3 需注意的几个问题 Pilon骨折属关节内骨折，清创必须彻底。我院使用1∶50～1∶100复方聚维酮碘溶液(PVP)代替普通生理盐水常规冲洗。创口污染游离骨片1∶10 PVP浸泡5 min，“贯通式”冲洗创袋。污染严重的病例，扩大清创范围，可减少感染。极严重的Pilon骨折手术应谨慎，笔者曾遇到1例胫骨远端有数十块骨片，仅清创加石膏固定。9年后随访，胫距关节自行融合，且能从事简单劳作。起“桥梁”作用的骨块及腓骨骨折应尽量解剖复位，保持肢体长度和踝穴平衡，以减少踝关节骨性关节炎的发生。
作者简介：鞠道平(1963-)，男，主治医师。研究方向：创伤
, 百拇医药
参考文献
1，Helfet DL，Koval K，Pappas J et al，Intraarticular “Pilon”fracture of the tibia[J]. Clin Orthop，1994;(298):221～228
2，马元璋，曲克服，陈正中. 踝关节骨折经皮撬拨复位和内固定[J]. 中华外科杂志，1982;20(2):99～100
3，荣国威，瞿桂华，刘 沂 等译. 骨科内固定[M]. 第1版，北京：人民卫生出版社，1995:407～410
4，黄 洪. 踝关节爆裂性骨折(Pilon骨折)[J]. 骨与关节损伤杂志，1995;10(6):376～378
5，袁仕炜，李照明. 组合式外固定架治疗严重Plion骨折[J]. 骨与关节损伤杂志，1999；14(1):62～63
6，王纪湘，张 坚，鲍亚星. 胫骨下端粉碎性骨折32例的诊断与治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，1994;9(4):267～268
1999-07-05收稿
2000-01-24修回, http://www.100md.com